SURAT KUASA

BALIK NAMA DAN PEMBAYARAN PAJAK KENDARAAN BERMOTOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Untuk membayar Pajak Kendaraan Bermotor di Kantor Samsat, dengan data kendaraan sebagai
berikut :

No. Polisi :
Atas Nama :
Merk / Type :
Tahun Pembuatan :
Isi Silinder :
Nomor Rangka :
Nomor Mesin :

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................................

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa