PRODI TEKNIK ARSITEKTUR – FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 SURABAYA

Jl. Semolowaru No.45, Menur Pumpungan, Kec. Sukolilo, Kota Surabaya, Jawa
Timur
Telp. 031-5931800, Fax. 031-5927817

KATA PENGANTAR

Perihal : Permohonan pengisian surat pernyataan kesediaan mitra

Lampiran : 1 Lembar
Judul : Studi dan Perancangan Rest Area

Dengan hormat,

Dalam rangka pelaksanaan tugas tentang “Studi dan Perancangan Rest Area” untuk
menyelesaikan tugas Evaluasi Tengah Semester (ETS) mata kuliah Perancangan Arsitektur 4,
maka kami sebagai mahasiswa Universitas 17 Agustus 1945 Surabaya memohon kesediaan
Bapak/Ibu/Responden dapat surat pernyataan kesediaan mitra yang telah kami ajukan.
Untuk diketahui bahwa surat pernyataan ini hanya untuk kepentingan akademis dan
ilmiah saja. Persetujuan kesediaan mitra yang diberikan oleh Bapak/Ibu/Responden
merupakan bantuan yang tidak ternilai besarnya bagi kami. Oleh karena itu kami berharap
kejujuran dan kesungguhan Bapak/Ibu/Responden untuk memberikan izin untuk menjadi
mitra dalam pelaksanaan tugas kami.
Atas kesediaan dan partisipasi Anda kami ucapkan terimakasih.

Surabaya, …………………. Hormat kami,

Responden

Tim Survey Kelompok 3

(…………………………)
 PRODI TEKNIK ARSITEKTUR – FAKULTAS TEKNIK
UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 SURABAYA
Jl. Semolowaru No.45, Menur Pumpungan, Kec. Sukolilo, Kota Surabaya, Jawa
Timur
Telp. 031-5931800, Fax. 031-5927817

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI MITRA
KEGIATAN PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Jabatan :
NIP :
Alamat :
Menyatakan bersedia /tidak berkeberatan bahwa ……………………… (instansi/kelompok
masyarakat/ormas/sekolah,dll) sebagai mitra kegiatan program pengabdian masyarakat dengan
tema/topic/judul “REST AREA” oleh dosen Fakultas Teknik Prodi Arsitektur Universitas 17
Agustus 1945 Surabaya :
Dosen 1 : IR.UNIEK PRAPTININGRUM,ST
Dosen 2 : FEBBY RAHMATULLAH M. ST., MT.
Nama mahasiswa :
1. ANISA AULIYYA S. NBI : 1441800034
2. DWI FITRY H. NBI : 1441800066
3. RINEKE RIZKY D. K. NBI : 1441800069
4. FIRMAN RIYANSYAH NBI : 1441800074
Yang dilaksanakan pada (hari,tanggal)………………………………………………………...

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
Surabaya,……………………..
Yang menyatakan,

……………………………….