ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Nn.

M DENGAN KASUS RESIKO

PERILAKU KEKERASAN DI INSTALASI RAWAT INAP CEMPAKA RSJ. Dr.
ERNALDI BAHAR PALEMBANG

Ruang : Cempaka Tanggal dirawat : 10

Oktober 2019
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Nn. M Tanggal pengkajian : 15 Oktober 2019
Jenis Kelamin :P No. Med Rec : 003xxxx
Umur : 36 tahun Sumber informasi : Klien
Alamat : Jl. Kapt Abdullah gang Warga No. 33 Plaju Palembang

II. Alasan masuk RS

Klien mengatakan jika di rumah dirinya gelisah dan tidak betah, klien sering
mondar-mandir, dan keluar rumah dengan berjalan kaki, klien juga mengatakan
pernah berjalan kaki sampai ke jembatan ampera, klien mengatakan ketika di
rumah tidak minum obat dan sering marah –marah dengan ibunya.
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

III. Keluhan Utama

Sering marah-marah, mondar-mandir, dan klien menolak minum obat

IV. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? √ ya tidak
2. Pengobatan sebelumnya: berhasil √ tidak berhasil
Klien sebelumnya pernah dirawat pada bulan agustus tahun 2019.
Pelaku/usia korban/usia saksi/usia
 Aniaya fisik
√ 36 - -
Klien pernah memukul ibunya dengan kayu,
 Aniaya seksual
Klienmengatakan tidak pernah dianiaya seksual
 Penolakan
Klien mengatakan tidak pernah ada penolakan atau diasingkan oleh
keluarga maupun orang lain
 Kekerasan dalam keluarga
Klien mengatakan tidak pernah ada kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal
Klien mengatakan tidak pernah mengalami tindakan kriminal

1
 Masalah keperawatan:
1. respon pasca trauma
2. koping individu tidak efektif
3. resiko perilaku kekerasan

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? √ ya tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/perawatan
Kakak Kandung sering mendengar kakak klien pernah dirawat di
bisikan-bisakan RS ernaldi Bahar di ruang
yang tidak ada
Bangau pada tahun lalu dan
wujudnya
sekarang kakak klien rutin
dalam perawatan dan
pengobatan rawat jalan di RS
Ernaldi Bahar.
Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan dulu waktu jalan-jalan tidak dikasih uang saku dengan orang
tua nya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

V. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital: TD 120/80 mmHg N: 98x/m S: 36.6oC P : 20x/m
2. Berat badan (BB) : 70 Kg Tinggi badan: 156 cm
3. Keluhan fisik : ya tidak √
Jelaskan: klien tidak memiliki keluhan mengenai fisiknya
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X X

2
Keterangan :
: Laki-laki : Keluarga klien sama penyakitnya
: Perempuan - - - - - : Tinggalsaturumah
X : laki laki meninggal dunia : Klien
: Perempuan meninggl dunia
X

Klien adalah anak ke 3 dari 4 bersaudara. Kakak klien juga menderita penyakit yang
sama. Pengambil keputusan klien dirawat di rumah sakit ialah keluarga terutama ibu
klien, ibu klien mengatakan jika tinggal di rumah klien tidak mau minum obat, jika klien
tidak minum obat, biasanya klien mengamuk, mondar-mandir dan marah-marah dengan
ibunya, klien juga mengatakan tidak mau pulang kerumah karena jika pulang kerumah
klien tidak mau minum obat, klien mengatakan mau tinggal di rumah sakit saja. Pola
asuh dalam keluarga klien adalah demokrasi sebab orang tuanya membiarkan anak
berkembang sesuai dengan perkembangannya. Membiarkan anak-anaknya memilih apa
yang diinginkannya, menerima apa yang dikatakannya dan merangsang atau lebih
menstimulus bakat apa yang ada tetapi dalam pengawasan dan tidak smpai merugikan
anak
Masalah keperawatan: : tidak ada masalah keperawatan

Konsep diri
a. Gambaran diri :
klien mengatakan menyukai tampilan fisiknya terutama dengan wajahnya.
klien juga mengatakan senang memainkan alat musik harmonika
b. Identitas diri :
Klien mengatakan dengan tepat bahwa nama saya Nn. M umur 36 tahun
seorang perempuan.
c. Peran :
d. Klien mengatakan bahwa dirinya dirumah sebagai anak
e. Ideal diri
Klien mengatakan ingin bekerja sehingga memiliki uang untuk memenuhi
kebutuhan nya
f. Harga diri :
klien mengatakan merasa keluarga dan lingkungan tidak peduli
terhadapnya, klien merasa malu karena belum menikah

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. Hubungan sosial :
a. Orang yang berarti :
klien mengatakan ibunya adalah orang yang sangat berarti baginya.

