I.

BENTUK LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : SGD 5
NIM :-

Identitas Pasien :
Nama : Tn. D
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS :
Alasan Masuk : Sesak dan memberat saat malam hari

PENGKAJIAN PRIMER

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
AIRWAY

 Muntahan  Darah  Oedema

Suara Nafas : Snoring Gurgling crowing Tidak ada
Keluhan Lain: sekret sulit dikeluarkan

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Wheezing  Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

RR : 30 x/mnt
Keluhan Lain: sesak memberat saat malam hari
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CIRCULATION

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: 39,5oC
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak ada
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
Keluhan Lain: tidak ada

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Koma

GCS :  Eye (2)  Verbal (3)  Motorik (3)
DISABILITY

Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Medriasis

Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Kekuatan Otot : skala 2
Keluhan Lain : tidak ada
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain : tidak ada

PENGKAJIAN SEKUNDER
Keluhan Utama
Sign/ Tanda Gejala
Allergi
Medication/ Pengobatan
Past Medical History
Last Oral Intake/Makan terakhir
Event leading injury
: Pasien mengalami sesak nafas
: Pasien masuk dengan keluhan sesak napas yang
memberat pada malam hari. Setelah dilakukan
terapi nebulizer Ventolin dan terapi oksigen
5L/menit, sesak napas pasien memberat saturasi
pasien diketahui 85% hingga akhirnya gagal napas
: Tidak diketahui riwayat alergi pasien
: Tidak ada medikasi yang diberikan saat klien di
rumah
: -
: Tidak ada
: Sesak tersebut sudah terjadi sejak 3 hari yang lalu.
Sesak biasanya akan mereda pada pagi hari. Namun
pagi ini sesak dikatakan memberat sehingga pasien
dibawa ke UGD RS Wijaya Husada

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :
Leher :
Dada : - Inspeksi : terdapat retraksi interkosta sedang, ekspansi
paru simetris
- Palpasi : fremitus raba kanan dan kiri sama
- Perkusi : terdengar suara pekak (dullness) pada daerah
dada, diduga karena ada cairan / sekret pada bronkiolus
sebagai akibat reaksi inflamasi akibat asmatikus
Abdomen dan Pinggang :
Pelvis dan Perineum :
Ekstremitas :

1. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (lab, AGD, CT scan, Rontgen, EKG, dsb)

………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

2. TERAPI MEDIS
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN

PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN

INTERVENSI

NO DIAGNOSA INTERVENSI EVALUASI

KEPERAWATAN

EVALUASI
NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF
S:
O:
A:
P:

RESUME PEMINDAHAN PASIEN (SBARM) ATAU PERENCANAAN PASIEN PULANG

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

MAHASISWA

------------------