CATATAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

1 Rabu, 16 Ketidakseimbangan nutrisi 1. Mengkaji faktor S: Klien

Januari 2019 kurang dari kebutuhan yang mengatakan tidak
tubuh b.d intake nutrient menyebabkan nafsu makan
yang tidak adekuat kekurangan nutisi
2. Menanyakan O: - Klien hanya
kebiasaan makan, menghabiskan 2-
alergi, jenis 3 sendok
makanan, dan makanan yang
pantangan telah disediakan
3. Mengkaji intake
makanan yang - Klien
disediakan tampak
4. Menganjurkan lemah
makan dengan
porsi sedikit tapi A: Masalah
sering belum teratasi
5. Menyajikan
makanan dalam P: Lanjutkan
keadaan hangat intervensi 4,5,6,7
6. Berkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan diet
yang sesuai
7. Menjaga
kebersihan mulut
dan lingkungan
klien
2 Rabu 16 Januari Gangguan rasa aman dan 1. Mengkaji skala S: Klien
2019 nyaman (nyeri) b.d nyeri mengatakan
2. Memberikan nyeri pada
klien untuk bagian perut
mengungkapkan
perasaan nyeri O:
yang dirasakan - Klien
3. Mengatur posisi tampak
yang nyaman meringis
untuk klien - Klien
4. Mengkaji TTV tampak
klien memegan
5. Berkolaborasi gi bagian
dengan dokter perut
dalam P: Ileus
memberikan obat obstruktif
parsial

Q: Nyeri
seperti
berdenyut

R: Seluruh
bagian perut

S: 5 ()-10)

T: Hilang
timbul

- TTV
TD:
130/80
mmHg
N:
84x/menit
R:
22x/menit
S: 36,5ºC

A: Masalah
belum teratasi

P: Lanjutkan
intervensi
1,2,3,4,5