ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Z DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COMBUSTIO (LUKA BAKAR)
DI RUANG IGD

Stase Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
Nama : Diajeng Fifit
NPM : 1601011

PROGRAM PENDIDIKAN S1 KEPERAWATAN

STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU LAMPUNG
2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. FORMAT PENGKAJIAN
Pengkajian :
Hari/Tanggal : 07 Oktober 2019

II. IDENTITAS KLIEN

Nama : TN.Z
Umur : 48th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Gadingrejo
RM No : 160023
Informan : Ny.W
Tgl masuk dirawat : 07 oktober 2019
Tgl Pengkajian : 07 oktober 2019

III. ALASAN MASUK / KELUHAN UTAMA

Seorang laki- laki Tn. Z berusia 48 tahun datang ke unit gawat darurat RS
diantar keluarganya dengan keluhan luka bakar terkena air panas 3 jam yang
lalu. Hasil pemeriksaan Tn.Z sadar dan masih berbicara dengan jelas,
mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar, tampak meringis
kesakitan. Pemeriksaan luka bakar pada Tn.Z terdapat eritema dan bula
( beberapa bula sudah pecah dan berair ) , luka bakar pada seluruh tangan
kanan, pada tangan kiri 3 kali luas telapak tangan, di dada dan perut 9 kali
luas telapak tangan, di kaki kiri 6 kali luas telapak tangan, di kaki kanan 6
kali luas telapak tangan. Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital. Tekanan
Darah 100/70 mmHg, Frekuensi Denyut Nadi 98 x/menit, Pernapasan 27
x/menit, suhu 37,5 0C.
IV. KELUHAN UTAMA
Nyeri pada Luka bakar

V. Pengkajian Primer (Primary Survey)

i. Airway:
Sumbatan jalan nafas: bendaasing, darah, sputum
Tanda-tanda cedera servikal
 Look
1) Klien tidak mengalami adanya sumbatan/obstruksi jalan napas.
2) Klien sadar dan masih berbicara dengan jelas.
3) Nampak pergerakan dada dan perut cepat
4) Tidak Nampak kebiruan pada area perifer dan pada kuku (sianosis)
 Listen
1) Tidak ada bunyi suara napas tambahan
2) Tidak ada bunyi suara napas tambahan obstruksi parsial

 Feel
1) Patensi hidung simetris kiri dan kanan dimana Aliran udara yang
keluar pada hidung sama

ii. Breathing
Sesak, dengan : -
 Look
1) Nampak klien bernapas dengan baik
2) Pengembangan dada tidak terlalu kuat dan sedikit cepat
 Listen
Tidak ada vesikuler dan bunyi suara napas tambahan
 Feel
Pengembangan dada simetris kiri dan kanan
Aktivitas : tidak terkaji
Tanpa aktivitas: pasien nafas secara normal
Nafas cuping hidung: tidak terdapat cuping hidung
 Penggunaan otot :-
otot pernafasan tambahan :tidak terdapat nafas tambahan
Frekuensi:sedikit cepat 27x/menit
Circulation
Sirkulasi perifer:
Nadi : 98x/menit
Irama : normal
Denyut (kuat/lemah/tidakkuat):
Tekanan darah: 100/70 mmHg
Ekstremitas (hangat/dingin):
Warnakulit (cyanosis/pucat/kemerahan): tidak ada cianosis
Pengisiankapiler (CRT):
Edema:

iii. Disability
Tingkat Kesadaran (AVPU):
Alert/perhatian: pasien mampu sadar dan masih menginngat
Voice respon/respon terhadap suara: pasien masih mendengarkan suara
Pain respon/respon terhadap nyeri: pasien masih mampu merasakan
rangsangan nyeri
Unresponsive/tidak berespon: pasien masih mampu merespont
Reaksi pupil terhadap cahaya: pasien masih mampu reaksi terhadap
cahaya
Ukuran pupil:

