RCA KASUS

SALAH TRANFUSI
( Salah Golongan Darah)
 RCA KASUS SALAH TRANFUSI

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Kejadian pasien salah tranfusi di ruang Penyakit Dalam Wanita yang mengakibatkan bertambahnya lama rawatan
TIM :
Ketua : Tim Keselamatan Pasien
Anggota :

Ros mawar, S kep

Ns.Evita, Skep
Julianti ,amd kep
Ns.muksal ,Skep
Faisal ,amd kep
Nia faratna sari ,Amd.Ak
Fitri Rahma yani ,Amd.Ak
Dr .Syamsul Bahri, SpPD
Dr. jaga

1. Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? Ya Tidak

2. Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang Ya Tidak
berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut?
3. Siapa yang menjadi Notulen? Ros mawar
4. Tanggal dimulai 15-9-2018
5. Tanggal dilengkapi 30-10-2018
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

RIWAYAT KRONOLOGIS DAN INFORMASI TAMBAHAN HASIL INVESTIGASI

10 – 9 – 2018 Pasien masuk untuk rawat inap melalui IGD dengan keluhan lemas dan pucat
jam 20.10 WIB Dilakukan pemeriksaan darah rutin
TD ; 170/100 mmhg, Nadi: 84x/mnt, RR;24x/mnt, T: 36,3°C
hasil Hb 4,5 gr/dl Konsul DPJp.
Intruksi tranfusi darah PRC 4 kantong
Pasien ditranfer keruang rawat
11-9 -2018 Perawat jaga membuat permintaan pengambilan sampel darah ke laboratorium
jam 09.00 WIB Dilakukan cros cek gol darah dengan hasil AB rhesus +
Keluarga pasien ( suami) menandatangani form persetujuan tranfusi, setelah mendapat edukasi
jam 09.30 wiB Keluarga membawa pengantar permintaan darah dan sampel ke UTD RSUD dr. Zubir mahmud
Jam 19.00 wiB Keluarga pasien membawa darah 1 kantong darah dan menyerahkan ke perawat

