Format Pengkajian Maternitas-1-2

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
GANGGUAN REPRODUKSI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI NGANJUK
NAMA MAHASIWA :
NIM :
I. PENGKAJIAN
A. Data Umum
Tanggal Pengkajian :
1. Initial Klien :
2. Nomor Rekam Medik :
3. Alamat :
4. Umur :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Agama :
8. Suku Bangsa :
9. Diagnosa Medis :
10. Nama Penanggung Jawab :
11. Alamat Penanggung jawab :
12. Umur :
13. Pendidikan :
14. Pekerjaan :
15. Agama :
16. Suku Bangsa :
\
B. Keluhan Utama

...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
................................
C. Status Kesehatan atau Penyakit Saat Ini

1. Gejala Awal

2. Timbulnya Gejala
a. Faktor yang memperbaiki gejala
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
....................................................................
b. Faktor yang memperburuk gejala

....
3. Deskripsi Gejala
a. Lokasi :
b. Kualitas :
c. Kuantitas :.
4. Efek pada gaya hidup

D. Riwayat Ginekologik
1. Karakteristik Menstruasi

2. Menarche

3. Perdarahan Tengah siklus

4. Kontrasepsi

5. Penyakit menular seksual

E. Riwayat Medis Masa Lalu

1. Penyakit dan pengobatan

2. Alergi

3. Penyakit masa kanak-kanak dan imunisasi

4. Penyakit dan pembedahan sebelumnya

5. Riwayat di Rumah Sakit sebelumnya

6. Kecelakaan atau cidera

7. Perilaku beresiko
a. Konsumsi kafein

b. Merokok

c. Alkohol

d. Obat-obatan

e. Praktis seks tidak aman

8. Riwayat kekerasan / penganiayaan

a. Cidera akibat kecelakaan

b. Pengalaman perkosaan

c. Kesimpulan

F. Riwayat kesehatan Keluarga

1. Penyakit keturunan

2. Penyakit saat ini dalam keluarga

3. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga

4. Genogram
G. Riwayat Psikososial
1. Koping Individu
a. Kesadaran diri dan harga diri

b. Penatalaksanaan stress

c. Penyalahgunaan zat

2. Pola Kesehatan
a. Nutrisi

b. Personal hygiene

c. Aktivitas dan latihan

d. Rekreasi

3. Spiritual
a. Agama

b. Pola beribadah

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum

2. Kesadaran

3. Tanda-tanda vital

4. Head to toe(dari kepala s/d kaki)

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium tanggal..
2. Diagnostik tanggal..
3. Terapi

4. Diet

II. ANALISA DATA
TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
IV. PRIORITAS MASALAH

V. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN &
TGL/JAM INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
VI. IMPLEMENTASI
TGL/JAM NO Dp IMPLEMENTASI REPON TTD
VII. EVALUASI
TGL/JAM NO Dp EVALUASI TTD
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SATRIA BHAKTI NGANJUK
NAMA MAHASIWA :
NIM :
Tanggal masuk : Jam masuk : ..

Ruang/kelas : Kamar No. : ..
Pengkajian tanggal : .. Jam : ..
1, IDENTITAS
Nama pasien : . Nama suami :
Umur : . Umur :
Suku/Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : . Agama : .
Pendidikan : . Pendidikan : .
Pekerjaan : . Pekerjaan : .
Alamat : . Alamat : .
Status perkawinan : ...
2. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :
a. Mengapa ibu datang ke klinik .
3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU:

Penyakit yang pernah dialami ibu : ...
Pengobatan yang didapat : ...
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan
Riwayat keturunan gemeli
Genogram :
1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur . Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : .. Lamanya :
HPHT : .. Keluhan :
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