3
 b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
klien mengatakan tidak pernah ikut kegiatan kelompok / masyarakat.

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

klien tidak bisa berhubungan dengan orang lain karena keluarga klien
melarang untuk keluar rumah.

Masalah keperawatan: isolasi sosial

3. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam
b. Kegiatan ibadah
klien mengatakan jarang melaksanakan sholat 5 waktu

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
tidak rapi penggunaan pakaian tidak sesuai cara berpakaian tidak
seperti biasanya
Jelaskan : Klien terlihat rapi dari cara berpakaian, rambut bersih, dan bagian
tubuhnya terlihat bersih, dan klien terlihat memakai sandal.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

2. Pembicaraan

√ Cepat √ keras gagap inkoheren apatis

Lambat membisu tidak mamapu memulai pembicaraan
Jelaskan: Klien berbicara cepat dan keras menjawab pertanyaan dari perawat.

Masalah Keperawatan: resiko perilaku kekerasan

3. Aktivitas Motorik
Lesu √ Tegang √ Gelisa Agitasi Tik
Grimasen Tremor Konpulsif
Jelaskan: Klien tampak gelisah, tegang dan klien tampak mondar-madir
diruangan. Pada saat wawancara klien masih terlihat tegang, bingung, matanya
selalu melirik kearah perawat dan menjawab pertanyaan perawat seadanya serta
cepat dan keras.
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

4
4. Alam perasaan :
√ Sedih Ketakutan Putus asa Gembira berlebihan
Jelaskan: klien merasa sedih jika teringat dengan ibunya
MasalahKeperawatan: ketidakberdayaan

5. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak sesuai
Jelaskan : saat berinteraksi afek dan ekspresi Nn. M terlihat tenang namun
terkadang tidak beberapa lama saat berinteraksi ekspresi klien menjadi tegang
Masalah keperawatan : resiko perilaku kekerasan

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan √ kooperatif Mudah tersinggung
Jelaskan: Klien kooperatif selama wawancara, ada kontak mata, tidak bermusuhan.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

7. Persepsi
Halusinasi
√ Pendengaran penglihatan perabaan
Pengecapan penghidu
Jelaskan:
Klien mengatakan jika dirumah klien merasa ada suara – suara apabila klien ingin
tidur. Pada saat dirumah sakit klien mengatakan tidak pernah mendengar suara
apapun.
Isi : mendengar suara meminta uang dan mengajak kabur dari rumah
Waktu : pada saat malam hari menjelang mau tidur
Jenis : disuruh kabur dari rumah
Kapan kejadian : malam hari
Respon : pasien merasa gelisah saat mendengar suara bisikan
Masalah Keperawatan: halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan assosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan pembicaraan
Jelaskan: pada saat interaksi pernyataan klien tidak keluarg dari topic yang
ditanyakan. Jawaban klien sesuai dengan pertanyaan yang di ajukan dan bahasa
yang digunakan klien mudah dipahami
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

9. Isi pikir

5
 Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait pikiran magis
Waham :
Agama Somatik Kebesaran
Curiga Nihilistic Sisip Pikir
Siar pikir Kontrol Pikir
Klien tanggap saat berinteraksi. Jawaban klien sesuai dengan pernyataan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang
Jelaskan:
Klien mampu mengorientasi waktu tempat dan orang dengan benar. Kesadaran
klien baik.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

11. Memori
√ Gangguan daya ingat jangkapanjang Gangguan Daya ingat jangka
panjang
Gangguan daya ingat saat ini konfabulasi
Jelaskan:
Saat pengkajian dan wawancara klien dapat menjawab ketika ditanya klien
masih mengingat pengalaman beberapa tahun lalu meskipun masih ada yang
lupa. Misalnya : pada saat jalan-jalan ke curup
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung
Jelaskan:
Klien dapat berhitung dengan baik dari angka 1-20 dan dapat berkonsentrasi
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

13. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan:
Pada saat wawancara dan diberi pilihan antara makan dulu sebelum cuci tangan
atau cuci tangan sebelum makan, maka klien memilih cuci tangan sebelum

6
 makan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien memiliki daya tilik diri positif dan Klien menyadari bahwa dirinya
senang berada dirumah sakit
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan:
Klien makan dengan mandiri tanpa bantuan dan menghabiskan makan 1 porsi
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan:
klien mengatakan BAB Ix sehari, dan BAK > 3x sehari dan melakukan
kebersihan diri dengan mandiri

