SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA ODE INGA, S.Pd., M.A.P.

NIK : 7271020101690011
Tempat/Tgl Lahir : Katobu, 1 Januari 1969
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Polri
Alamat : Jl. Gawalise No. 2 B Palu
RT/RW : 001/03, Kel. Duyu, Kec. Tatanga, Kota Palu

Dengan ini menyatakan bahwa benar LA ODE RAHMAN adalah anak dari
LA ODE ATA (X) dan WA ODE MERY (X) yang merupakan ponakan saya yang
sekarang ini dalam pengasuhan saya sebagai Kakek/Nenek Orang Tua Kandung
dari LA ODE ATA (X).

Apabila pernyataan ini tidak sesuai maka saya akan bertanggung jawab dan
tidak akan melibatkan Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Palu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Palu, 6 Januari 2017

Yang Membuat Pernyataan

(LA ODE INGA, S.Pd., M.A.P)