FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Camelia Marta Restu Gusti

NIM : 17613060

Tgl. Pengkajian : 11 Juli 2019 jam 12.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN

Nama / inisial : Tn A

Umur : 60 tahun

No. register : 497800

Agama : Islam

Alamat : Malang

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan :

-Tanggal MRS : 10 Juli 2019 jam 13.00 WIB

Diagnosa Medis : Hernia Scrotalia

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : mengeluh nyeri pada bagian perut bagian bawah kanan
 Saat Pengkajian : pasien mengatakan nyeri pada daerah genetalian sebelah

kanan, seperti terbakar, nyeri pada saat dipeng dan untuk berkemih, skala

nyeri 5.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 10 Juli 2019 jam 13.00 WIB Tn A datang ke poli dalam RS

karena merasakan ada ganjalan pada daerah genetalia. Tn. A mengatakan sejak

2 bulan yang lalu sering mengeluh nyeri pada bagian perut bagian bawah

kanan dan bagian kemaluan/scrotum membengkak dan terdapat benjolan.

Kemudian oleh keluarga diperiksakan ke dokter, oleh dokter dianjurkan untuk

operasi. Kemudian Tn. A dirawat di ruang 19 untuk menjalani perawatan dan

menunggu dijadwalkan operasi. Tn. A sering mengalami diare sebelumnya.

Pada saat pengkajian tanggal 11 juli 2019 jam 12.00 WIB diruang 19 Tn. A

mengatakan nyeri pada daerah genetalian sebelah kanan, seperti terbakar,

nyeri pada saat dipeng dan untuk berkemih, skala nyeri 5.

I. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang seperti ini

sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes,

hepatitis, pasien juga mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun

makanan.

II. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang

sama dengan klien dan tidak ada yang menjalani operasi, anggota keluarga

juga tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes, asma, TBC, hepatitis.

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya

Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dari penyakitnya dan dapat

beraktifitas seperti sedia kala.

b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien

Keluarga pasien mengatakan ini adalah ujian dari tuhan dan berharap

pasien cepat sembuh.

c. Pola Interaksi dan Komunikasi

Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa jawa. Pasien juga

berhubungan baik dengan keluarga, perawat, dokter, mahasiswa maupun

tenaga medis lain.

d. Pola Pertahanan

Pasien mengatakan jika nyeri timbul, pasien akan beristirahat dari

pekerjaanya.

e. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien mengatakan beragama islam saat dan sebelum sakit, mengerjakan

sholat 5 waktu.

f. Pengkajian Konsep Diri

– Gambaran diri : Pasien mengatakan tidak malu akan penyakit yag di

alaminya
– Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
– Harga diri : Pasien mengatakan merasa di sayangi dan

diperhatikan oleh keluarga

– Peran diri : Pasien mengatakan berperan sebagai ayah yang
 memiliki 5 orang anak, dan memiliki 2 cucu.
– Konsep diri : Pasien mengetahui nama, umur dan alamat

rumahnnya
g. genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Hub. Tali pernikahan

: Hub. saudara

: Meninggal dunia

: Pasien
 : Tinggal serumah

POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

a. Nutrisi Pasien mengatakan makan 3x Pasien mengatakan makan 3x

sehari dengan komposisi nasi, sehari dengan komposisi nasi,

sayura, lauk pauk dan buah sayur, lauk-pauk, dan buah habis

habis 1 porsi. Minum air putih 1 porsi. Pasien minum air putih

±8 gelas sehari. Pasien ±7 gelas sehari. Pasien

mengatakan tidak mempunyai mengatakan tidak mengalami

alergi obat maupun makanan mual maupun muntah, tidak

memiliki alergi terhadap makanan

maupun obat-obatan.
b. Eliminasi Pasien mengatakan BAK 3-4x Pasien mengatakan BAK spontan

BAB/ BAK sehari, bau khas urine, warna 4-5x/hari, warna jernih, kadang

kuning jernih, tidak ada keluhan harus mengejan pada saat

dalam BAK. berkemih. Tidak terdapat endapan

Pasien mengatakan BAB sehari atau darah pada urine

1x dengan konsistensi lembek, Pasien mengatakan sering

warna dan bau khas feses, tidak mengalami diare sebelumnya,

ada keluhan dalam BAB. pasien, warna dan bau khas feses.
c. Istirahat Pasien mengatakan tidur malam Pasien mengatakan tidur malam

mulai pukul 21.00 dan bangun mulai pukul 20.00 dan bangun

pukul 05.00, pasien mengatakan pukul 05.15 dan pada siang hari

jarang tidur siang, tidak terdapat pasien tidur mulai pukul 11.00

keluhan dan bangun pukul 13.30, pasien

 mengatakan tidak ada keluhan.
d. Personal Pasien mengatakan mandi, Pasien mengatakan disibin oleh

Hygine gosok gigi 2x sehari, mencuci pihak keluarga, gosok gigi 1x

rambut 3x sehari ganti baju 2 sehari, dan belum ganti baju.

hari sekali.tidak mengalami

kesulitan
e. Aktifitas Pasien mengatakan beraktifitas Pasien mengatakan beraktifitas

secara mandiri dan normal, mandiri, pasien tidak memiliki

pasien tidak memiliki aktifitas aktifitas saat berada di RS.

rutin di rumah.
IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Kien

K/U: Lemah, TTV : 150/80 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit,

suhu 36,8 C. kesadaran komposmentis. GCS 456

b. Pemeriksaan Kepala dan Muka

Inspeksi : Bentuk kepala dan wajah simetris, raut wajah tampak

menahan nyeri, pasien Nampak mengerutkan dahi, rambut

bersih, penyebaran rambut merata, rambut sudah mulai

beruban, tidak terdapat lesi.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

abnormal.
c. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi : Posisi telinga simetris antara kanan dan kiri, keadaan

telinga bersih, tidak menggunakan aat bantu pendengaran,

pendengaran pasien baik, tidak terdapat lesi.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

abnormal.
d. Pemeriksaan Mata

Inspeksi : Posisi mata simetris antara kanan dan kiri, mata bersih,

konjungtiva merah muda, sclera putih, pasien tidak

menggunakan alat bantu pengelihatan, pupil isokor

penelihatan baik, tidak terdapat lesi,

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

abnormal.
e. Pemeriksaan Mulut, Hidung dan Faring
 Inspeksi : Keadaan gigi bersih, tidak terdapat stomatitis, keadaan

bibir lembab, tidak menggunakan gigi palsu, gigi sudah

tanggal 3, tidak terdapat lesi.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

abnormal.
f. Pemeriksaan Leher

Inspeksi : Posisi leher simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar

thyroid
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

abnormal.
g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, ketiak bersih tidak

terdapat rambut,
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

abnormal.
h. Pemeriksaan Thorax

h.1 Pemeriksaan paru

Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada, dada simetris, inspirasi dan

ekspirasi sama antara kanan dan kiri

Palpasi : Vokal flemitus teraba antara kanan kiri sama
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak suara nafas tambahan

h.2 Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Pulsasi ICS tidak tampak

Palpasi : ICS teraba di ICS IV dan V mid klavikula sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : BJ I dan BJ II terdengar lup dup, tidak terdapat suara

tambahan.
i. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut simetris, tidak terdapat lesi

Auskultasi : Bising usu 15x/menit
 Palpasi : terdapat nyeri tekanan pada bagian kanan bawah
Perkusi : Tympani
j. Pemeriksaan Integumen

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, kulit lembab
Palpasi : Akral teraba hangat, turgor kulit baik, CRT kembali < 2

detik.
k. Pemeriksaan Anggota Gerak (ekstremitasa )

Kekuatan otot penuh, tidak terdapat odema, fraktur maupun deformitas

l. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus

Inspeksi : pasien tidak terpasang kateter, , area scrotum sebelah

kanan memerah
Palpasi : adanya nyeri tekan pada daerah genetalia
m. Pemeriksaan Status Neurologis

Status neurologis: tenang pasien tampak menahan nyeri, GCS: E4 V5

M6, kesadaran: Composmentis.

