INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI

NAMA LEMBAGA : ……........................................................................................

PROGRAM : SPS / KB / TK / TPA (coret yg tdk perlu)
NPSN : .............................................................................................
ALAMAT/TELP. : ...............................................................……………………………
………………………………………………………….................................
AKTA NOTARIS NO : ............ TANGGAL : .........................................................
IJIN OPERASIONAL : DINAS.................................. NOMOR:................................
NOMOR NPWP : .............................................................................................
PENGELOLA : .............................................................................................
KONTAK PERSON : .............................................................................................

DINAS PENDIDIKAN PEMERINTAH KOTA SURABAYA

TAHUN 2019
Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda (√) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan dokumen yang dimiliki, serta
berdasarkan kondisi sesungguhnya pada satuan pendidikan/ lembaga saudara
2. Isilah data sesuai dengan butir pertanyaan yang diberikan, berdasarkan kondisi
sesungguhnya pada satuan pendidikan/lembaga saudara

1. Standar tingkat pencapaian perkembangan anak

a. Apakah lembaga Saudara memiliki pencapaian pertumbuhan anak sesuai kelompok
anak, terkait dengan berat badan, tinggi badan, lingkar kepala ?
Ya dan Lengkap (berat badan, tinggi badan, lingkar kepala)
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
b. Apakah data tersebut diatas ada dokumen analisis pencapaian pertumbuhan semua
anak ?
c. Ya dan Lengkap (grafik berat badan, grafik tinggi badan, grafik lingkar kepala)
d. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
c. Apakah lembaga Saudara memiliki pencapaian perkembangan anak sesuai dengan
kelompok usia ? (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (6 aspek perkembangan)
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
d. Apakah lembaga Saudara memiliki dokumen deteksi pencapaian perkembangan anak
sesuai kelompok usia (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (ddtk, kms, kpsp)
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

2. Standar Isi
a. Apakah lembaga Saudara mempunyai KTSP! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (visi, misi, tujuan, muatan pembelajaran, lama belajar, kalender
pendidikan, promes, rppm, rpph)
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
 b. Apakah lembaga saudara sudah melaksanakan acuan kurikulum ? (tunjukkan bukti
dokumen)
Ya dan Lengkap (nasional, lokal )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
c. Apakah lembaga saudara sudah melaksanakan evaluasi kurikulum ? (tunjukkan bukti
dokumen)
Ya dan Lengkap (notulen, daftar hadir, berita acara, sk )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
d. Apakah lembaga saudara sudah membuat panduan tentang perilaku keselamatan diri
terhadap anak ? (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (perlindungan thd kekerasan fisik, kejahatan seksual, kekerasan
psikis, dan diskriminasi )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

3. Standar Proses
a. Apakah lembaga Saudara memiliki program semester ! (tunjukkan bukti dokumen)
b. Ya dan Lengkap (tema, sub tema, alokasi waktu, kd, ki, strategi pembelajaran, )
c. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
b. Apakah lembaga Saudara memiliki RPPM ! (tunjukkan bukti dokumen)
c. Ya dan Lengkap (identitas program layanan dan lembaga, aspek pengembangan, kd,
materi pembelajaran, rencana kegiatan, alokasi waktu, penilaian)
d. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
c. Apakah lembaga Saudara memiliki RPPH ! (tunjukkan bukti dokumen)
d. Ya dan Lengkap (identitas program layanan dan lembaga, tema, sub tema, kegiatan
pembelajaran, alokasi waktu, alat dan bahan, serta penilaian)
e. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
 d. Apakah lembaga Saudara memiliki program holistic integratif ! (tunjukkan bukti
dokumen)
e. Ya dan Lengkap (layanan kesehatan, gizi, parenting, pengasuhan, perlindungan)
f. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
e. Apakah lembaga Saudara sudah melaksanakan kegiatan tentang keterlibatan orang tua
pada program pembelajaran ! (tunjukkan bukti dokumen)
f. Ya dan Lengkap (nara sumber, aktif dlm kegiatan pentas kelas, aktif dlm komite,
pertemuan ortu dan sekolah, ada buku penghubung)
g. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
f. Apakah lembaga Saudara melaksanakan pengawasan pembelajaran yang dilakukan oleh
kepala sekolah ! (tunjukkan bukti dokumen)
g. Ya dan Lengkap (waktu pelaksanaan, guru yg diawasi, temuannya, tindak lanjut)
h. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

4. Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan

a. Apakah lembaga Saudara memiliki pendidik ! (tunjukkan bukti dokumen)
Status
Pendidikan Prodi/ Guru
Nama Guru
No Terakhir Jurusan Pendamping
Guru Pendamping
Muda
1.

2.
3.
4.
Dst

b. Ya dan Lengkap (ijasah, srt lamaran)

c. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
b. Apakah lembaga Saudara memiliki kualifikasi kompetensi pendidik ! (tunjukkan bukti
dokumen)

Kegiatan Peningkatan
Kompetensi
(Kurus/Pelatihan/ Waktu Jumlah Jam
No Nama Pendidik
Workshop Seminar/ Pelaksanaan Pelajaran
/dsb)

1.
2.
3.
4.
Dst

a. Ya dan Lengkap (sertifikat diklat, workshop, seminar, magang, studi banding)

Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

c. Apakah lembaga Saudara memiliki tenaga kependidikan ! (tunjukkan bukti dokumen)

STATUS
Pendidikan Program
No Nama Kepala
terakhir Studi/ Tenaga Kependidikan
Jurusan PAUD
lainnya (TU,
(TK/RA/KB/
Bendahara, dll)
TPA/S PS)
1.

2.

3.

4.

