LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KASUS ASTHMA

DI HOLISTIC CARE
PROBOLINGGO

Oleh

Nama : Moh Husyn Ainul Yaqin

Nim : 14901.04.17026

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HAFSHAWATY
ZAINUL HASAN GENGGONG
PROBOLINGGO
2018
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS
STIKES HAFSHAWATY ZAINUL HASAN GENGGONG PROBOLINGGO
A. Pengkajian
I. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 80 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan :
Alamat : Banyuanyar Probolinggo
Status Pernikahan : Menikah
No. RM :
Tgl. Masuk IRI : 21 Mei 2018
Tipe Masuk IRI :
Cara Masuk IRI : Mandiri
Asal :
II. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa Medis : Asthma
2. Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak sejak awal ramadhan, pada kaki kanan
dan kiri terasa berat jika berjalan, badan terasa lemas
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
a. Paliatif (penyebab) :
Hal hal yang memperbaiki keadaan :
Pasien mengatakan saat sakit langsung berobat ke klinik pengobatan home
care.
b. Kuantitas dan kualitas
Bagaimana yang dirasakan : klien mengatakan sesak, kaki kanan dan kiri terasa
berat , dan mata sebelah kanan sudah tidak dapat melihat lagi karena katarak,
badan terasa lemah.
Bagaimana dilihat : klien terlihat tampak di dampingi ketika berjalan
c. Dimana lokasinya : dada terasa sesak dan badan lemas.
 d. Severity (mengganggu aktivitas) : klien mengatakan mengganggu aktivitas sehari
- hari
e. Time (kapan dan bagaimana terjadinya) : terjadi sejak awal ramadhan
4. Riwayat Penyakit Masa lalu :
a. Penyakit yang pernah dialami : klien mengatakan pernah mengalami hal serupa
tetapi yang sekarang jauh lebih parah
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
c. Imunisasi : lengkap
d. Kebiasaan : klien masih sedikit mengkonsumsi gula
e. Obat-obatan yang digunakan/pengobata/tindakan yang dilakukan :
f. Pernah dirawat/dioperasi :
5. Riwayat penyakit keluarga :
a. Orang tua : klien mengatakan tidak mengetahui riwayat orang tua.
b. Saudara Kandung : klien mengatakan tida ada yang mempunyai riwayat diabetes,
hipertensi dan melakukan operasi.
c. Penyakit keturunan yang ada : tidak ada
d. Anggota keluarga yang meninggal : saudara laki laki
e. Penyebab meninggal : sakit biasa
f. Genogram :

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan :
2. Pola Nutrisi metabolic
a. Makan Sebelum sakit Saat Sakit
Diet Klien makan nasi, lauk, Klien makan nasi, lauk dan
dan sayur sayur
Komposisi Sayur sayuran, daging Klien di anjurkan makan yg
cukup dan rutin.
Frekuensi 2 centong nasi, lauk Klien makan nafsu
pauk dan sayur makan menurun 2x saat
 sahur dan berbuka
namun tidak habis
Selera makan baik Menurun
Makanan pantangan
b. Minum Sebelum sakit Saat Sakit
Jenis Air putih, the hangat, Air putih dan teh hangat
kopi
Jumlah perhari 7-8 gelas (2 liter) 7-8 gelas
Minuman yang disukai Air putih Air putih
Minuman pantangan Minuman manis Minuman manis
3. Pola eliminasi
BAK Sebelum sakit Saat Sakit
Frekuensi Klien mengatakan 5-6 Klien mengatakan 7-8 x /
x/menit menit
Jumlah 1000- 1500/24 jam 1500-2500/24 jam
Warna Kuning jerami Kuning jerami
Bau Khas Khas
Kelainan Tidak ada Tidak ada
Lain-lain - -
BAB Sebelum sakit Saat Sakit
Frekuensi Klien mengatakan Klien mengatakan 1x/hari
1x/hari
Jumlah
Konstensi Lembek Lembek
Warna Khas Khas
Bau Khas Khas
Kelainan - -
Lain-lain - -
Personal Hygiene Sebelum sakit Saat Sakit
Kebiasaan mandi Klien mengatakan Klien mengatakan mandi
mandi 3x1 hari 3x1 hari memakai sabun
memakai sabun
Pemeliharaan gigi dan Klien mengatakan sikat Klien mengatakan sikat gigi
mulut gigi 2x1 hari 2x1 hari menggunakan
menggunakan pepsodent
pepsodent
Pemeliharaa rambut Klien mengatakan Klien mengatakan
membersihkan rambut membersihkan rambut 1x2
1x2 hari hari
Pemeliharaan kuku Klien memotong kuku Klien memotong kuku setiap
setiap seminggu sekali seminggu sekali
Masalah dalam Tidak ada Tidak ada
melaksanakan personal
hygiene
 4. Pola aktivitas dan latihan :
Aktivitas Harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
Mandi √
Mobilitas ditempat tidur √
Ambulasi/ROM √
Ket : 0:tregantung total, 1: bantuan petugas dan alat, 2: bantuan petugas, 3: bantuan alat,
4 :mandiri.
Oksigenasi :
5. Pola tidur dan istirahat
Tidur Sebelum sakit Saat Sakit
Kebiasaan tidur malam Klien mengatakan tidur Klien mengatakan sulit
mulai jam 20.00 - 03.00 tidur malam ( sering
WIB terbangun )
Kebiasaan tidur siang Klien mengatakan tidur Klien mengatakan suka
mulai jam 10.00 - 12.00 tidur siang
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada

6. Konsep diri
1. Gambaran diri : klien mengatakan memiliki kesulitan saat berjalan
2. Ideal diri : klien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa kalau
sedang kambuh
3. Harga diri : Klien mengatakan harga dirinya baik, tidak di kucilkan di
masyarakat
4. peran :klien mengatakan perannya di dalam keluarga
terganggu
7. Pola seksualitas dan reproduksi :
1. Masalah dalam hubungan seksual: Tidak terkaji
2. upaya yang di lakukan : Tidak terkaji
8. Pola peran dan hubungan :
1. Peran dalam keluarga: sebagai suami
2. System pendukung : Anak dan istri
3. Kesulitan dalam keluarga: Tidak mengalami kesulitan
 4. Masalah tentang peran : Klien mengatakan perannya di dalam keluarga terganggu
karena klien sebagi seorang suami
5. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya: tidak ada
9. Pola manajemen-koping stress
1. Pengambilan keputusan : klien ( suami )
2. Masalah utama terkait dengan perawatan: klien merasa khawatir karena dadanya
terasa sesak dan lemas
3. Yang biasa di lakukan apabila stres/ mengalami masalah : Bercerita kepada
istrinya.
4. Harapan setelah menjalani perawatan : Bisa sembuh agar bisa beraktifitas
kembali
5. Perubahan yang di rasa setelah sakit : Klien merasa sesak dan badan lemas.
10. Sistem nilai dan keyakina
Klien mengatakan tetap berpuasa meskipun dalam keadaan sakit.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : kesadaran kompomentis, kurang bersemagat
Tanda-tanda vital :
 TD : 140/80 mmHg
N : 87 x/ menit
 RR : 25 x/ menit
S : 36,5 ° C
1. Muka :
Pucat : wajah klien tampak pucat
Kuning : wajah klien tidak berwarna kuning
Merah : wajah klien tidak merah
Hijau : wajah klien tidak berwarna hijau
Hitam : wajah klien tidak berwarna hitam
2. Mata :
 Bentuk : simetris
 Sklera : putih
 Konjungtiva : tidak anemis
 Tidak dapat melihat mata sebelah kanan (katarak)

3. Mulut :
 Bibir : mukosa bibir kering
 Peradangan : tidak ada
  Perdarahan : tidak ada
 Kebersihan : bersih
 Bau : tidak berbau
 Fungsi pengecapan : baik
 Kemampuan bicara : baik
 Menelan : baik
 Ujung lidah( tergolong jantung dan paru ) : tidak ada kelainan
Kedua sisi lidah (tergolong hati –empedu) : tidak ada kelainan
Daerah tengah lidah (limpa lambung) : tidak ada kelainan
Pangkal lidah: tidak ada kelainan
4. Ekstremitas :
 Atas :
klien mengatakan tidak ada masalah pada kedua tangannya dan bebas di
gerakkan
 Bawah :
Rentang gerak : klien mengatakan kaki kanan dan kiri jika di buat berjalan terasa
berat
5. Neurologis :
a. Tingkat kesadaran : komposmentis
GCS : 4-5-6
6. Kulit dan kuku
a. Kulit : kulit kering
b. Kuku : Crt < 2 detik
Gelombang : kuku tidak bergelombang
Lekukan : terdapat lekukan
Kuku warna gelap : tidak berwarna gelap
Bulan sabit : tidak terdapat bulan sabit
Garis Putih : tidak ada garis putih

Keadaan focus yang dikeluhkan : Klien mengatakan sesak dan badan terasa lemah
dan kaki susah di buat berjalan
V. Terapi
Acupuntur : di daerah atas mata kanan, klavikula kanan dan kiri, tangan kanan dan
kiri, dan di bawah lutut kanan dan kiri.
Bekam : Kahil
Obat herbal: Aloe vera