RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. Y TANGGAL :

DX. MEDIS : CKD RUANG : 26 I

S O A P I E
Klien Klien terlihat lemah, Intoleran setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi NIC: S: klien memahami pentingnya
mengatakan pucat, kesadaran aktivitas b.d selama 1x24 jam diharapkan klien dapat energy istirahat yang cukup, namun
badannya compos mentis GCS kelemahan d.d melakukan beberapa aktivitas ringan management karena lingkungan yang asing
terasa 456, terpasang plak kelelahan, dengan perubahan TTV ringan membuat klien agak susah untuk
1. mengobservasi
lemas dan (venvlon) respon TTV memulai tidur
Kriteria Hasil :sesuai dengan indicator adanya
sesak nafas TD= 140/70 terhadap
NOC pembatasan klien
terutama N= 83 aktivitas O: sudah bisa tidur siang
dalam melakukan
saat setelah RR=24 abnormal, NOC: activity tolerance dengan durasi waktu 2 jam,
aktivitas
berjalan ke sesak nafas sudah dapat berjalan-jalan di
No Indikator 1 2 3 4 5 2. mengkaji adanya
kamar ...................................... setelah sekeliling tempat tidur
. factor yang
mandi untuk . aktivitas Indic awal target akhir
menyebabkan
buang air ...................................... ....................... 1 RR dengan ator
kelelahan RR 3 5 4
kecil . .................. aktivitas
3. Memonitor nutrisi Nadi 4 5 5
...................................... ....................... ringan Sist 3 5 4
dan sumber
. .................. ol
Nadi dengan energi yang
...................................... ....................... Dias 5 5 5
2 aktivitas adekuat
. .................. tol
ringan 4. Memonitor
...................................... .......................
respon A: masalah teratasi sebagian
. .................. Tekanan
...................................... ....................... darah kardiovaskuler P: Lanjutkan intervensi
. .................. systole terhadap aktivitas
3
...................................... ....................... dengan 5. Memonitor pola
. .................. activitas tidur dan lamanya
...................................... ....................... tidur / istirahat
Tekanan
. .................. pasien
darah
...................................... ....................... 4 NIC: Sleep
diastole
. .................. Enhancement
dengan
...................................... ....................... 1. menginstruksikan
aktivitas
. .................. kepada klien
...................................... ....................... Keterangan Penilaian : pentingnya
. .................. istirahat cukup
1 : 1= >27x/menit; 2= 25-27x /menit; 3=
...................................... ....................... 2. Memonitor pola
22-24 x/menit; 4= 20-21 x/menit; 5=
. .................. tidur pasien,
16-19x/menit
...................................... ....................... 3. mengajarkan
2 : 1=>110; 2= 100-110; 3= 91-100; 4=
. .................. teknik relaksasi
81-90; 5=60-80
...................................... ....................... untuk
3 : 1=>160; 2= 146-160; 3= 136-145;
. .................. menghilangkan
4= 121-135; 5=100-120
...................................... .............. stress pada saat
4 : 1=>110; 2= 101-110; 3= 91-100; 4=
. akan tidur
81-90; 5=70-80
......................................
.
......................................
.
......................................
.
......................................
.
......................................
.
......................................
.
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN :Tn. S TANGGAL :
DX. MEDIS : GBS RUANG : 26 I

S O A P I E
Pasien Bicara tidak jelas, Gangguan mobilitas fisik Dilakukan tindakan keperawatan NIC: Exercise therapy: S:keluarga mengatakan
Mengatakan lemah pada bagian b.d intoleran aktivitas, sesuai dengan NOC: Joint joint mobility kesediaannya untuk
hmmmmm tubuh kanan, ADL penurunan kekuatan, movement: Passive 1. menentukan letak mendampingi pasien
(menggumam) dibantu total massa dan control otot, n indikator 1 2 3 4 5 limitasi gerakan melakukan exercise
TD= 150/90 mmHg gangguan o. 2. menjelaskan kepada O: pasien terlihat
N= 84 x/menit neuromuscular, d.d 1 Jari pasien dan keluarga senang dan sesekali
2 Lengan
RR= 20x/i kesulitan dalam pentingnya latihan menggerak-gerakkan
3 Pergelan
S= 37,1’C bergerak/berpindah 3. memotivasi pasien tangan kanannya
gan kaki
posisi 4 Kaki ntuk mau A: pasien KRS,
5 lutut
melakukan pelatihan masalah teratasi
4. melakukan ROM P: intervensi
Keterangan
passive dengan dilanjutkan oleh
1: parah
melibatkan keluarga keluarga dengan
2: cukup
5. memberikan pujian menggunakan jadwal
3: sedang kepada keluarga yang telah disepakati

4: ringan dan pasien pada

saat pelatihan
5: normal
6. membuat jadwal
bersama keluarga
untuk melakukan
ROM kepada pasien
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. M TANGGAL :
DX. MEDIS : Ca Broncho RUANG : 26 I
S O A P I E
Pasien Terlihat Ketidakefektifan sesuai indicator NOC NIC: Respiratory S: klien masih mengeluh sesak dan
mengeluh gelisah, pola nafas b.d Monitoring lemah
NOC: respiratory status
sesak, kesadaran TB MDR d.d
1. Memonitor rata-rata
lemas, tidak Compos perubahan No. Indikator 1 2 3 4 5 O: kesadaran CM, terpasang
kedalaman, irama
bisa bergerak mentis, kedalaman dan terbaring lemah, terpasang iv line
1 RR dan usaha respirasi
leluasa terbaring irama nafas dan O2 Nasal kanul 5 lpm
2. mencatat
lemah, 2 Kepatenan TD= 100/70 mmHg
pergerakan dada,
terpasang iv jalan nafas N=88 x/i
3 amati kesimetrisan,
line dan O2 RR=23
Gelisah penggunaan otot
Nasal kanul 5 S= 36,3
Keterangan Penilaian : tambahan, retraksi
lpm Ronchi (+) di 4 lapang paru
otot supraclavicular
TD= 90/70 1 : 1= >25; 2= 24-25; 3= 21-23; 4= Indikator awal target akhir
dan intercostal
mmHg 19-20; 5=16-18 x/i
3. Memonitor suara RR 1 5 3
N= 95 x/i 2 : 1= penurunan kesadaran; 2=
nafas seperti
RR=28 Kepatenan 2 5 2
terdapat suara nafas tambahan
dengkur, wheezing
S= 36 jalan nafas
di 4-5 lapang paru; 3= terdapat 3 5 4
4. Memonitor pola
Ronchi (+) di suara nafas tambahan di 3
nafas :bradipnea, Gelisah
4 lapang paru lapang paru; 4= terdapat suara
takipnea,
nafas tambahan di 1-2 lapang
 paru; 5=jalan nafas paten A: masalah teratasi sebagian
3 : 1= rasa gelisah hingga merasa
tidak berdaya; 2= rasa gelisah NIC: Oxygen therapy P: lanjutkan intervensi
berat (mengganggu waktu tidur);
1. mempertahankan
3= rasa gelisah hingga turun
kepatenan jalan
nafsu makan; 4= sedikit gelisah;
nafas
5=tidak gelisah
2. Memonitor liter
laju oksigen
3. Memonitor
keefektifan terapi
oksigen
4. menginstruksikan
kepada pasien
tentang
pentingnya
penggunaan
terapi oksigen