Jam 19.05 wiB Perawat melakukan pemeriksaan sediaan kantong darah

Kantong darah tidak tercantum etiket
Jam 19.05 wiB Perawat jaga melakukan konfirmasi ulang ke UTD RSUD dr. Zubir mahmud dan menanyakan “ apakah darah yang dibawa
keluarga tsb adalah darah untuk pasien Nurhayati.
Petugas UTD RSUD dr. Zubir mahmud menjawab “benar”
Jam 19.05 wiB Perawat jaga melakukan premedikasi sebelum pemasangan tranfusi darah
Perawat menyuntikkan Deksamethason 1 ampul/IV dan Furosemid 1 ampul/IV
Pemasangan Tranfusi kantong 20 gtt/mnt
Jam 19.15 wiB Selama dalam observasi pemasangan tranfusi pasien mengalami kejang
Pernapasan meningkat( sesak napas)
Kejang berlangsung ± 2 menit, jumlah darah yang masuk 15 CC ± berlangsung 1 jam . Sisa darah dibuang ketong sampah
infeksius
Jam 19.17 wiB Petugas ruangan segera hentikan tranfusi darah, dan segera melapor ke dr jaga ruangan
Dokter jaga mengintruksikan
Pasang O2 , 2-4 lt/mnt
Jam 20.00 wiB Dokter jaga melakukan kunjungan ke ruangan dan melakukan pemeriksaan kondisi pasien
Pasien sudah tidak kejang lagi, nafas agak sesak dan mengeluh nyeri ulu hati
Intruksi dokter jaga untuk menyuntik Ondan sitron 1 Amp/IV/ektra
Intruksi tambahan : foto thorak, EKG, cek Hb ulang
Jam 20.30 wiB Pasien mengeluh menggigil
Perawat melakukan pemeriksaan temperatur didapat hasil 37,5° C
.jam 20.35 wiB Perawat melaporkan kondisi perkembangan pasien ke dokter ruangan
Intruksi dokter injeksi norages 1 ampul/IV/ ekstra
12-9-2018 Visite pasien oleh dokter jaga
Kondisi stabil, Tidak ada tambahan terapi
Visite DPJP
13-9-2018 Intruksi pemasangan tranfusi darah ulang PRC 5 kantong, tetapi keluarga menolak untuk dilakukan tranfusi
Jam 09.00 wiB Perawat tidak mengisi form penolakan tindakan , karena menunggu perubahan keputusan dari keluarga pasien
14-9-2018 Visite DPJP
jam..09.30 wiB Keluarga pasien sudah menyetujui untuk tranfusi ulang
Petugas ruangan menghubungi petugas lab untuk pengambilan sampel
Jam 12.00 wiB Keluarga pasien membawa sampel darah ke PMI langsa
Dilakukan cros cek hasil golongan darah O
Petugas PMI langsa tidak berani menyerahkan permintaan darah karena ada perbedaan hasil pemeriksaan I dan ke 2
Petugas PMI Langsa meminta keluarga pasien untuk membawa sampel baru dan permintaan baru.
Jam 14 .00 wiB Petugas ruangan membawa sampel ke PMI Langsa
Dilakukan cros cek hasil golongan darah O
Petugas PMI Langsa menyerahkan 2 kantong darah
Jam 20.30 Perawat melakukan pemeriksaan sediaan kantong darah
Kantong darah tercantum etiket atas nama Nurhayati,2 kantong darah PRC golongan darah O
Perawat jaga melakukan premedikasi sebelum pemasangan tranfusi darah
Perawat menyuntikkan Deksamethason 1 ampul/IV dan Furosemid 1 ampul/IV
Tranfusi terpasang 20 gtt/mnt direncanakan selesai pada pukul 01.00 wiB ( 2 kantong)
Jam 01.00 wiB Tranfusi selesai dilakukan
15-9-2018 6 jam pos tranfusi dilakukan cek Hb ulang
Jam 04.00 wiB Hasil 5,9 gr/dl
Jam 10.00 wiB Visite DPJP
Intruksi lagi 4 kantong
16 -9-2018 Laporan perawat post tranfusi 4 kantong Hb 7.3 gr/dl
Jam 18.00 wib
17-9-2018 Visite DPJP
Jam 09.30 wiB Intruksi lagi 2 kantong
Jam 16.00 wiB Dilakukan tranfusi 2 kantong, post tranfusi Hb 7,7 gr/dl
 18-9-2018 Visite DPJP
Jam 09.00 wiB. Hasil cek Hb ulang 8,5 gr/dl
19-9-2018 Visite DPJP
Jam 09.20 wib Pasien boleh PBJ, kontrol ke poli penyakit dalam
Lama rawatan pasien selama 10 hari.

INTERVIEW ( DOKTER/STAF YANG TERLIBAT) :

1. dr. Samsul
2. dr. Jaga
3. Ns.evita S.kep
4. Ns.muksal S.kep
5. Faisal Amd.kep
6. Nia faratna sari,Amd.Ak
7. fitri rahma yani, Amd.Ak
LANGKAH 4 PEMETAAN INFORMASI

FORM TABULAR TIMELINE (I )

Waktu / 10 – 9 – 2018 , jam 20.10 jam 20.10 WIB jam 20.30 WIB Jam 21.00 WIB
Kejadian WIB

Kejadian Pasien masuk untuk rawat Konsul DPJP Pasien ditransfer keruang
inap melalui IGD rawat penyakit dalam
wanita

Informasi TD ; 170/100 mmhg, Nadi: pemeriksaan darah rutin dengan

Tambahan 84x/mnt, RR;24x/mnt, T: 36,3°C hasil Hb 4,5 gr/dl

Good practice Hb 4,5 gr/dl Intruksi tranfusi darah PRC 4 Inj ranitidin 1 amp/12 jam
kantong Omeprazol 2x1
Diagnosa Domperidon 3x1
Hipertensi gr II + Anemia Alprazolam 0,25 1x1
Berat Neurodek 2x1
Nipedipin 10 mg 2x1
Captopril 25mg 3x1

Masalah Pasien memerlukan tranfusi darah

Pelayanan 4 kantong, RS belum punya tempat
penyimpanan darah

FORM TABULAR TIMELINE (I I)

 Waktu / 11 – 9 – 2018
Kejadian
jam 09.00 WIB Jam
jam 09.10 WIB jam 09.30 WIB Jam 09.30 WIB 19.00 WIB