VI. Pengkajian Sekunder(Secondary Survey)

a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien masuk ke unit gawat darurat diantar keluarganya dengan keluhan
luka bakar akibat terkena air panas 3 jam SMRS. Pada saat pengkajian
Klien mengatakan sakit pada daerah yang mengalami luka bakar. Klien
mengtakan terkena air panas, seperti di iris-iris, Pada daerah yang terkena
luka bakar ( pada tangan kanan,sebagian tangan kiri, di dada dan perut,
 kaki kiri dan kaki kanan ), 8 ( nyeri berat ). Klien merasakan nyeri terus –
menerus.

b. Riwayat Kesehatan Lalu :

Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama, tidak ada riwayat
penyakit hepatitis atau penyakit lainnya

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
 Anamnesa singkat (AMPLE)
 Alergies : pasien tidak memiliki alergi obat-obatan maupun makanan
 Medikasi (riwayat pengobatan): pasien mengatakan belum berobat
kemana-mana selain di RS ini.
 Past Illness (riwayat penyakit) : pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit sebelumnya
 Last meal/Terakhir kali makan : pasien mengatakan terakhir makan
yaitu dengan nasi uduk
 Event of Injury/penyebab injuri : pasien mengatakan karena tersiram
air panas

VII. Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala : tulang kepala, rambut, mata, hidung, mulut, telinga : tulang
kepala normal,teraba rambut berwarna hitam,mata normal simetris antara
kiri dan kanan,mulut pasien juga normal tidak ada sumbatan,telinga
pasien juga normal mampu mendengatkan suaradan tidak terdapat luka
2. Leher : tidak ada pembesaran dan nyeri tekan vena jugularis dan kelenjar
tiroid
3. Dada (IPPA): pengkajianparu, pengkajian jantung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, ekspansi dada normal tapi lemah,
nampak terdapat luka bakar dan terlihat eritema dan bula pada sekitaran
luka dan berair
Perkusi : -
Palpasi : ada nyeri tekan.    
 Auskultasi : -   

4. Abdomen (IAPP)
Inspeksi : simetris, nampak adanya luka bakar pada daerah abdomen serta
terdapat eritema dan bula sekitaran luka dan berair
Auskultasi : bunyi peristaltik usus menurun
Palpasi : terdapat  nyeri tekan pada daerah abdomen terutama pada bagian
yang mengalami luka bakar
Perkusi : terdapat suara
5. Ekstremitas/musculoskeletal :
Atas  :
Inspeksi : Nampak luka bakar pada tangan kanan sebesar 9 %, pada
tangan kiri sebesar 4 %, dan Nampak klien susah untuk menggerakkan
tangannya
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah yang mengalami luka bakar
Bawah :
Inspeksi : nampak terdapat luka bakar pada kaki kiri sebesar 6 %, dan
kaki kanan sebesar 8 %, Nampak klien susah untuk menggerakkan
kakinya
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada yang mengalami luka bakar
6. Kulit/integument : kulit bagia ekstermitas terdapat bula-bula dan
kemerahan
7. Genitalia
Inspeksi : Tidak Ada Kelainan.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

VIII. PemeriksaanPenunjang
 Radiologi:
 Laboratorium: leukosit : 23.100,MCV : 85
 Penunjang lain
IX. Terapi Medis ( indikasi, kontra indikasi, efek samping)

No Nama obat Dosis Obat, Indikasi Kontraindikasi

Rute
1. IVFD RL 3kolf/8 jam Resusitasi Tidak ada kontraindikasi
30tpm syok

2. Inj.iv 1000mg/12jam Infeksi Hiperbilirubinemia

ceftriaxone bakteri neonates
3. Drip infus 30mg/8jam Pereda Penderita
caterolac nyeri ulkus,hemoragik,asma,keha
milan persalinan

X. Analisa data

Masalah
Data Klien / Data Keperawatan/
No Etiologi
Fokus Diagnosa
Keperawatan
Data subyektif : Faktor predisposisi Nyeri akut
1 Klien mengatakan nyeri (luka bakar akibat air Dx : Nyeri akut b/d
pada pada daerah yang panas) kerusakan jaringan kulit
menagalami luka bakar

