TUGAS PENILAIAN STATUS GIZI (PSG)

ACHMAD AKHSAN P07231118001

ANNISA NUR RABIAH P07231118006
MAULIDIA DWI P07231118020
M. ASWANDY P07231118022
NITA NURFITRIANI P07231118027

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

JURUSAN GIZI

POLTEKKES KEMENKES KALIMANTAN TIMUR

2019
 TUGAS TERSTRUKTUR

1. Ringkasan Metode Langsung (Direct) pengukuran Survei Konsumsi Pangan Masa

Sekarang dan Masa Lalu
Jawaban :
a. Metode survey konsumsi individu
Metode survei konsumsi pangan yang dikenal saat ini ada berbagai
macam. Identifikasi berbagai metode dapat dibedakan menurut sasarannya.
Metode survei konsumsi pangan menurut sasarannya dapat dibedakan menjadi
dua bagian yaitu metode SKP individu dan Metode SKP kelompok.
Metode SKP individu adalah metode; recal konsumsi 24 jam (Food Recall
24 Hours), penimbangan makanan (Food Weighing), pencatatan makanan
(food record), dan Riwayat Makanan (Dietary History).
1) Metode Ingatan Makanan (Food Recall 24 Hours)
Metode ingatan makanan (Food Recall 24 Jam) adalah metode SKP
yang fokusnya pada kemampuan mengingat subjek terhadap seluruh
makanan dan minuman yang telah dikonsumsinya selama 24 jam terakhir.
Kemampuan mengingat adalah menjadi kunci pokok pada metode ini,
Subjek dengan kemampuan mengingat lemah sebaiknya tidak
menggunakan metode ini, karena hasilnya tidak akan menggambarkan
konsumsi aktualnya. Subjek dengan kemampuan mengingat lemah antara
lain adalah lanjut usia, dan anak di bawah umur. Khusus untuk lanjut usia
sebaiknya dihindari penggunaan metode ini pada mereka yang memasuki
phase amnesia karena faktor usia sedangkan pada anak di bawah umur
biasanya di bawah 8 tahun atau di bawah 13 tahun. Usia antara 9-13 tahun
sebaiknya metode ini harus didampingi orang ibunya (Charlebois 2011).
2) Metode Penimbangan Makanan (Food Weighing)
Metode penimbangan makanan adalah metode SKP yang fokusnya
pada penimbangan makanan dan minuman terhadap subjek, yang akan dan
sisa yang telah dikonsumsi dalam sekali makan. Penimbangan makanan
dan minuman adalah dalam bentuk makanan siap konsumsi. Makanan
yang ditimbang adalah makanan yang akan dimakan dan juga sisa
 makanan yang masih tersisa. Jumlah makanan yang dikonsumsi adalah
selisih antara berat makanan awal dikurangi berat makanan sisa.

3) Metode Pencatatan Makanan (Food Record)