Kejadian Perawat jaga membu at Dilakukan cros cek gol Perawat memberikan edukasi Keluarga membawa Perawat pelakukan pemerik
permintaan pengam darah di lab tentang tranfusi darah pengantar permintaan saan sediaan kantong darah
bilan sampel da rah ke darah dan sampel ke
UTD RSUD dr. Zubir
laboratorium
mahmud

Informasi hasil gol darah pasien Keluarga pasien ( suami) Keluarga pasien Kantong darah tidak
Tambahan AB rhesus + menan datangani form membawa dan menye tercantum etiket
persetujuan tranfusi rahkan 1 kantong darah

Good practice Perawat jaga melakukan

konfirmasi ulang ke UTD
RSUD dr. Zubir mahmud

Masalah Jumlah darah yang tersedia

Pelayanan hanya 1 kantong

FORM TABULAR TIMELINE (III)

 Waktu / 15-9-2018
16-9-2018
Kejadian 17-9-2018 18-9-2018 19-9-2018

Kejadian Visite DPJP Visite dokter jaga Visite DPJP Visite DPJP Visite DPJP
Laporan perawat post
tranfusi 4 kantong

Informasi Hasil 5,9 gr/dl Hb post tranfusi 7.3 gr/dl Hb post tranfusi 7.7 gr/dl Hasil cek Hb ulang 8,5
Tambahan gr/dl

Good practice Intruksi tranfusi Intruksi tranfusi kembali Pasien boleh PBJ,
kembali 4 2 kantong kontrol ke poli
kantong PRC penyakit dalam
PRC

Masalah Lama rawatan pasien

Pelayanan selama 10 hari.

FORM TIMEPERSON GRID (I )

WAKTU 10-9-2018 11-9-2018 jam 09.30 WIB Jam 19.05 WIB Jam 19.15 WiB Jam 19.17 WIB

STAF 20.10 WIB 09.00 WIB

YANG
TERLIBA

Dr spesialis Intruksi tranfusi

penyakit dalam darah PRC 4
 kantong

Dr jaga ruangan Pasien masuk dari Dokter jaga

IGD , HB 4,5gr/dl mengintruksikan

Pasang O2 , 2-4
lt/mnt dan injeksi
ondancentron 1 ampul
(extra)

Perawat Pasien msuk perawat memberikan Perawat jaga melakukan Kejang berlangsung Tranfusi darah
keruangan edukasi kepada konfirmasi ulang ke ± 2 menit, dihentikan segera
keluarga pasien UTD RSUD dr. Zubir
mahmud jumlah darah yang
Perawat pelakukan masuk ± 15 CC
pemeriksaan sediaan Perawat jaga melakukan
kantong darah premedikasi sebelum lama tranfusi sampai
pemasangan tranfusi terjadi kejang
Kantong darah tidak darah berlangsung ± 15
tercantum etiket menit

Petugas lab Pemeriksaan darah Hasil cros cek

rutin golongan darah
AB resus +

Petugas UTD idi Memeriksa Petugas menyerahkan

Sampel yang dibawa 1 kantong darah
oleh keluarga pasien
Petugas PMI
Langsa

FORM TIMEPERSON GRID (II )

WAKTU 12-9-2018 13-9-2018 jam 09.00 14-9-2018 jam Jam 20.30

WIB 12.00WIB WIB
STAF
YANG
TERLIBA

Dr spesialis Intruksi pemasangan

penyakit dalam tranfusi darah ulang
PRC 5 kantong
Dr jaga ruangan

perawat Perawat tidak mengisi Petugas membuat perawt melakukan

form penolakan permintaan darah pemasangan tranfusi
tindakan ulang darah ke II
Petugas lab Petugas mengambil
sampel darah
Petugas UTD idi
Petugas PMI Hasil crosmed
Langsa golongan darah O

FORM TIMEPERSON GRID (III)

WAKTU 15-9-2018 jam 09.00 WIB 16-9-2018 17-9-2018 18-9-2018 19-9-2018

STAF
YANG
TERLIBA
Dr spesialis penyakit Visite: Visite:
dalam Intruksi tranfusi 2 Intruksi cek Hb
kantong PRC ulang
Dr jaga ruangan Visite:
Kondisi stabil
Terapi tidak ada tambahan

perawat Cek darah rutin ulang Laporan perawat post tranfusi Laporan perawat post Laporan perawat
4 kantong tranfusi 2 kantong hasil cek Hb Ulang