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan:
Klien mengatakan mandi 2x sehari , pagi dan sore

4. Berpakaian berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan:
Klien mampu berpakaian secara mandiri, berhias secara mandiri

5. Istirahat dan Tidur

Apakah ada masalah tidur : tidak
Apakah merasa segar setelah bangun tidur : ya
Apakah ada yang menolong tidur : tidak
Apakah ada gangguan tidur : tidak
Tidur siang, lama : 13.00 s.d. 15.00
Tidur malam, lama: 20.00 s.d. 04.30

7
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan : tidak ada kegiatan
Klien mengatakan bisa tidur dan istirahat
Masalah Kererawatan : tidak ada masalah keperawatan

6 Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan:
Klien mampu minum obat secara mandiri

7 Pemeliharaan kesehatan
 Perawatan lanjutan : ya tidak
 Sistem pendukung : ya tidak
Klien mampu minum obat secara mandiri

8 Kegiatan di dalam rumah

 Mempersiapkan makanan : ya √ tidak
 Menjaga kerapian rumah : ya √ tidak
 Mencuci pakaian : ya √ tidak
 Pengaturan uang : ya √ tidak
Jelaskan:
Klien mengatakan jika dirumah klien yang berberes dirumah

9 Kegiatan di luar rumah

 Belanja ya tidak
 Trasportasi
 Lain-lain
Jelaskan:
Klien dulu pernah bekerja ditoko
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
 Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat
 Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
 Aktivitas kontruktif Menghindar
 Olahraga
Jelaskan :

8
 Klien mengatakan pada saat klien sedang marah / emosi yang klien lakukan adalah
memukul bantal/ kasur termasuk dalam adaptif yaitu cara fisik II

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok spesifik.
Klien mengatakan ada dukungan dari keluarga
 Masalah berhubungan dengan lingkungan spesifik
Klien mengatakan lingkungan rumah baik
 Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan pendidikan terkahir SMA
 Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaan
 Masalah dengan perumahan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan perumahan karena klien tinggal
bersama kedua orangtua dan kakaknya
 Masalah ekonomi
Klien mengatakan dari keluarga tidak mampu. Bapaknya bekerja sebagai
pencari makan ikan (mencari cacung kecil di parit), dan ibunya bekerja sebagai
pembantu .
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa Sistem pendukung
 Faktor presipitasi Penyakit fisik
 Koping Obat-obatan
Jelaskan:
Klien mengatakan pengetahuan kurang tentang penyakit yang dialami
Masalah keperawatan: defisiensi pengetahuan

9
XII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : Skizofrenia Paranoid
Terapi medik :
Jenis obat Dosis Cara Fungsi obat
Clozapine (clorilex) 100 mg Oral Mengurangi gejala
psikosis
Olanzapine 10 mg Oral Digunakan untuk
mengobati kondisi
jiwa dan suasana
hati seperti
skizofrenia dan
gangguan bipolar
Haloperidol 5 mg Oral Obat antipsikotik
untuk mengatasi
gejala psikosis pada
gangguan mental :
skizofrenia,
mengurangi gerakan
otot yang tidak
terkontrol

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

10
 STIKes MUHAMMADIYAH PALEMBANG
“Keperawatan jiwa”

Hari/tgl Diagnosis Implementasi Evaluasi Paraf

/waktu keperawatan
Minggu Resiko 1. Bina hubungan saling S:
/ Perilaku percaya dengan keluarga Keluarga mengatakan mengerti
27/10/2 Kekerasan klien tentang penyebab RPK, tanda
019 2. ajarkan keluarga dan gejala RPK
16.00 merawat pasien dengan Keluarga mengatakan jika
gangguan jiwa RPK dirumah klien menolak minum
3. jelaskan keluarga follow obat
up ke RSJ (tanda Keluarga mengatakan mengerti
kekambuhan) cara merawat klien dengan
gangguan jiwa RPK
Keluarga mengatakan setiap
bulan control ke RSJ

O:
Keluarga tampak menjelaskan
kembali tentang RPK
Keluarga terlihat
memperagakan kepada anak
bagaimana cara mengintrol
marah anak nya jika sewaktu –
waktu anaknya mengamuk
Dirumah terlihat banyak sekali
obat yang tidak diminum klien

A:
RPK

P:
Perawat : evaluasi kegiatan
keluarga dalam
merawat/melatih pasien fisik I
dan II ( pukul bantal/kasur),
memberikan obat, cara bicara
yang baik, dan spiritual berikan
pujian

Keluarga
Memotivasi keluarga dalam
merawat pasien gangguan jiwa
dengan RPK

Inisial klien : Nn. M

11