Metode pencatatan makanan (Food Record) adalah metode yang
difokuskan pada proses pencatatan aktif oleh subjek terhadap seluruh
makanan dan minuman yang telah dikonsumsi selama periode waktu
tertentu. Pencatatan adalah fokus yang harus menjadi perhatian karena
sumber kesalahannya juga adalah pada proses pencatatan yang tidak
sempurna. Jika pencatatan dilakukan dengan sempurna maka hasil metode
ini adalah sangat baik (Cheng et al. 2012).
4) Metode Riwayat Makanan
Metode Riwayat Makanan adalah metode yang difokuskan pada
penelusuran informasi riwayat makan subjek. Riwayat makanan meliputi
kebiasaan makan subjek. Bukti telusur atas kebiasaan makan subjek adalah
selalu dapat diketahui setelah pengamatan selama satu bulan. Semakin
lama pengamatan maka akan semakin jelas terlihat kebiasaan makan
subjek. Metode riwayat makanan dapat dilakukan di rumah tangga dan di
rumah sakit. Informasi yang diperoleh adalah berhubungan dengan cara
individu membeli bahan, mengolah dan mengonsumsi makanan dari
kebiasaan sehari hari. Pencatatan riwayat makanan di rumah sakit (pasien)
biasanya untuk mengetahui kebiasaan makan yang berhubungan dengan
penyakit pasien.
b. Metode Survey Konsumsi Pangan Kelompok
Metode SKP yang digolongkan ke dalam metode kelompok adalah metode
frekuensi makan (Food Frequency Questionnaire), Pencacatan Jumlah
Makanan (Food Account) dan Neraca Bahan Makanan (Food Balance Sheet).
1) Metode Frekuensi Makan (Food Frequency Questionnaire)
Metode frekuensi makan (Food Frequency Questionnaire) adalah
metode yang difokuskan pada kekerapan konsumsi makanan pada subjek.
Kekerapan konsumsi akan memberikan informasi banyaknya ulangan pada
beberapa jenis makanan dalam periode waktu tertentu. Ulangan
(repetition), diartikan sebagai banyaknya paparan konsumsi makanan pada
 subjek yang akhirnya akan berkorelasi positif dengan status asupan gizi
subjek dan risiko kesehatan yang menyertainya.
2) Semi Frekuensi Makan (Food Frequency Questionnaire)
Metode semifrekuensi makan (Food Frequency Questionnaire) adalah
metode yang difokuskan pada kekerapan konsumsi makanan pada subjek
ditambah dengan informasi kuantitatif jumlah makanan yang dikonsumsi
setiap porsi makan. Kekerapan konsumsi akan memberikan informasi
banyaknya ulangan pada beberapa jenis makanan dalam periode waktu
tertentu. Informasi tambahan adalah takaran saji atau porsi yang biasa
digunakan untuk setiap jenis makanan. Pada metode ini ulangan (repetisi),
diartikan tidak hanya sebagai ragam jenisnya (kualitatif) tetapi banyaknya
(kuantitatif) paparan konsumsi makanan pada subjek yang akhirnya akan
berkorelasi positif dengan status asupan gizi subjek dan risiko kesehatan
yang menyertainya (Slater et al. 2003).
3) Metode Jumlah Makanan (food Account)
Metode jumlah makanan (food account) adalah metode yang
difokuskan untuk mengetahui jumlah makanan dan minuman yang di
konsumsi dalam skala rumah tangga. Prinsip dasar dalam metode ini
adalah makanan yang disediakan dalam skala rumah tangga adalah
dikonsumsi sebagian besar oleh seluruh anggota rumah tangga yang
sedang berada dalam satu dapur. Prinsip bahwa semua anggota rumah
tangga sangatlah terbiasa dengan makanan yang dibeli dan diolah di dalam
dapur keluarga. Prinsip pengadaan makanan dalam rumah tangga adalah
memperhatikan kesukaan semua orang atau sebagian besar anggota rumah
tangga. Fokus dari metode ini adalah mengidentifikasi jumlah makanan
yang dikonsumsi individu dalam rumah tangga menurut apa yang
disediakan di rumah tangga, bukan menurut apa yang sering dikonsumsi
diluar rumah.
4) Neraca Bahan Makanan (food balance sheet)
Neraca Bahan Makanan (NBM) adalah metode penilaian konsumsi
makanan pada kelompok yang lebih luas. Kelompok yang lebih luas paling
rendah adalah kabupaten. Metode ini fokus pada penilaian ketersediaan
pangan ditingkat wilayah dibandingkan dengan banyaknya penduduk
sebagai konsumen. Metode ini umumnya digunakan oleh ahli gizi yang
 fokus pekerjaannya di level manajemen pelayanan gizi masyarakat.
Sumber data dan informasi adalah dihimpun dari sektor pertanian. Data
produksi pangan pokok ditingkat wilayah dan juga data konsumsi baik
untuk konsumsi manusia maupun untuk kepentingan dunia industri dan
pakan dikumpulkan dari sektor terkait. Prinsip utama metode ini adalah
data dan informasi ketersediaan pangan ditingkat wilayah (Androniiki
2009).

2. Cara pengukuran studi validitas dan reliabilitas masing2 Metode , misal: food
recall 24 jam, FFQ, food record , dll
Jawaban :
a. Food Recall 24 jam
Berikut ini merupakan langkah-langkah dalam melakukan Recall Nutrition :
1) Petugas atau pewawancara menanyakan kembali dan mencatat semua
makanan atau minuman yang dikonsumsi responden dalam ukuran rumah
tangga (URT) selama kurun waktu 24 jam, 48 jam hingga 1 hari yang lalu
tergantung pada tujuan survey konsumsi makanan, kemudian petugas
melakukan konversi dari Ukuran Rumah Tangga (URT) seperti potong,
ikat, gelas, piring dan alat atau ukuranlain yang biasa digunakan di
rumahtangga ke dalam ukuran berat (gram). Daftar URT digunakan dalam
menaksirkan jumlah bahan makanan, bila ingin mengkonversi dari URT
kedalam ukuran berat (gram) dan ukuran volume (liter). Pada umumnya
URT untuk setiap daerah dan rumah tangga berbeda-beda, oleh karena itu
sebelum menggunakan daftar URT perlu dilakukan koreksi sesuai dengan
URT yang digunakan. Terutama untuk ukuran-ukuran potong, buah, butir,
iris, bungkus, biji, batang, ikat dan lain-lainnya, sehingga informasi dan
pencatatan harus dilengkapi dengan besar dan kecil ukuran bahan makanan
atau makanan tersebut Menurut Susanto (1987) untuk memudahkan dalam
mengingat kembali jumlah makanan yang dikonsumsi setiap orang maka
diperlukan bantuan contoh bahan makanan (food models) yang telah
dibakukan beratnya..
2) Menganalisis bahan makanan ke dalam zat gizi dengan menggunakan
Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM). DKBM adalah daftar yang
memuat susunan kandungan zat-zat gizi berbagai jenis bahan makanan
 atau makanan. Zat gizi tersebut meliputi energi, protein, lemak,
karbohidrat, beberapa mineral penting seperti kalsium, besi, dan vitamin
(Vitamin A, Vitamin B, Niasin dan Vitamin C).
3) Membandingkan dengan Daftar Kecukupan Gizi yang Dianjurkan
(DKGA) atau Angka Kecukupan Gizi (AKG) untuk Indonesia. Untuk
menilai tingkat konsumsi makanan diperoleh suatu standar kecukupan
yang dianjurkan atau Recomended Dietary Allowance (RDA) untuk
populasi yang diteliti. Untuk Indonesia, Angka Kecukupan Gizi (AKG)
yang digunakan saat ini secara nasional adalah Widya Karya Nasional
Pangan dan Gizi VI tahun 1998 (Supariasa, 2001). Dasar penyajian Angka
Kecukupan Gizi (AKG) :
a) Kelompok umur
b) Jenis kelamin
c) Tinggi badan
d) Berat badan
e) Aktivitas
f) Kondisi khusus (hamil dan menyusui)
Berhubung AKG yang tersedia bukan menggambarkan AKG individu,
tetapi golongan umur, jenis kelamin, tinggi badan dan berat badan standar.
Menurut Darwin Karyadi dan Muhilal (1996) dalam Supariasa (2001),
untuk menentukan AKG individu dapat dilakukan dengan meletakkan
koreksi terhadap BB nyata individu/perorangan tersebut dengan BB
standar. Menurut Hasil Widya Karya Pangan dan Gizi tahun 2004, Angka
Kecukupan Gizi (AKG), untuk perorangan/individu diperoleh dari
perbandingan antara konsumsi zat gizi dengan keadaan gizi seseorang
caranya yaitu dengan membandingkan pencapaian konsumsi zat gizi
individu tersebut terhadap AKG. Menurut Depkes RI (1990), bahwa
klasifikasi tingkat konsumsi makanan di bagi menjadi empat dengan cut of
points sebagai berikut :
a) Baik : 100% AKGy
b) Sedang : 80±99% AKGy
c) Kurang : 70±80% AKGy
d) Defisit : <70%
b. Food Record
 1) Responden mencatat makanan yang dikonsumsi dalam URT atau gram
(nama masakan, cara persiapan dan pemasakan bahan makanan).
2) Petugas memperkirakan/estimasi URT ke dalam ukuran berat (gram) untuk
bahan makanan yang dikonsumsi tadi.
3) Menganalisis bahan makanan ke dalam zat gizi dengan DKBM.
4) Membandingkan dengan AKG. Metode ini dapat memberikan informasi
konsumsi yang mendekati sebenarnya (true intake) tentang jumlah energi
dan zat gizi yang dikonsumsi oleh individu.
c. FFQ (Food Frequency Questionnaire)
Responden diminta untuk memberi tanda pada daftar makanan yang
tersedia pada kuesioner mengenai frekuensi penggunaannya dan ukuran
porsinya. Langkah-langkah Metode frekuensi makanan, Supariasa (2001) :
1) Responden diminta untuk memberi tanda pada daftar yang tersedia pada
kuesioner mengenai frekuensi penggunaannya dan ukuran porsinya.
2) Lakukan rekapitulasi tentang frekuensi penggunaan jenis-jenis bahan
makanan terutama bahanmakanan yang merupakan sumber-sumber zat
gizi tertentu selama periode tertentu pula.
 TUGAS MANDIRI