Petugas lab Hasil darah rutin ulang Hasil darah rutin ulang Hasil darah rutin ulang Hasil darah rutin
HB 5,9 gr/dl HB 7,3 gr/dl HB 7,7 gr/dl ulang HB 8,5 gr/dl

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI MASALAH PELAYANAN

A. IDENTIFIKASI MASALAH (5W)

MASALAH SALAH TRANFUSI

Mengapa Petugas lab salah membaca hasil pemeriksaan golongan darah

Mengapa Petugas tidak teliti dalam membaca hasil

Mengapa Petugas kurang konsentrasi

 Mengapa Petugas bekerja long shif
Mengapa SDM kurang
B. ANALISA PERUBAHAN
Prosedur yg Normal (sop)
Pengambilan Darah Sampel untuk
Cros cek golongan Darah
Pangambilan sampel darah untuk croscek gol darah
dilakukan oleh petugas Lab selalu dilakukan bila
ada intruksi tranfusi darah
Pengambilan darah
di UTD Zubir Mahmud /PMI Langsa
Keluarga pasien membawa :
1. blangko permintaan darah sesuai hasil cros
cek golongan darah yang dilakukan dan
ditandatangani oleh dokter
2. Sampel darah
Penyerahan Kantong Darah Ke Perawat Jaga
1. Keluarga menyerahkan kantong darah
kepada perawat
2. Perawat melakukan pemeriksaan kantong
darah
3. Bila terdapat kesalahan, petugas
melakukan konfirmasi ke UTD ZM/PMI
Apakah terdapat bukti Perubahan
Prosedur yg dilakukan Saat insiden
dlm proses
Pangambilan sampel darah untuk croscek gol
darah dilakukan setelah intruksi tranfusi darah tidak
oleh DPJP
Keluarga pasien membawa :
1. blangko permintaan darah sesuai hasil
cros cek golongan darah ( AB rhesus tidak
+) yang dilakukan dan ditandatangani
oleh dokter
2. Sampel darah
Keluarga menyerahkan kantong darah kepada Ya
perawat
Perawat melakukan pemeriksaan kantong darah
Ternyata tidak diberi lebel
Petugas melakukan konfirmasi ke UTD RSUD-
ZM
 Langsa
Perawat melakukan Premedikasi sebelum
tindakan pemasangan tranfusi
1. Inj Deksamethason 1 ampul/IV
2. inj Furosemid 1 ampul/IV
Pemasangan tranfusi darah
1. Perawat memastikan pasien/keluarga telah
menandatangani persetujuan tranfusi darah
2. Perawat melakukan observasi selama
proses tranfusi
3. Perawat melaporkan bila terjadi reaksi
tranfusi dan perubahan keadaan pasien
selama tranfusi
Pengambilan Darah Sampel untuk
Cros cek golongan Darah
Pangambilan sampel darah untuk croscek gol darah
dilakukan oleh petugas Lab selalu dilakukan bila
ada intruksi tranfusi darah
Pengambilan darah
di UTD Zubir Mahmud /PMI Langsa
Keluarga pasien membawa :
1. blangko permintaan darah sesuai hasil cros
cek golongan darah yang dilakukan dan
ditandatangani oleh dokter
2. Sampel darah
Cros cek di PMI:
1. Inj Deksamethason 1 ampul/IV
2. inj Furosemid 1 ampul/IV tidak
1. Perawat telah memastikan pasien/keluarga
menandatangani persetujuan tranfusi darah
2. Selama observasi pada ± 15 menit setelah
tranfusi pasien mengalami kejang selama 2
Tidak
menit , dan segera menghentikan proses
tranfusi.
3. Perawat melapor kondisi pasien ke dokter
jaga
Pangambilan sampel darah ke II untuk croscek
gol darah dilakukan setelah intruksi tranfusi
tidak
darah oleh DPJP
Keluarga pasien membawa ke PMI Langsa:
1. blangko permintaan darah sesuai hasil
tidak
cros cek I yang dilakukan dan
ditandatangani oleh dokter
2. Sampel darah
1. Hasil pemeriksaan golongan darah : O ya
1. Cros cek golongan darah 2. Skrining penyakit menular
2. Skrining penyakit menular 3. Petugas PMI meminta keluarga membawa
3. Konfirmasi ke Instansi /RS yang meminta bila sampel sekali lagi dan blangko
terdapat kesalahan/keganjilan permintaan yang baru