Pemeriksaan Nervus:

1) Olfaktorius (N I)

Pasien tidak mempunyai kelainan membau, fungsi penciuman

normal.

2) Optikus (N II)

Pasien tidak mempunyai kelainan dalam pengelihatan, lapang

pandang pasien normal, pengelihatan baik

3) Okularis (N III, IV dan VI)

Pasien dapat membuka menutup mata secarabersamaan, pupil isokor,

tidak terdapat kelainan mata

4) Trigeminus (N V)
 Pasien merespon saat diberi rangsangan nyeri, mata berkedip saat

terkena kapas, pasien juga dapat membedakan suhu dan bentuk

benda.

5) Facialis (N VII)

Pasien dapat mengerutkan dahi, posisi alis simetris, pipi tidak

mengalami kebocoran, fungsi indra perasa normal.

6) Akustikus (N VIII)

Fungsi pendenngaran pasien normal, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.

7) Glosofaringeus dan Vagus (N XI dan X)

Uvula berada di tengah dan tidak ada kelumpuhan salah satu sisi,

reflek muntah baik.

 8) Assesoris (N XI)

M. sternokleidomastoideus menegang sama, M. trapezius tidak

terjadi kelemahan pasien dapat menahan beban maksimal.

9) Hipoglosus (N XII)

Posisi lidah simetris

V. Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan

Hb 10.8 g/dl
leukosit 10.200 /ul
hematocrit 39 %
LED 25 mm/jam
golongan darah AB
trombosit 280.000 /ul

VI. PENATALAKSANAAN
 ANALISA DATA

Nama : Tn. A

Umur : 60 Th

Reg : 497800

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

11/7/2019 Ds: Pasien mengatakan pada daerah genetalian Nyeri Akut Reaksi

15.00 sebelah kanan, seperti terbakar, nyeri pada saat peradangan

dipeng dan untuk berkemih, skala nyeri 5.

Do: K/u lemah, kesadaran komposmentis, GCS: 456,

wajah tampak menahan nyeri, mengerutkan dahi,

pada pemeriksaat genetalia didapati area scrotum

sebelah kanan memerah, adanya nyeri tekan pada

daerah genetalia. TTV : 150/80 mmHg, Nadi 80

x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,8° C

11/7/2019 Ds: pasien mengatakan nyeri pada daerah genetalian Resiko Infeksi Trauma

15.15 sebelah kanan, seperti terbakar, nyeri pada saat jaringan

dipeng dan untuk berkemih, skala nyeri 5

Do: Pada pemeriksaan genetalia area scrotum sebelah

kanan memerah dan adanya nyeri tekan pada

daerah genetalia klien. Pemeriksaan penunjang:

leukosit 10.200/ul, LED 25 mm/jam. TTV :

150/80 mmHg, nadi 80 x/menit, RR 20 x/menit,

suhu 36,8° C
 DAFTAR MASALAH

Nama : Tn. A

Umur : 60 Thn

Reg : 497800

No Tgl Muncul Masalah Keperawatan tgl teratasi ttd

1. 11/7/2019 Nyeri Akut b.d reaksi

peradangan

2. 11/7/2019 Resiko Infeksi b.d trauma

jaringan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A

Umur : 60 Th

Reg : 497800

No DIAGNOSA TUJUAN / INTERVENSI RASIONAL

KEPEERAWATAN KRITERIA

HASIL
1 NyeriAkut b.d reaksi NOC NIC

peradangan 1. Lakukan 1. Mengetahui

 Pain level
Definisi: Pengalaman pengkajian nyeri keadaan nyeri yang
 Pain control
sensori dan emosional yang secara dialami pasien
 Comfort level
tidak menyenangkan yang komprehensif 2. Merencanakan
Kriteria Hasil:
muncul akibat kerusakan 2. Obs. Reaksi intervensi
 Mampu
jaringan yang actual atau nonverbal dari selanjutnya
mengontrol
potensial atau digambarkan ketidaknyamanan 3. Merencanakan
nyeri, mampu
dalam hal kerusakan 3. Kaji kultur yang intervensi
menggunakan
sedemikian rupa, awitan mempengaruhi selanjutnya
teknik non
yang tiba-tiba atau lambat respon nyeri 4. Mengurangi faktor
farmakologik
dari intensitas yang ringan 4. Kontrol penyebab nyeri
 Melaporkan
hingga berat dengan akhir lingkungan yang 5. Tindakan
bahwa nyeri
yang dapat dapat keperawatan secara
berkurang
diantisipasi/diprediksi yang mempengaruhi mandiri untuk
 Mampu
berlangsung <6 bulan nyeri mengurangi nyeri
 Batasan Karakteristik: mengenali 5. Lakukan 6. Tindakan