Nama : Annisa Nur Rabiah

NIM : P07231118006

FORMULIR FOOD RECALL 1 X24 JAM

Nama Responden (Nomor Responden) : Nina Martini (325476)

Nama pewawancara : Annisa Nur Rabiah
Tanggal wawancara (Hari/Tanggal/Tahun : Minggu, 18 Agustus 2019

Lokasi Jam Nama Menu Deskripsi Menu Berat Makanan yang

(Rumah/rest (metode dikonsumsi
auran/warun memasak;
URT Gram
g, dll) sebutkan bahan2
dan merk
makanan)
Jl. Harun 08.00 Bubur Ayam  Nasi dimasak  ¾ gls  100 gr
Nafsi gang hingga menjadi
Putra RT.17 bubur
Samarinda  Telur ayam  1 btr  50 gr
Seberang direbus
 Daun bawang  ¼ sdt  5 gr
cincang
 Kuah kaldu  1 gls  75 gr
ayam, ayam
direbus
Jl. Harun 13.00  Nasi Putih  Nasi dikukus  ¾ gls  100 gr
Nafsi gang  Sayur sop  Sayur wortel,  ½ gls  30 gr
Putra RT.17  Ikan goring buncis, kol
Samarinda  Sambal direbus dengan
Seberang kuah kaldu
 Ikan digoreng  1 ptg  50 gr
kering sdg
  Sambal, cabai  1 sdm  10 gr
digoreng lalu
dihaluskan

Jl. Abul 19.00 Nasi Goreng  Nasi dikukus,  1 ½ gls  200 gr

Hasan, Spesial kemudian
Samarinda digoreng
Kota  Telur digoreng  1 btr  50 gr
 Ayam digoreng  ¼ ptg  13 gr
 Sambal, cabai  1 sdm  10 gr
digoreng lalu
dihaluskan
Pertanyaan tambahan:
1. Apakah makanan dikonsumsi pada waktu yang tidak biasa? (misal: menghadiri
undangan, musim buah2an, dll), Iya, saya mengkonsumsi makan malam pada saat
sedang keluar rumah untuk jalan-jalan
2. Apakah anda konsumsi suplemen vitamin atau mineral ? Ya, saya mengkonsumsi
suplemen vitamin c
Jika ya, berapa banyak per hari ? Biasanya minum sekali seminggu
Jika ya, jenis apa ? YOU C 1000
Informasi tambahan (untuk mengukur kendali kualitas):
Pewawancara : Jenis kelamin P Umur : 25 tahun Berat : 52 kg
Tinggi : 159 cm
 SEMI-KUANTITATIF FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