Terpapar pada bagian

Data obyektif : ny
kulit
1. Ku. Lemah
2. Klien Nampak
Merusak aliran
 meringis pembuluh darah pada
3. Derajat luka area yang terpapar
bakar 37 %
4. Skala nyeri 8
Kerusakan Ujung-
( nyeri berat )
ujung saraf pada kulit
5. Tanda – tanda
vital
Terjadi proses
TD  : 100/70
peradangan pada kulit  
mmHg          
N    : 98 x/mnt
S    : 37,5 0C Meransang system

P    : 27 x/mnt saraf pusat

Neurotransmiter nyeri

Cortex cerebri

Penurunan ambang nyeri

Nyeri akut

Data subyektif : Luka bakar Kerusakan permukaan

2 Klien mengatakan sakit kulit
pada daerah yang Terpapar pada kulit klien Dx : Kerusakan
mengalami luka bakar intergritas kulit b/d
Data obyektif : Perubahan temperature trauma, kerusakan
 Ku. Lemah kulit pada daerah yang permukaan kulit
 Nampak telihat terpapar
eiritema dan bula
pada kulit yang Laserasi pada kulit
mengalami luka
bakar dan sebagian Peradangan pada kulit 
 bula sudah picah dan
berair Adanya perubahan
bentuk pada kulit yang
terpapar ( eritema dan
bula )

Kerusakan jaringan kulit

pada daerah yang terkena
luka bakar

Kerusakan Integritas
Kulit

3 Data subyektif : Kehilangan cairfan

Luka bakar
Klien mengatakan sakit melalui rute abnormal
                                   
pada daerah yang Dx : kekurangan volume
Jaringan kulit rusak
mengalami luka bakar cairan b/d Kehilangan
(Epidermis dan Dermis)
cairfan melalui rute
  
Data obyektif : abnormal
 Ku.lemah Kerusakan integritas

 Nampak terlihat luka kapiler

pada bakar pada
ekstremitas klien Meningkatnya

a.    Ekstremitas atas permeabilitas kapiler

terdapat luka   
bakar pada tangan Perpindahan cairan dari
kanan dan kiri intravascular ke

dengan derajat intestisial

luka bakar
sebesar 13 % Kehilangan cairan

b.    Ekstremitas   

bawah Kekurangan Volume

terdapat luka Cairan

 bakar pada kaki
kanan dan kiri
sebesar 14 %
 Luka bakar pada Dada
dan perut sebesar 10
kali telapak tangan
Tanda – tanda vital
TD  : 100/70
mmHg          
N    : 98 x/mnt
S    : 37,5 0C
P    : 27x/mnt

XI. Prioritas Diagnosa

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b/d kerusakan jaringan kulit
2) Kerusakan intergritas kulit b/d trauma, kerusakan
permukaan kulit
3) kekurangan volume cairan b/d Kehilangan cairfan melalui
rute abnormal

XII. Diagnosa Keperawatan diurut sesuai prioritas

i. Rencana Asuhan Keperawatan Gawat Darurat
No Dx. Keperawatan NOC NIC
1. Nyeri Akut Nyeri berkurang Atur posisi tidur senyaman
berhubungan dengan Kriteria Hasil : mungkin
Kerusakan Jaringan - Pasien dapat - Bantu Pasien untuk
Kulit memperlihatkan teknik berfokus pada aktivitas,
relaksasi secara individual bukan pada nyeri dan rasa
yang efektif untuk mencapai tidak nyaman dengan
kenyamanan. melakukan pengalihan
- Pasien tidak mengalami melalui televise, radio dan
 gangguan dalam frekuensi interaksi dengan pengunjung.
pernapasan, frekuensi - Ajarkan Pasien tentang
jantung atau tekanan darah. Relaksasi untuk mengatasi
- Pasien tidak gelisah nyeri
2. Kerusakan Integritas Kriteria Hasil : Anjurkan Pasien untuk
Kulit berhubungan - Menunjukkan regenerasi memakai pakaian yang
dengan Trauma dan yang telah dicapai oleh sel longgar
kerusakan permukaan dan jaringan setelah - Hindari kerutan pada tempat
kulit penutupan yang diharapkan. tidur.
- Mencapai penyembuhan - Kumpulkan dan analisa data
tepat waktu pada area luka pasien untuk
bakar mempertahankan integritas
kulit dan membrane mukosa.
- Lakukan perawatan luka
atau perawatan kulit secara
rutin.
- Ubah dan atur posisi pasien
sesering mungkin.