- Perubahan TD nyeri (skala, penanganan nyeri keperawatan secara

- Melaporkan nyeri secara frekuensi) menggunakan kolaborasi dengan

verbal teknik non tim kesehatan lain

- Mengekspresikan farmakologik untuk mengurangi

perilaku 6. Kolaborasi nyeri dengan

- Indikasi nyeri dapat dengan tim medis menggunakan

diamati lain untuk teknik

pemberian farmakologik

analgesic 7. Mengalihkan rasa

7. Tingkatkan nyeri

istirahat

Resiko infeksi b.d trauma

2. jaringan NOC NIC

Definisi: mengalami  Immune status 1. Menjaga 1. Untuk menjaga

peningkatan resiko terserang  Knowledge: lingkungan pasien kebersihan di

organisme pathogen infection agar tetap bersih lingkungan pasien

control dn rapi 2. Menjaga asupan

 Risk control 2. Tingkatkan intake nutrisi agar tetap

Kriteria hasil: nutrisi seimbang

 Menunjukkan 3. Dorong masukkan 3. Untuk

kemampuan cairan mempertahankan

untuk 4. Kolaborasi keseimbangan

mencegah dengan tim cairan dan elektrolit

 timbulnya kesehatan lain 4. Tindakan

infeksi untuk pemberian keperawatan secara

 Jumllah terapi antibiotic kolaborasi dengan

leukosit dalam bila perlu tim kesehatan lain

batas normal 5. Monitor tanda dan untuk mengurangi

 Menunjukkan gejala infeksi resiko infeksi

perillaku dengan tindakan

hidup sehat farmakologi

 Klien terbebas 5. Merencanakan

dari tanda dan intervensi

gejala infeksi selanjutnya

 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A

Umur : 60 Th

Reg : 497800

No Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Ttd

1. 11/7/2019

15.20 1. Melakukan BHSP dengan pasien dan keluarga

R/ Pasien dan keluarga kooperatif dengan perawat

15.25 2. Mengobservasi TTV

R/ TTV : 150/80 mmHg, nadi 77 x/menit, RR 29 x/menit,

suhu 36,8° C

15.30 3. Melakukan pengkajian nyeri

R/ Nyeri pada daerah genetalian sebelah kanan, seperti

terbakar, nyeri pada saat dipeng dan untuk berkemih, skala

nyeri 5

15.35 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi pasien

R/ Posisi pasien semi fowler

15.40 5. Mengajarkan pasien cara penanganan nyeri dengan teknik

non farmakologik yaitu nafas dalam

R/ Pasien mampu menirukan teknink nafas dalam

16.00 6. Berkolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian

analgesic

R/ pasien kooperatif dan meminum obat secara rutin

2. 11/7/2019

15.20 1. Melakukan BHSP dengan pasien dan keluarga

R/ pasien dan keluarga kooperatif dengan perawat

15.45 2. Menganjurkan keluarga dan pasien untuk menjaga

kebersihan lingkungan dan area genetalia yang sakit

R/ pasien dan keluarga mampu menjaga lingkungan agar

tetap bersih

15.50 3. Mengobservasi area yang beresiko infeksi

R/ Nyeri pada daerah genetalian sebelah kanan, seperti

terbakar, nyeri pada saat dipeng dan untuk berkemih, skala

nyeri 5. Pada pemeriksaan genetalia area scrotum sebelah

kanan memerah dan adanya nyeri tekan pada daerah

genetalia klien. Pemeriksaan penunjang: leukosit 10.200/ul,

LED 25 mm/jam.

15.55 4. Menganjurkan pasien untuk menjaga asupan nutrisi dan

cairan

R/ Pasien kooperatif dan pasien teratur makan

16.00 5. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk pemberian

antibiotic

R/ pasien kooperatif dan mampu meminum obat secara rutin

19.00 6. Memonitor tanda dan gejala infeksi lebih lanjut

R/ pasien kooperatif dengan perawat

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. A

Umur : 60 Th

Reg : 497800

No Tgl/jam Perkembangan Ttd

1. 12/7/2019 S: Pasien mengatakan pada daerah genetalian sebelah

08.30 kanan nyeri sedikit berkurang, rasa terbakar berkurang

tapi masih sering timbul, nyeri pada saat dipeng dan

untuk berkemih, skala nyeri 4.

O: K/u sedang, kesadaran komposmentis, GCS: 456, wajah

tampak menahan nyeri, mengerutkan dahi, pada

pemeriksaat genetalia didapati area scrotum sebelah

kanan masih memerah, adanya nyeri tekan pada daerah

genetalia. TTV : 140/90 mmHg, Nadi 79 x/menit, RR 18

x/menit, Suhu 36° C

A: Nyeri Akut belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2-6

2. 12/7/2019 S: pasien mengatakan nyeri pada daerah genetalian sebelah

08.45 kanan sedikit berkurang, rasa terbakar berkurang, nyeri

pada saat dipeng dan untuk berkemih, skala nyeri 4

O: K/u sedang, pada pemeriksaan genetalia area scrotum

sebelah kanan masih memerah dan adanya nyeri tekan

 pada daerah genetalia klien. TTV : 140/90 mmHg, Nadi

79 x/menit, RR 18 x/menit, Suhu 36° C

A: Resiko infeksi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2-6

1 13/7/2019 S: Pasien mengatakan pada daerah genetalian sebelah

14.30 kanan nyeri berkurang, terbakar terkadang masih

muncul tapi tidak sering, nyeri pada saat dipeng dan

untuk berkemih berkurang, skala nyeri 3.

O: K/u sedang, kesadaran komposmentis, GCS: 456, wajah

tampak tenang, pada pemeriksaat genetalia didapati area

scrotum sebelah kanan masih sedikit memerah, nyeri

tekan pada daerah genetalia sedikit berkurang. TTV :

130/70 mmHg, Nadi 75 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu

36,5° C

A: Nyeri Akut teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 2-6

2. 13/7/2019 S: Pasien mengatakan pada daerah genetalian sebelah

15.00 kanan nyeri berkurang, terbakar terkadang masih

muncul tapi tidak sering, nyeri pada saat dipeng dan

untuk berkemih berkurang, skala nyeri 3.

O: K/u sedang, pada pemeriksaan genetalia area scrotum

sebelah kanan masih sedikit memerah dan nyeri tekan

 pada daerah genetalia sedikit berkurang.:. TTV : 130/70

mmHg, Nadi 75 x/menit, RR 20 x/menit, Suhu 36,5° C

A: Resiko infeksi teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi 2-6