NO. TAHUN Umur kehamilan penyulit Jenis penolong Penyulit laserasi infeksi perdarahan Jenis bb pj
J. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ..P.A PA.H Mg
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT2 sudah belum
ANC berapa kali
Keluhan selama hamil :

mual
muntah
pusing
Lainnya ;
Pengobatan selama hamil ya tidak

Pergerakan janin : ya tidak Sejak usia, ..
K. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ..
teratur tidak
interval
lama
Kekuatan
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban.
Jumlah : ..
3. Periksa Dalam : Jam ..
Oleh .
Hasil
Effecement %
Ketuban : + / -
Presentasi anak
Bidang Hodge .
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl . Jam .
- Lama kala I : Jam ..Menit
- Pengobatan yang didapat : ..
b. Kala II :
- Mulai : Tgl .. Jam.
- Lama kala II : ..Jam . Menit
- Pengobatan yang didapat : .
- Penyulit : .
- Cara mengatasi :
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : Jam ..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .
Apgar Score 5 : .
c. Kala III
- Mulai : Tgl Jam.
- TFU .kontraksi uterus : baik jelek
- Lama Kala III : ..Jam .. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : spontan tindakan
ebutkan ..
- Kotiledon : lengkap tidak
- Selaput : lengkap tidak
- Perdarahan selama persalinan : CC.
- Pengobatan yang didapat : .
d. Kala IV :
- Keadaan Umum :
- Tanda vital :
TD : ..mmHg P : X/menit
N : .X/menit S :.°C
- TFU :
- Kontrakssi uterus : baik jelek
- Perdarahan : Ya tidak Jumlah : CC
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Jumlah Hecting : ..
5. Keadaan Bayi :
a. BB : gram
b. PB : CM
c. Pusat: Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :
e. Anus : berlubang tertutup
e. Suhu : °C
f. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : .Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : .Cm.
g. Kelainan kepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
 An encephalus
Lain lain :
Pengobatan yang didapat :.
E. Post Partum sekarang

1. Riwayat persalinan sekarang ..
2. Tipe persalinan : Spontan / Bantuan
3. Perubahan Fisiologis :
a. Involusio
TFU : .
Kontraksi uterus :..
b. Lactasi
Colostrum : Keluar ( ) Tidak ( )
Breast care : Ya ( ) Tidak ( )
c. Lochea
Warna :
Banyaknya :
Bau :
4. Kesangggupan dan pengetahuan dalam melakukan senam nifas
.
Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
 Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
 Senam nifas :
 KB :( ) Ya ( ) Tidak
 Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
Masalah
5. Riwayat Keluarga Berencana

 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :
( ) IUD ( ) Pil ( ) suntik ( ) Implant
( ) lain lain. Sebutkan ..
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ..
 Masalah yang terjadi :
5. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ..x/hari
b. Nafsu makan :( ) baik ( ) tidak nafsu , alasan
c. Jenis makanan rumah : ..
d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : ( ) ada ( ) tidak ada
Bila ada sebutkan sebutkan :
2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekwensi : ..kali
a. Warna : ..
b. Keluhan yang berhubungan dengan BAK :
1)
2)
BAB
a. Frekwensi : ..kali
b. Warna : ..
c. Bau : ..
c. Konsistensi : ..
d. Keluhan : ..
3. Pola personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi : x/hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak
b. Oral hygiene
 Frekwensi :.x/hari
 Waktu :( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
4. Pola istirahat dan tidur

Lama tidur : . Jam /hari
Kebiasaan sebelum tidur : Keluhan :
.
5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan :
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya :
Frekwensi :
 Kegiatan waktu luang :
 Keluhan dalam aktifitas :
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ( ) Ya , sebutkan . ( ) Tidak
 Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan . ( ) Tidak
 Ketergantungan obat : ( ) Ya , sebutkan .. ( )Tidak
6. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Kesadaran :
 Tekanan darah :
 Nadi :...x/menit
 Respirasi : ..x/menit
 Suhu : ..x/menit
 Berat badan : kg
 Tinggi badan : cm
1. Kepala dan rambut
Bentuk kepala :
Hematum / odem :
Perdarahan : ...
Warna Rambut : :.
Penyebaran :
Bau :
Kebersihan :
Lain-lain : ...
2. Wajah
Cloasma Gravidarum :
Ikterus :
Sianosis :
Lain-lain :
3. Mata
Posisi mata : ..
Kelopak mata : ..
Gerakan mata : ..
Pergerakan bola mata : ..
Konjungtiva : ...
Kornea : ...
Sklera : ..
Fungsi Penglihatan :
Lain-lain :
4. Hidung
Bentuk :
Pernapasan cuping hidung :
Sekret :
Fungsi penciuman :
Lain-lain :
5. Keadaan mulut
Gigi :
Memakai gigi palsu :
Fungsi Pengecapan :.
Lainnya : .
6. Telinga
Bentuk :
Serumen :
Bau :
Fungsi pendengaran :
Lain-lain :
7. Leher
Bentuk :
Pembesaran Vena Jogularis :
Pembesaran kelenjar tiroid :
Pembesaran kelenjar limfe :
Bekas luka operasi :
Lain-lain :
8. Dada dan Payudara