Dst

a. Ya dan Lengkap (ijasah, srt lamaran)

b. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
 c. Apakah lembaga Saudara memiliki kualifikasi kompetensi tenaga kependidikan !
(tunjukkan bukti dokumen)

Kegiatan Peningkatan
Kompetensi
Nama Tenaga Waktu Jumlah Jam
No (Kurus/Pelatihan/
Kependidikan Pelaksanaan Pelajaran
Workshop Seminar/
/dsb)
1.

2.

3.

4.

dst

a. Ya dan Lengkap (ijasah, srt lamaran)

b. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

5. Standar Sarana dan Prasarana

a. Apakah lembaga Saudara memiliki ketersediaan APE ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (APE sensorimotor, APE peran, APE pembangunan, APE seni, APE
keaksaraan, APE outdoor )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
b. Apakah lembaga Saudara memiliki ketersediaan sarana kebersihan ! (tunjukkan bukti
dokumen)
Ya dan Lengkap (toilet, cuci tangan, air bersih, sampah )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
c. Apakah lembaga Saudara memiliki ketersediaan prasarana berupa luas lahan ! (tunjukkan
bukti dokumen)
Ya dan Lengkap ( <100 m, 100 - <300 m, 300 – 500 m, >500 m)
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
d. Apakah lembaga Saudara memiliki ketersediaan prasarana berupa status tanah yang
digunakan ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (milik sendiri, hibah, sewa, pinjam pakai)
 Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
e. Apakah lembaga Saudara memiliki ketersediaan prasarana berupa jenis ruang kegiatan !
(tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (ruang kegiatan anak, ruang PTK, ruang Kasek, Ruang administrasi,
Ruang bermain, dll )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
f. Apakah lembaga Saudara memiliki ketersediaan prasarana berupa instalasi ! (tunjukkan
bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (listrik, air, telephone/HP, internet, dll )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

6. Standar Pengelolaan
a. Apakah lembaga Saudara memiliki perencanaan dalam rangka melaksanakan program
lembaga ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (visi, misi, tujuan)
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
b. Apakah lembaga Saudara memiliki RKT dalam rangka melaksanakan program lembaga !
(tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (peserta didik, kurikulum, ptk, sarpras, pendanaan, peran serta
masyarakat)
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
c. Apakah lembaga Saudara memiliki kalender pendidikan dalam rangka melaksanakan
program lembaga ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (hari efektif, hari libur, penetapan awal tahun ajaran dan akhir,
penyerahan laporan berkala, penyerahan perkembangan anak, dll )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
d. Apakah lembaga Saudara memiliki struktur organisasi dalam rangka melaksanakan
program lembaga ! (tunjukkan bukti dokumen)
 Ya dan Lengkap (personalia, identitas personalia,jabatan, alur, pengesahan )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
e. Apakah lembaga Saudara memiliki uraian tugas di struktur organisasi tersebut dalam
rangka melaksanakan program lembaga ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (kepala sekolah, guru, bendahara, dll )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
f. Apakah lembaga Saudara memiliki panduan pelaksanaan dalam rangka melaksanakan
program lembaga ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (panduan pengembangan kurikulum, panduan pembelajaran,
panduan sarpras, panduan administrasi dan ketatausahaan, panduan keorangtuaan )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
g. Apakah lembaga Saudara memiliki daftar kelompok usia yang dilayani ! (tunjukkan bukti
dokumen)
Daftar anak didik Jumlah anak Jumlah guru
Kelompok sejak lahir – 2 tahun
Kelompok 2 – 4 Tahun
Kelompok 4 – 6 Tahun
Tanpa pengelompokan usia

Ya dan Lengkap (buat format rekapitulasinya per usia)

Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
h. Apakah lembaga Saudara memiliki lama belajar perhari kelompok usia yang dilayani !
(tunjukkan bukti dokumen)
i. Ya dan Lengkap (jadwal pembelajaran)
j. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

0-2 tahun 2-4 tahun 4-6 tahun

฀ < 120 menit ฀ < 50 menit ฀ < 180 menit

฀ ≥ 120 menit ฀ ≥ 150 menit ฀ ≥ 180 menit

 i. Apakah lembaga Saudara memiliki daftar hadir pendidik dan tenaga kependidikan !
(tunjukkan bukti dokumen)
j. Ya dan Lengkap (daftar hadir pendidik dan tenaga kependidikan)
k. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
j. Apakah lembaga Saudara melaksanakan pengawasan yang dilakukan oleh
yayasan/pemerintah ! (tunjukkan bukti dokumen)
k. Ya dan Lengkap (instrumennya, laporan)
l. Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

7. Standar Pembiayaan
a. Apakah lembaga Saudara memiliki dokumen RAPBS ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (biaya investasi, biaya operasional, biaya personal, dll )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
b. Apakah lembaga Saudara memiliki dokumen pembukuan terkait pembiayaan yang dimiliki
satuan ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (buku kas, buku gaji, dan laporan keuangan )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

8. Standar Penilian
a. Apakah lembaga Saudara memiliki panduan penilaian perkembangan anak ! (tunjukkan
bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (tujuan. Prinsip, prosedur, teknik penilaian, waktu, pengolahan data,
pelaporan )
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
b. Apakah lembaga Saudara memiliki dokumen penilaian harian terhadap capaian
perkembangan setiap anak ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (ceklis, anekdot, hasil karya)
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)
c. Apakah lembaga Saudara memiliki dokumen laporan hasil penilaian harian terhadap
capaian perkembangan setiap anak ! (tunjukkan bukti dokumen)
Ya dan Lengkap (semester, tahunan)
Tidak dan Kurang lengkap (diisi apa yg tidak ada……………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..)

Dibuat di : ...............................................................
Tanggal : ........................................................ 2019
Jabatan : ................................................................
nama, tanda tangan & stempel lembaga