PETUNJUK MENGISI:
a. Makanan yang diisi adalah makanan yang dikonsumsi 1 bulan yang lalu
b. Pada bagian FREKUENSI dalam tabel, tanyakan kepada responden seberapa sering makanan tersebut dikonsumsi, isi nomor dalam kolom
yang sesuai (dalam sebulan, seminggu dan sehari). Isi √ dalam kolom Tidak Pernah jika jawabannya Tidak pernah
c. Pada bagian UKURAN PORSI, tanyakan seberapa banyak makanan tersebut biasanya dikonsumsi. Gunakan PORSI SEDANG sebagai
referensi ukuran porsi, berikan √ dalam kolom Kecil , Sedang dan Besar

PORSI KECIL : ≤ 1/2 dari Porsi Sedang

PORSI BESAR : ≥ 1 1/2 dari Porsi Sedang

Nama : Nina Martini Nomor Responden : 325476 Jenis kelamin: P

Umur: 25 Tahun Berat Badan : 52 Kg Tanggal: 18 Agustus 2019
 Jenis Bahan Frekuensi Makan Ukuran Porsi Keterangan (Harga,
Makanan tempat,dll)
Seberapa sering konsumsi 1 bulan
terakhir?
Hari Minggu Bulan Tidak Ukuran Sedang Kecil Sedang Besar Porsi lain
Pernah
Pangan Sumber Protein Hewani
Daging sapi  1 potong (35 g)  Rumah
Hati ayam  1 potong (30 g)  Rumah
Daging bebek  1 potong (40 g) -
Daging Ayam  1 potong (40 g)  Rumah
Telur Ayam  1 buah (55 g)  Rumah
Ikan  1 potong (40 g)  Rumah
Daging kambing  1 potong (40 g)  Warung Makan
Susu  1 gelas (200g)  Rumah
Daging Babi  1 potong (40 g) -
Ikan Asin Teri  1 sdm (15 g)  Rumah
Daging asap  1 potong (40 g) -
Udang  5 buah (35 g)  Rumah
Pangan Sumber Protein Nabati
Kecambah kacang  1 gelas (100 g)  Rumah
hijau mentah
Daun melinjo  1 gelas (100 g) -
Kacang mete  2 sdm (15 g) -
kupas kulit
Kacang hijau  2 sdm (20 g)  Rumah
Kacang tanah  2 sdm (15g)  Rumah
tanpa kulit
Kacang merah  2 sdm (20 g) -
Tempe kedelai  2 potong (50 g)  Rumah
murni
Kecambah kacang  1 gelas (100 g)  Rumah
kedele mentah
Susu kedelai  1 gelas (200 g)  Rumah
Tahu  1 potong (31 g)  Rumah
Buah-buahan
Jambu  1 buah (50 g) -
Mangga  1 potong (100 g)  Rumah
Jeruk  1 buah (60 g)  Rumah
Semangka  1 potong (100 g)  Rumah
Sayuran
Brokoli  1 gelas (100 g)  Rumah
Wortel  1 gelas (100 g)  Rumah
Daun Singkong  1 gelas (100 g)  Rumah
Jagung  1 gelas (50 g)  Rumah
Kacang panjang  1 gelas (100 g)  Rumah
Labu  1 gelas (100 g)  Rumah
Bayam Merah  1 gelas (100 g) -
Bayam segar  1 gelas (100 g)  Rumah
Kangkung  1 gelas (100 g)  Rumah
Lainnya
Coklat  2 potong (20 g)  Rumah
Kopi  1 gelas (200 g)  Rumah
Havermout  5 1/2 sdm (45 g) -
Mie  1 mangkuk (70  Rumah
g)
Teh  1 gelas (200 g)  Rumah
Nasi  3/4 gelas (100 g)  Rumah
Suplemen zat besi   Rumah
Nama : M. Aswandy
NIM : P07231118022
FORMULIR FOOD RECALL 1 X24 JAM

Nama Responden (Nomor Responden) : Tn. AK (5)

Nama pewawancara : Muhammad Aswandy
Tanggal wawancara (Hari/Tanggal/Tahun : Selasa, 20 Agustus 2019

Lokasi Jam Nama Menu Deskripsi Menu Berat Makanan yang

(Rumah/rest (metode dikonsumsi
auran/warun memasak;
URT Gram
g, dll) sebutkan bahan2
dan merk
makanan)
Rumah 7.30 Susu Di seduh, susu 3 sdm 15 gram
sachet (ultra milk)
Di goreng, ayam,
Warung 11.30 Lalapan Nasi 1 Nasi 100 gr,
nasi, tempe, tahu,
gelas, ayam 50 gr,
kol, terong,
ayam 1 tempe, tahu
sambel.
potong, dan terong 10
tempe, gram
tahu dan
terong
setengah
potong
besar.
Di larutkan, air, Air 1 100 gram
Es teh teh sachet dan es gelas
batu

Rumah 7.10 Telor dadar Di goreng, nasi,

telur ayam, Nasi 2 Nasi 150
krupuk. centong, 1 gram, telur
butir telur ayam 40 gram
ayam