3. kekurangan volume Pemulihan cairan optimal Beri banyak minum.

cairan b/d Kehilangan dan keseimbangan - Monitor haluaran urine.
cairfan melalui rute elektrolit. - Mengumpulkan dan
abnormal Kriteria Hasil : menganalisa data pasien
- Pasien tidak untuk mengatur
memperlihatkan adanya keseimbangan cairan.
tanda – tanda dehidrasi. - Meningkatkan
- Haluaran urine dalam keseimbangan cairan dan
batas normal. pencegahan komplikasi
- Turgor Elastis akibat kadar cairan yang
- Akral Hangat abnormal atau diluar harapan.
- Tidak ada rasa haus

ii. Catatan Perkembangan

Tgl Jam Dx. Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
07 08.30 Nyeri Akut Mengatur posisi S : pasien mengatakan
Oktobe WIB berhubungan tidur senyaman sedikit nyaman dengan
r 2019 dengan mungkin posisi yang dianjurkan
Kerusakan oleh perawat namun
Jaringan Kulit masih merasakan nyeri
O :pasien terlihat sudah
mulai dapat tenang dan
nyaman dengan posisinya
namun terlihat masih
meringis nyeri
A :masalah belum
teratasi
P :lanjutkan intervensi
-Bantu Pasien untuk
berfokus pada aktivitas,
bukan pada nyeri dan
rasa tidak nyaman
dengan melakukan
pengalihan melalui
televise, radio dan
interaksi dengan
pengunjung
10.00 Kerusakan menganjurkan S : pasien mengatakan
wib Integritas Kulit Pasien untuk sakit pada luka nya,dan
berhubungan memakai pakaian pasien mengatakan lebih
dengan Trauma yang longgar nyaman ketika memakai
dan kerusakan baju longgar
permukaan kulit O : terlihat luka bakar
pada daerah tubuh pasien
A : masalah belum
teratasi
 P : lanjutkan intervensi
Ubah dan atur posisi
pasien sesering mungkin.

13.00 kekurangan Memberikan S : pasien mengatakan

wib volume cairan banyak minum minum,namun tidak
b/d Kehilangan banyak
cairfan melalui O : pasien terlihat tidak
rute abnormal banyak minum
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
Meningkatkan
keseimbangan cairan dan
pencegahan komplikasi
akibat kadar cairan yang
abnormal atau diluar
harapan

LAPORAN PENDAHULUAN

Thermis Bahan Kimia Radiasi Listrik

 terkena bahan/zat korosif terpapar sumber Terjadi sengatan listrik
Terpapar api,cairan
radio aktif
objek panas
Jaringan hilang/rusak Rangsangan ke saraf
Kerusakan epidermis /
epidermis Timbul energi panas

Pejanan lebih dari 15 menit

Tahanan jaringan lemah

LUKA BAKAR

Luka Bakar Akibat Air panas

Terpapar Pada Kulit
Terpapar Pada Bagian Kulit Klien
Perubahan Temperatur Kulit
Merusak Aliran Pembuluh Darah Pada Daerah Yang Terpapar
Pada Areayang Terpapar
Laserasi Pada Kulit
Kerusakan Ujung-Ujung
Saraf Pada Kulit Peradangan Pada
Kulit
Terjadi Prose Peradangan
Pada Kulit Adanya Perubahan Bentuk
Pada Kulit yang Terpapar
Merangsang System Saraf Pusat (eritema dan bula )
Jaringan Kulit Rusak
(Epidermis Dan Dermis)
Kerusakan Integritas Kapiler
Meningkatnya
Permeabilitas Kapiler
Perpindahan Cairan Dari
Intravascular ke Intestisial
Kehilangan Cairan
KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

 
Neurotransmiter Nyeri Kerusakan Jaringan
Kulit Pada Daerah Yang
Penurunan Ambang Nyeri Terkena Luka Bakar

NYERI AKUT
KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT