LAPORAN KASUS GIZI

BLOK

KARDIOVASKULER

OLEH :
RACHMANIA RAMADANI
STAMBUK : (18777009)
PEMBIMBING : dr. Darma Ariany, M.Kes, Sp.GK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
TAHUN 2020
 LAPORAN KASUS

Nama : Nn. J
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 16 tahun 2 bulan (TTL 10 Januari 1997)
Diagnosis medis : CHF NYHA III

Pasien dikonsul dari bagian Kardiologidengan CHF NYHA III Berdasarkan

auto, allonamnesis dari keluarga pasien dan rekam medis didapatkan:
asupan makan menurun, yang dialami sejak 3 bulan setelah sering
merasa sesak, memburuk sejak masuk rumah sakit. Pasien tidak pernah
muntah hanya malas makan. Tidak ada gangguan menelan, tidak ada
sakit ulu hati tetapi pasien sempat mengeluh kembung, batuk berlendir,
demam kadang-kadang, Selama sakit berat badan dirasakan sangat
menurun, namun berat badan sebelumnya tidak diketahui. Buang Air
Besar (BAB) belum 2 hari dan Buang Air Kecil (BAK) 1500 ml/ 20 jam/
kateter/warna kuning pekat. HT (-), DM (-), pernyakit jantung (+), MRS
karena sesak untuk kedua kali. PernahDiopname di RSWS 2 bulan yang
lalu karena sesak setelah dirujuk dari RSU Lakipadada Tanah Toraja,
sering demam sejak kecil, terutama sakit tenggorokan. Tidak diketahui
ada yang menderita penyakit jantung di dalamkeluarga. Pasien anak
pertama dari 4 orang bersaudara.

Kebiasaan makan
Makan 3-4 kali berupa nasi dengan lauk dan sayur bervariasi. Tidak
suka makan bubur, Jarang makan buah, Tidak ada pantangan maupun
alergi.

Food recall 24 jam:

Segelas teh manis Energi:50 kkal, protein: -
Dari data yang didapatkan: tampak sakit berat, compos mentis (GCS
E4M6V5)
Tekanan darah (TD) : 90/0 mmHg
Frekuensi nadi (N) : 92 x/menit
Pernafasan (P) : 40 x/menit
Suhu (S) : 36,1oC
Panjang badan (PB) : 148 cm
Berat badan ideal (BB/TB) : 39,2 kg
Lingkar Lengan Atas (LLA) : 15,8 kg
BB berdasar taksiran LLA : 25 kg/m2

Pada pemeriksaan fisis didapatkan:

Rambut warna hitam, tidak mudah tercabut., mata: konjungtiva pucat,
sclera subikterik, Bibir: kering dan pucat, mulut: tampak atrofi papil
lidah, ulserasi tidak ada., Telinga: tidak ditemukan kelainan,
Hidung:tidak ditemukan kelainan, Leher: tidak ada massa tumor, dan
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, DVS = R+6
cmH2O

Thoraks:bentuk normal, simetris kiri-kanan, tampak Loss of

subcutaneous Fat (LOSF), tampak retraksi dinding dada, tulang costa
tampak menonjol, tidak teraba massa tumor dan Rosary tasbeh ,
sonor kiri dan kanan, bunyi pernafasan vesikuler, ada rhonki +/+,
wheezing (-), bunyi jantung I/II irregular, bising diastolik/sistolik +/+

Abdomen : datar, ikut gerak nafas: bising usus ada, kesan nor:timpani,
shifting dullnes (-)., tidak teraba massa, hepar teraba 4 jari di bawah
arcus costa,lien tidak teraba

Ekstremitas :Tampak muscle wasting. Ada edema di dorsum pedis.

 Fotothoraks AP : Cardiomegaly dengan tanda- tanda Mitral Heart
Disease

Hb : 7,7. SGOT 1.872, SGPT 1.808, Albumin 2,6, ureum 166,

kreatinin 1,5, CK 404

Tugas :

1. Analisis kasus sesuai urutan hingga perencanaan

JAWABAN :

1. Menggunakan SOAP :
a. Subjektif
1) Perempuan, 16 tahun 2 bulan
2) Diagnosis medis CHF NYHA III
3) Asupan makan menurun, yang dialami sejak 3 bulan setelah
sering merasa sesak, memburuk sejak masuk rumah sakit
4) Tidak muntah hanya malas makan
5) Tidak gangguan menelan
6) Tidak sakit ulu hati, tapi pasien sempat mengeluh kembung
7) Batuk berlendir, kadang-kadang demam
8) Selama sakit berat badan dirasakan sangat menurun, namun
berat badan sebelumnya tidak diketahui
9) MRS karena sesak untuk kedua kali
10)Pernah Diopname di RSWS 2 bulan yang lalu karena sesak
setelah dirujuk dari RSU Lakipadada Tanah Toraja
11)Sering demam sejak kecil, terutama sakit tenggorokan
 12)Tidak diketahui ada yang menderita penyakit jantung di dalam
keluarga
13)Anak pertama dari 4 orang bersaudara
14)Makan 3-4 kali berupa nasi dengan lauk dan sayur
bervariasi.
15)Tidak suka makan bubur, jarang makan buah
16)Tidak ada pantangan maupun alergi

b. Objektif
1) Tanda-Tanda Vital :
 Tekanan darah (TD) : 90/0 mmHg
 Frekuensi nadi (N) : 92 x/menit
 Pernafasan (P) : 40 x/menit
 Suhu (S) : 36,1oC
2) Antropometri :
 Panjang badan (PB) : 148 cm
 Berat badan ideal (BB/TB) : 39,2 kg
 Lingkar Lengan Atas (LLA) : 15,8 kg
 BB berdasar taksiran LLA : 25 kg/m2
3) Pemeriksaan Fisik
 Rambut warna hitam, tidak mudah tercabut
 Mata : konjungtiva pucat, sclera subikterik
 Bibir : kering dan pucat
 Mulut : tampak atrofi papil lidah, ulserasi tidak ada
 Telinga : tidak ditemukan kelainan
 Hidung : tidak ditemukan kelainan
 Leher : tidak ada massa tumor, dan tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid, DVS = R+6
cmH2O
 Thoraks : bentuk normal, simetris kiri-kanan, tampak
Loss of subcutaneous Fat (LOSF), tampak retraksi
 dinding dada, tulang costa tampak menonjol, tidak teraba
massa tumor dan Rosary tasbeh, sonor kiri dan kanan,
bunyi pernafasan vesikuler, ada rhonki +/+, wheezing (-),
bunyi jantung I/II irregular, bising diastolik/sistolik +/+
 Abdomen : datar, ikut gerak nafas: bising usus ada,
kesan nor: timpani, shifting dullnes (-), tidak teraba
massa, hepar teraba 4 jari di bawah arcus costa,lien
tidak teraba
 Ekstremitas : Tampak muscle wasting. Ada edema di
dorsum pedis.
4) Pemeriksaan Penunjang
 Fotothoraks AP : Cardiomegaly dengan tanda- tanda
Mitral Heart Disease
 Hb = 7,7
 SGOT = 1.872
 SGPT = 1.808
 Albumin = 2,6
 Ureum = 166
 kreatinin = 1,5
 CK = 404

c. Assesment
1) Sindrom Metabolik
 Hb = 7,7 gr/dL (Anemia)
 Albumin = 2,6 gr/L (Hipoalbuminemia)
 Ureum = 166 mg/dL (Uremia)
 SGOT = 1.872
 SGPT = 1.808
 Kreatinin = 1,5 mg/dL (Terjadinya peningkatan
menandakan adanya gangguan kardiovaskular)
 Creatinin Kinase (CK) = 404 U/I (Meningkat)
 2) Status Gizi
BB Normal = TB – 100
= 148 – 100

= 48 kg

BB Ideal (BBI) = BBN – 10% BBN

= 48 kg – 10% 48 kg
= 48 kg – 4,8 kg
= 43,2 kg
BB Berdasarkan LLA = 25 kg

25 kg
IMT = 2
(1,48 m)
25 kg
= 2,1904 m
= 11, 41 kg/m2 (Underweight, Malnutrisi Berat)

LLA yang diukur

%SG = x 100%
LLA standar ( perempuan)

15,8 cm
= x 100%
28,5 cm

= 55,43 % (Gizi Buruk)

3) Status Gastrointestinal
BAB frekuensi kurang (Belum Buang Air Besar (BAB) selama 2
hari)

4) Status Urogenitalia
Buang Air Kecil (BAK) 1500 ml/ 20 jam/ kateter/warna kuning
pekat (Oliguria)

d. Planing
1) Komposisi makronutrien
 Menghitung menggunakan rumus Harris Benedict untuk
perempuan

E. BMR = 655 + 9,6 BB + 1,7 TB – 4,7 U

= 655 + (9,6 x 25) + (1,7 x 148) – (4,7 x 16)

= 655 + 240 + 251,6 – (75,2)

= 1.071, 4 kkal

Energi total = E. BMRxFaktor StressxFaktorAktivitas

= 1.071, 4 x1,2x1,2

= 1.542,816 kkal

=1.543 kkal

Karbohidrat = Energi total x KebutuhanKarbohidrat

= 1.543 kkal x 50%

= 771,5 kkal
771,5 kkal
=
4
= 192,875 gram

Lemak = Energi total x Kebutuhan lemak

= 1.543 kkal x 25%
= 385,75 kkal
385,75 kkal
= 9
= 42,861 gram

Protein = BB Ideal x Kebutuhan Protein

o Jika BB ideal sesuai scenario
= 39,2 kg x 0,8 g/kg
 =31,36 g

o BB ideal berdasarkan perhitungan

= 43,2 kg x 0,8 g/kg
= 34,56 g