Air putih - 1 gelas

100 ml
Pertanyaan tambahan:
3. Apakah makanan dikonsumsi pada waktu yang tidak biasa? (misal: menghadiri
undangan, musim buah2an, dll), Ya (_√_), Tidak (___). Jika Ya, pada waktu apa ?
Pada waktu undangan.
4. Apakah anda konsumsi suplemen vitamin atau mineral ? Ya (___), Tidak (_√_)
Jika ya, berapa banyak per hari ? (___), per minggu (___)
Jika ya, jenis apa ? (berikan nama merk jika mungkin) Multivitamin (_________)
Zat besi (__________), asam askorbat (_________), lainnya (__________)
Informasi tambahan (untuk mengukur kendali kualitas):
Pewawancara : Jenis kelamin L Umur__19___ Berat__53__kg
Tinggi __166___ cm
 SEMI-KUANTITATIF FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

PETUNJUK MENGISI:
d. Makanan yang diisi adalah makanan yang dikonsumsi 1 bulan yang lalu
e. Pada bagian FREKUENSI dalam tabel, tanyakan kepada responden seberapa sering makanan tersebut dikonsumsi, isi nomor dalam kolom
yang sesuai (dalam sebulan, seminggu dan sehari). Isi √ dalam kolom Tidak Pernah jika jawabannya Tidak pernah
f. Pada bagian UKURAN PORSI, tanyakan seberapa banyak makanan tersebut biasanya dikonsumsi. Gunakan PORSI SEDANG sebagai
referensi ukuran porsi, berikan √ dalam kolom Kecil , Sedang dan Besar

PORSI KECIL : ≤ 1/2 dari Porsi Sedang

PORSI BESAR : ≥ 1 1/2 dari Porsi Sedang

Nama : Tn. AK Nomor Responden : 5

Jenis kelamin: L Umur: __19_Tahun Berat Badan :_48_Kg
Tanggal: 20 Agustus 2019

Jenis Bahan Frekuensi Makan Ukuran Porsi Keterangan (Harga,

Makanan tempat,dll)
Seberapa sering konsumsi 1 bulan
 terakhir?
Hari Minggu Bulan Tidak Ukuran Sedang Kecil Sedang Besar Porsi lain
Pernah
Pangan Sumber Protein Hewani
Daging sapi √ 1 potong (35 g) √
Hati ayam √ 1 potong (30 g) √
Daging bebek √ 1 potong (40 g)
Daging Ayam √ 1 potong (40 g) √
Telur Ayam √ 1 buah (55 g) √
Ikan √ 1 potong (40 g) √
Daging kambing √ 1 potong (40 g)
Susu √ 1 gelas (200g) √
Daging Babi √ 1 potong (40 g)
Ikan Asin Teri √ 1 sdm (15 g) √
Daging asap √ 1 potong (40 g)
Udang √ 5 buah (35 g) √
Pangan Sumber Protein Nabati
Kecambah kacang √ 1 gelas (100 g)
hijau mentah
Daun melinjo √ 1 gelas (100 g)
Kacang mete √ 2 sdm (15 g)
kupas kulit
Kacang hijau √ 2 sdm (20 g) √
Kacang tanah √ 2 sdm (15g)
tanpa kulit
Kacang merah √ 2 sdm (20 g)
Tempe kedelai √ 2 potong (50 g) √
murni
Kecambah kacang √ 1 gelas (100 g) √
kedele mentah
Susu kedelai √ 1 gelas (200 g) √
Tahu √ 1 potong (31 g) √
Buah-buahan
Jambu √ 1 buah (50 g)
Mangga √ 1 potong (100 g) √
Jeruk √ 1 buah (60 g) √
Semangka √ 1 potong (100 g) √
Sayuran
Brokoli √ 1 gelas (100 g)
Wortel √ 1 gelas (100 g)
Daun Singkong √ 1 gelas (100 g)
Jagung √ 1 gelas (50 g) √
Kacang panjang √ 1 gelas (100 g) √
Labu √ 1 gelas (100 g)
Bayam Merah √ 1 gelas (100 g)
Bayam segar √ 1 gelas (100 g) √
Kangkung √ 1 gelas (100 g) √
Lainnya
Coklat √ 2 potong (20 g)
Kopi √ 1 gelas (200 g) √
Havermout √ 5 1/2 sdm (45 g)
Mie √ 1 mangkuk (70 √
g)
Teh √ 1 gelas (200 g) √
Nasi √ 3/4 gelas (100 g) √
Suplemen zat besi √
Nama : Maulidia Dwi
NIM : P07231118022
FORMULIR FOOD RECALL 1 X24 JAM

Nama Responden (Nomor Responden) : Dicky Zulfani Dwi Wildana (34578)

Nama pewawancara : Maulidia Dwi
Tanggal wawancara (Hari/Tanggal/Tahun) : 19 Agustus 2019

Lokasi Jam Nama Menu Deskripsi Menu Berat Makanan yang

(Rumah/rest (metode dikonsumsi
auran/warun memasak;
URT Gram
g, dll) sebutkan bahan2
dan merk
makanan)
Polda 09.30 Nasi Kuning  Nasi dimasak  ¾ gls  100 gr
Balikpapan hingga
mendidih.
 Telur ayam  1 btr  50 gr
direbus.
 Ayam di  ½ ptg  50 gr
goreng. kcl
 Sambal  ½ ptg  25 gr
goreng tempe. kcl
 Bumbu merah  ½ gls  15 gr

Polda 13.00 Nasi Campur

Balikpapan  Nasi dimasak  ¾ gls  100 gr
hingga
mendidih.
 ½ gls  50 gr
 Mie goreng.
 Ayam di  1 ptg  50 gr
goreng hingga kcl
matang.
 Sayur di  1 gls  100 gr
oseng hingga
matang.
 Sambal,  ½ gls  25 gr
Lombok di
haluskan .
Polda
Balikpapan 19.00 Bakso
 2 ptg  100gr
 Daging di sdg
giling, hingga
menjadi
pentol.
 Daun sop di  ¼ gls  25 gr
cincang.
 ½ ptg  25 gr
 Tetelan di
kcl
potong kecil.  ¾ gls  100gr
 Mie kuning di
rebus hingga
matang.
 1 gls  100 gr
 Kuah bakso
dimasak
hingga
mendidih.

Pertanyaan tambahan:
5. Apakah makanan dikonsumsi pada waktu yang tidak biasa? (misal: menghadiri
undangan, musim buah2an, dll), Ya (___), Tidak (Ya). Jika Ya, pada waktu apa ?

6. Apakah anda konsumsi suplemen vitamin atau mineral ? Ya (___), Tidak (Ya)

Jika ya, berapa banyak per hari ? (___), per minggu (___)
Jika ya, jenis apa ? (berikan nama merk jika mungkin) Multivitamin (_________)
Zat besi (__________), asam askorbat (_________), lainnya (__________)
Informasi tambahan (untuk mengukur kendali kualitas):
Responden : Jenis kelamin Laki-laki Umur 20 th Berat 67 kg
Tinggi 180 cm.
 SEMI-KUANTITATIF FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

PETUNJUK MENGISI:
g. Makanan yang diisi adalah makanan yang dikonsumsi 1 bulan yang lalu

h. Pada bagian FREKUENSI dalam tabel, tanyakan kepada responden seberapa sering makanan tersebut dikonsumsi, isi nomor dalam kolom
yang sesuai (dalam sebulan, seminggu dan sehari). Isi √ dalam kolom Tidak Pernah jika jawabannya Tidak pernah

i. Pada bagian UKURAN PORSI, tanyakan seberapa banyak makanan tersebut biasanya dikonsumsi. Gunakan PORSI SEDANG sebagai
referensi ukuran porsi, berikan √ dalam kolom Kecil , Sedang dan Besar

PORSI KECIL : ≤ 1/2 dari Porsi Sedang

PORSI BESAR : ≥ 1 1/2 dari Porsi Sedang

Nama : Dicky Zulfani Dwi Wildana Nomor Responden : 34578

Jenis kelamin: Laki-laki Umur: 20 Tahun Berat Badan : 67 Kg
Tanggal: 19 Agustus 2019

Jenis Bahan Frekuensi Makan Ukuran Porsi Keterangan (Harga,

 Makanan Seberapa sering konsumsi 1 bulan tempat,dll)
terakhir?
Hari Minggu Bulan Tidak Ukuran Sedang Kecil Sedang Besar Porsi lain
Pernah
Pangan Sumber Protein Hewani
Daging sapi  1 potong (35 g)  Rumah

Hati ayam  1 potong (30 g)  Warung makan

Daging bebek  1 potong (40 g)

Daging Ayam  1 potong (40 g)  Warung makan

Telur Ayam  1 buah (55 g)  Warung makan

Ikan  1 potong (40 g)  Rumah

Daging kambing  1 potong (40 g)

Susu  1 gelas (200g)  Runah

Daging Babi  1 potong (40 g)

Ikan Asin Teri  1 sdm (15 g)  Warung

Daging asap  1 potong (40 g)

Udang  5 buah (35 g)  Warung

Pangan Sumber Protein Nabati

Kecambah kacang  1 gelas (100 g)  Warung
hijau mentah
Daun melinjo  1 gelas (100 g)  Rumah

Kacang mete  2 sdm (15 g)

kupas kulit
Kacang hijau  2 sdm (20 g)  Warung

Kacang tanah  2 sdm (15g)  Rumah

tanpa kulit
Kacang merah  2 sdm (20 g)  Warung

Tempe kedelai  2 potong (50 g)  Warung

murni
Kecambah kacang  1 gelas (100 g)  Rumah
kedele mentah
Susu kedelai  1 gelas (200 g)  Warung

Tahu  1 potong (31 g)  Rumah

Buah-buahan
Jambu  1 buah (50 g)  Rumah

Mangga  1 potong (100 g)  Rumah

Jeruk  1 buah (60 g)  Kantor

Semangka  1 potong (100 g)  Kantor

Sayuran
Brokoli  1 gelas (100 g)  Rumah

Wortel  1 gelas (100 g)  Rumah

Daun Singkong  1 gelas (100 g)  Rumah

Jagung  1 gelas (50 g)  Rumah

Kacang panjang  1 gelas (100 g)  Warung

Labu  1 gelas (100 g)  Rumah

Bayam Merah  1 gelas (100 g)

Bayam segar  1 gelas (100 g)  Rumah

Kangkung  1 gelas (100 g)  Rumah

Lainnya
Coklat  2 potong (20 g) 

Kopi  1 gelas (200 g)

Havermout  5 1/2 sdm (45 g)

Mie  1 mangkuk (70 

g)
Teh  1 gelas (200 g)  Kantor

Nasi  3/4 gelas (100 g)  Warung

Suplemen zat besi
Nama : Nita Nurfitriani
NIM : P07231118027
FORMULIR FOOD RECALL 1 X24 JAM

Nama Responden (Nomor Responden) : Brayn Pratama (27)