Tindak lanjut hasil konfirmasi petugas PMI 1. Perawat membawa blangko permintaan
1. Perawat membawa blangko permintaan darah darah
2. Perawat membawa sampel darah 2. Perawat membawa sampel darah
ya
3. Perawat mendampingi petugas PMI pada saat 3. Hasil cros cek darah ulang hasil :
cros cek ulang Golongan Darah O

Penyerahan Kantong Darah Ke Perawat Jaga

4. Keluarga menyerahkan kantong darah
kepada perawat
5. Perawat melakukan pemeriksaan kantong
darah
6. Bila terdapat kesalahan, petugas
melakukan konfirmasi ke UTD ZM/PMI
Langsa
Perawat melakukan Premedikasi sebelum
tindakan pemasangan tranfusi
3. Inj Deksamethason 1 ampul/IV
4. inj Furosemid 1 ampul/IV
Keluarga menyerahkan kantong darah kepada Tidak
perawat
Pemeriksaan kantong darah sesuai dengan
identifikasi pasien dan terdapat lebel pada
kantong
3. Inj Deksamethason 1 ampul/IV
4. inj Furosemid 1 ampul/IV tidak

Pemasangan tranfusi darah Tidak

4. Perawat memastikan pasien/keluarga telah
menandatangani persetujuan tranfusi darah
5. Perawat melakukan observasi selama
proses tranfusi
6. Perawat melaporkan bila terjadi reaksi
tranfusi dan perubahan keadaan pasien
1. Perawat telah memastikan
pasien/keluarga menandatangani
persetujuan tranfusi darah
2. Selama observasi pasien dalam kondisi
stabil sampai selesai
 selama tranfusi

C. ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG PADA MASALAH APAKAH PENGHALANG MENGAPA PENGHALANG

INI ? DILAKUKAN ? GAGAL ?
APA DAMPAKNYA ?
SPO Pemeriksaan golongan darah ya Petugas tidak teliti /kurang konsentrasi
akibat jaga long shif, sehingga salah
membaca hasil pemeriksaan golongan
darah dan berdampak terjadinya KTD
pada pasien

LANGKAH 6 FISH BONE/ANALISIS TULANG IKAN

1. Petugas salah membaca

MATERIAL MAN hasil pemeriksaan hasil
darah
2. petugas tidak teliti/ konsetrasi
Ruang pemeriksaan laboratorium kurang Kej
pencahayaan
3.petugas long shif adi
an
Reagen pemeriksaan golongan 4. Rasio jumlah pasien dan petugas
darah tidak kadaluarsa laboratorium tidak sesuai sal
ah
tra
nfu
si
 Alat Pemeriksaan dalam kondisi baik 1. Langkah-langkah persiapan
dan bersih tranfusi sesuai prosedur

2. Langkah-langkah pemeriksaan golongan

darah sesuai prosedur

MECHINE METHODE

LANGKAH 7 REKOMENDASI

Akar Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Daya Yang Bukti Paraf
Masalah Rekomendasi Jawab Dibutuhkan Penyelesaian
(Individu
Tim,Bidang,RS
)
Petugas salah 1. Usulan Bidang Kasi penunjang 3 bulan 1. 1 orang Staf Daftar Usulan
baca hasil penambahan Penunjang Medik administrasi Bidang dari Bidang
pemeriksaan petugas Medik penunjang medik penunjang
golongan 2. Anggaran untuk Medik
darah penambahan petugas
lab
Pencahayaan 2. Perbaikan Bidang Kasi penunjang 1 1. 1 orang petugas Form usulan
ruang pencahayaan Penunjang Medik minggu listrik dari unit
pemeriksaan ruang Medik 2. Anggaran perbaikan laboratorium
laboratorium pemeriksaan
tidak sesuai laboratorium
standar