a. Dada
Bentuk :
Jalan nafas : ...
Pernafasan : ...
Suara nafas : .
Menggunakan otot otot bantu pernafasan :
Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ..x/menit
Irama :( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung :( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Karakter :( ) Seperti ditusuk- tusuk
( ) Seperti terbakar
( ) Seperti tertimpa benda berat.
Lain lain :
b. Payudara
Bentuk :
 Mammae : membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ..
 Papila mammae : Menonjol ( ) Datar ( ) Kedalam ( )
 Colostrum : Keluar ( ) Ya ( ) Belum
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a) Inspeksi d) Inspeksi
 Membesar : ya/tidak  Mengecil : ya/tidak
 Arah : ..  Arah : ..
 Linea : Alba/Negra  Linea : Alba/Negra
 Striae : Albicans/Lividae  Striae : Albicans/Lividae
 Luka bekas operasi :  Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
b) Palpasi PERINEUM
 Leopold I :  Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
TFU:.  Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi Jenis episiotomi :
 Leopod II . ( ) Medialis
 Leopold III : . ( ) Lateralis
 Leopold IV : Tangan ( ) Mediolateralis
konvergen/sejajar/divergen  Ruptur : Ya / Tidak
 TBJ :.  Tanda tanda infeksi :
 Kontraksi : Oedem / Hematom : ..
c) Auskultasi : I. PALPASI
DJJ :. .  TFU:.
Data Tambahan :  Kontraksi :

..  Kondisi vesika urinaria
.. Distensi : Ya / Tidak
9. Ekstremitas dan Kulit

 Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Sedang ( ) Buruk
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : ( ) Ya ( ) Tidak
 Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak
 Reflek Patela : Positif ( ) Negatif ( )
 Lainnya : ...
L. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
2. USG :..
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat
.
Pemeriksa
(
.....)
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :

No Rekam Medis : ..
Hari Rawat ke : ..
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien :

No Rekam Medis : ..
Hari Rawat ke : ..
NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

DIAGNOSA ( SOAP )
PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
N. I. M :
Prosedur Keperawatan :
Hari / Tanggal / Semester :
No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM

ANGKA
1 2 3 4
1. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan.
2. Kualitas alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn
sesusi dengan kebutuhan).
3. Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.
4. Langkah tindakan sesuai dengan urutan

yang benar.
5. Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.
6. Langkah tindakan dilakukan secara efisien.
7. Langkah tindakan dilakukan secara efektif.
8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

yang baru dilakukan.
9
. Pendokumentasian tindakan keperawatan
dengan benar.
10. Komunikasi.
NILAI : .,

Pembimbing
()

Format Pengkajian Maternitas-1-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Pengkajian Maternitas-1-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

C. Status Kesehatan atau Penyakit Saat Ini

3. Perdarahan Tengah siklus

E. Riwayat Medis Masa Lalu

3. Penyakit masa kanak-kanak dan imunisasi

4. Penyakit dan pembedahan sebelumnya

5. Riwayat di Rumah Sakit sebelumnya

e. Praktis seks tidak aman

8. Riwayat kekerasan / penganiayaan

F. Riwayat kesehatan Keluarga

2. Penyakit saat ini dalam keluarga

3. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga

c. Aktivitas dan latihan

IV. PRIORITAS MASALAH

Tanggal masuk : Jam masuk : ..

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU:

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Keluhan selama hamil :

Pengobatan selama hamil  ya  tidak

E. Post Partum sekarang

Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain lain

5. Riwayat Keluarga Berencana

5. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

4. Pola istirahat dan tidur

5. Pola aktifitas dan latihan

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

8. Dada dan Payudara

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

Data Tambahan :  Kontraksi :

9. Ekstremitas dan Kulit

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF

Nama Klien :

Nama Klien :

NO TGL. JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI

Hari / Tanggal / Semester :

No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM

3. Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.

4. Langkah tindakan sesuai dengan urutan

5. Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.

6. Langkah tindakan dilakukan secara efisien.

7. Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

8. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

NILAI : .,

Anda mungkin juga menyukai

Pengobatan selama hamil ya tidak