Nama pewawancara : Nita Nurfitriani
Tanggal wawancara (Hari/Tanggal/Tahun) : 14 agustus 2019

Lokasi Jam Nama Menu Deskripsi Menu Berat Makanan yang

(Rumah/rest (metode dikonsumsi
auran/warun memasak;
URT Gram
g, dll) sebutkan bahan2
dan merk
makanan)
Rumah 07.00 Susu milo Skm, milo bubuk 1sdm skm 10 gr skm dan
diseduh dengan dan 1 sdm 10 gr susu
air hangat susu milo bubuk
bubuk
milo

1 ½
Campus 13.00 Nasi goreng, centong 150 gr nasi, 55
Nasi putih yang
telur dadar, nasi, 1
sdh masak gr telur, 25 gr
orek tempe
digoreng, telur di butir telur, tempe, 25 gr
mix lalu digoreng, dan ½ kacang
orek tempe papan panjang
dimasak dengan kecil
cara ditumis tempe 2
kacang
panjang

Rumah 19.30 Nasi putih di

Nasi putih, 1 centong
ikan bakar kukus, ikan di nasi, ikan 150 gr nasi, 50
balado, bakar diatas teflon bakar ½ gr ikan
ikan
Pertanyaan tambahan:
7. Apakah makanan dikonsumsi pada waktu yang tidak biasa? (misal: menghadiri
undangan, musim buah2an, dll), Ya (___), Tidak ( v ). Jika Ya, pada waktu apa ?
8. Apakah anda konsumsi suplemen vitamin atau mineral ? Ya (___), Tidak ( v )
Jika ya, berapa banyak per hari ? (___), per minggu (___)
Jika ya, jenis apa ? (berikan nama merk jika mungkin) Multivitamin (_________)
Zat besi (__________), asam askorbat (_________), lainnya (__________)
Informasi tambahan (untuk mengukur kendali kualitas):
Pewawancara : Jenis kelamin L/P Umur 26 Berat 64 kg
Tinggi 170 cm
 SEMI-KUANTITATIF FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

PETUNJUK MENGISI:
j. Makanan yang diisi adalah makanan yang dikonsumsi 1 bulan yang lalu
k. Pada bagian FREKUENSI dalam tabel, tanyakan kepada responden seberapa sering makanan tersebut dikonsumsi, isi nomor dalam kolom
yang sesuai (dalam sebulan, seminggu dan sehari). Isi √ dalam kolom Tidak Pernah jika jawabannya Tidak pernah
l. Pada bagian UKURAN PORSI, tanyakan seberapa banyak makanan tersebut biasanya dikonsumsi. Gunakan PORSI SEDANG sebagai
referensi ukuran porsi, berikan √ dalam kolom Kecil , Sedang dan Besar

PORSI KECIL : ≤ 1/2 dari Porsi Sedang

PORSI BESAR : ≥ 1 1/2 dari Porsi Sedang

Nama : Brayn Pratama Nomor Responden : 27

Jenis kelamin: L / P Umur: 26 Tahun Berat Badan : 64 Kg
Tanggal: 14 agustus 2019

Jenis Bahan Frekuensi Makan Ukuran Porsi Keterangan (Harga,

Makanan tempat,dll)
 Seberapa sering konsumsi 1 bulan
terakhir?
Hari Minggu Bulan Tidak Ukuran Sedang Kecil Sedang Besar Porsi lain
Pernah
Pangan Sumber Protein Hewani
Daging sapi √ 1 potong (35 g) √
Hati ayam √ 1 potong (30 g)

Daging bebek √ 1 potong (40 g) √

Daging Ayam √ 1 potong (40 g) √
Telur Ayam √ 1 buah (55 g) √
Ikan √ 1 potong (40 g) √
Daging kambing √ 1 potong (40 g) √
Susu √ 1 gelas (200g) √
Daging Babi √ 1 potong (40 g)

Ikan Asin Teri √ 1 sdm (15 g) √

Daging asap √ 1 potong (40 g) √
Udang √ 5 buah (35 g) √
Pangan Sumber Protein Nabati
Kecambah kacang √ 1 gelas (100 g) √
hijau mentah
Daun melinjo √ 1 gelas (100 g)

Kacang mete √ 2 sdm (15 g) √

kupas kulit
Kacang hijau √ 2 sdm (20 g) √
Kacang tanah √ 2 sdm (15g) √
tanpa kulit
Kacang merah √ 2 sdm (20 g) √
Tempe kedelai √ 2 potong (50 g) √
murni
Kecambah kacang √ 1 gelas (100 g)
kedele mentah
Susu kedelai √ 1 gelas (200 g)

Tahu √ 1 potong (31 g) √

Buah-buahan
Jambu √ 1 buah (50 g)

Mangga √ 1 potong (100 g) √

Jeruk 1 buah (60 g)
Semangka √ 1 potong (100 g) √
Sayuran
Brokoli √ 1 gelas (100 g)
Wortel √ 1 gelas (100 g) √
Daun Singkong √ 1 gelas (100 g)

Jagung √ 1 gelas (50 g) √

Kacang panjang √ 1 gelas (100 g) √
Labu √ 1 gelas (100 g) √
Bayam Merah √ 1 gelas (100 g)

Bayam segar √ 1 gelas (100 g) √

Kangkung √ 1 gelas (100 g) √
Lainnya
Coklat √ 2 potong (20 g) √
Kopi √ 1 gelas (200 g) √
Havermout √ 5 1/2 sdm (45 g)

Mie √ 1 mangkuk (70 √

g)
Teh √ 1 gelas (200 g) √
Nasi √ 3/4 gelas (100 g) √
Suplemen zat besi √
 FORMULIR FOOD RECALL 1 X24 JAM

Nama Responden (Nomor Responden) : andi zulkifli (_________)

Nama pewawancara : achmad akshan
Tanggal wawancara (Hari/Tanggal/Tahun : 20 agustu 2019

Lokasi Jam Nama Menu Deskripsi Menu Berat Makanan yang

(Rumah/rest (metode dikonsumsi
auran/warun memasak;
URT Gram
g, dll) sebutkan bahan2
dan merk
makanan)

Ayam thor 09.00 Ayam geprek Digoreng 3/4 100

Pertanyaan tambahan:
9. Apakah makanan dikonsumsi pada waktu yang tidak biasa? (misal: menghadiri
undangan, musim buah2an, dll), Ya (√), Tidak (___). Jika Ya, pada waktu apa ?
10. Apakah anda konsumsi suplemen vitamin atau mineral ? Ya (), Tidak (√)
Jika ya, berapa banyak per hari ? (___), per minggu (___)
Jika ya, jenis apa ? (berikan nama merk jika mungkin) Multivitamin (_________)
Zat besi (__________), asam askorbat (_________), lainnya (__________)
Informasi tambahan (untuk mengukur kendali kualitas):
Pewawancara : Jenis kelamin L/P Umur 20 tahun Berat 60 kg
Tinggi 172 cm
 SEMI-KUANTITATIF FOOD FREQUENCY QUESTIONNAIRE

PETUNJUK MENGISI:
m. Makanan yang diisi adalah makanan yang dikonsumsi 1 bulan yang lalu
n. Pada bagian FREKUENSI dalam tabel, tanyakan kepada responden seberapa sering makanan tersebut dikonsumsi, isi nomor dalam kolom
yang sesuai (dalam sebulan, seminggu dan sehari). Isi √ dalam kolom Tidak Pernah jika jawabannya Tidak pernah
o. Pada bagian UKURAN PORSI, tanyakan seberapa banyak makanan tersebut biasanya dikonsumsi. Gunakan PORSI SEDANG sebagai
referensi ukuran porsi, berikan √ dalam kolom Kecil , Sedang dan Besar

PORSI KECIL : ≤ 1/2 dari Porsi Sedang

PORSI BESAR : ≥ 1 1/2 dari Porsi Sedang

Nama : Nomor Responden :

Jenis kelamin: L / P Umur: 20Tahun Berat Badan : 60 Kg
Tanggal: 2019

Jenis Bahan Frekuensi Makan Ukuran Porsi Keterangan (Harga,

 Makanan tempat,dll)
Seberapa sering konsumsi 1 bulan
terakhir?
Hari Minggu Bulan Tidak Ukuran Sedang Kecil Sedang Besar Porsi lain
Pernah
Pangan Sumber Protein Hewani
Daging sapi √ 1 potong (35 g) √ Dirumah makan

Hati ayam √ 1 potong (30 g)

Daging bebek √ 1 potong (40 g)

Daging Ayam √ 1 potong (40 g) √ Dirumah

Telur Ayam √ 1 buah (55 g) √ Dirumah dan

diwarug makan
Ikan √ 1 potong (40 g) √ Dirumah

Daging kambing √ 1 potong (40 g)

Susu √ 1 gelas (200g)

Daging Babi √ 1 potong (40 g)

Ikan Asin Teri √ 1 sdm (15 g)

Daging asap √ 1 potong (40 g)

Udang √ 5 buah (35 g)

Pangan Sumber Protein Nabati

Kecambah kacang √ 1 gelas (100 g)
hijau mentah
Daun melinjo √ 1 gelas (100 g)

Kacang mete √ 2 sdm (15 g)

kupas kulit
Kacang hijau √ 2 sdm (20 g) √
Kacang tanah √ 2 sdm (15g)
tanpa kulit
Kacang merah √ 2 sdm (20 g)

Tempe kedelai √ 2 potong (50 g) √

murni
Kecambah kacang √ 1 gelas (100 g)
kedele mentah
Susu kedelai √ 1 gelas (200 g)

Tahu √ 1 potong (31 g) √

Buah-buahan
Jambu √ 1 buah (50 g)

Mangga √ 1 potong (100 g)

Jeruk √ 1 buah (60 g) √

Semangka √ 1 potong (100 g) √
Sayuran
Brokoli √ 1 gelas (100 g) √
Wortel √ 1 gelas (100 g) √
Daun Singkong √ 1 gelas (100 g) √
Jagung √ 1 gelas (50 g) √
Kacang panjang √ 1 gelas (100 g) √
Labu √ 1 gelas (100 g) √
Bayam Merah √ 1 gelas (100 g) √
Bayam segar √ 1 gelas (100 g) √
Kangkung √ 1 gelas (100 g) √
Lainnya
Coklat √ 2 potong (20 g) √
Kopi √ 1 gelas (200 g)

Havermout √ 5 1/2 sdm (45 g)

Mie √ 1 mangkuk (70 √

g)
Teh √ 1 gelas (200 g) √
Nasi √ 3/4 gelas (100 g) √
Suplemen zat besi √ √