Bab Iii

BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
1. Identitas
Nama : bayi Ny. L
Tanggal lahir : 27-10-2019 jam 04.00 wib
Jenis kelamin: laki-laki
Berat lahir : 3070gram
Berat sekarang : 2645gram
Panjang badan :51 cm
Usia : 1 hari
nama ibu : Ny. L Usia/pendidikan/pekerjaan: 27 tahun/SMK/IRT
nama ayah : Tn. A Usia/pendidikan/pekerjaan: 32 tahun/SMA/TKK
2. Riwayat penyakit
Pasien lahir pada tanggal 27-10-2019 jam 04.00 di RS ADI GUNA secara
spontan, berat badan lahir bayi 3020 gram, panjang badan 51cm, lingkar
kepala 33cm, usia gestasi pecah dini, rangsang 39-40 minggu, tidak
menangis, A-S 3 5 6, ketuban mekonial,tonus otot lemah, lalu rujuk ke
RS Soetomo jam 10.00wib. Pada tanggal 28-10-2019 ditemukan pasien
mengalami kejang kemudian diberi oksigenasi tambahan berupa mode
CPAAP PEEP 6 fio2 30%, loading phenobarbital 64mg,maintenance
2x8mg (iv) infusD10 0,18% 300ml/24jam, dan pasien ditermoregulasi
36,5-37,5 pasien sementara dipuasakan, terpasang OGT.
25
26
3. Riwayat antenatal
Kehamilan pertama, kontrol rutin di pukesmas, ibu tidak mengalami
keputihan, hipertensi tidak ada
4. Riwayat intranatal
Kehamilan tunggal, ketuban pecah sebelum lahir sesaat, perdarahan
tidak.Air ketuban meconial.
5. Riwayat postnatal
IMD tidak dilakukan, ASI tidak diberikan, Resusitasi tidak ada, kelainan
bawaan tidak ada
6. Pemeriksaan fisik 28-10-2019
a. Pernafasan
Pasien terpasang non infasif ventilator mode (NIV –ST) PEEP 5,Pinsp
25cm/h2o, Retraksi tidak ada, sekret kuning kental purulen, frekuensi
66x/menit, down skore 2, nafas cuping hidunng tidak ada, suara nafas
tambahan terdapat ronchi dikedua lapang dada, lingkar dada 34cm.
Bentuk dada simetris
b. Sirkulasi
Pasien terpasang infus perifer ditangan kanan, CRT < 3 detik,
frekuensi jantung 154x/menit kuat teratur, tidak ada tanda perdarahan,
o
SpO2 97%, suhu 37 C, akral hangat, kering, merah muda.
27
c. Persyarafan
Fontanela anterior lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah
simetris, caput succedanum tidak ada, cephal heamatom tidak ada,
telinga normal, kejang ada tipe subtle (mata berkedip terus
menerus)dan kejang seperti mengayuh sepeda, reflek rooting lemah,
menggenggam lemah, menghisap lemah, sulit menangis, skala nyeri 2
(NIPS), lingkar kepala 34cm
d. Perkemihan
Pasien BAK 30ml warna jernih jam 07.00 sampai jam 14.00, spontan
ditampung diapers
e. Pencernaan
Lingkar perut 32cm, supel, peristaltik usus 8x/menit, tali pusat basah,
puasa, BAB meconeal, terpasang OGT no 8, retensi tidak ada, muntah
tidak ada, berat badan lahir : 3020 gram, berat badan sekarang 2645
gram.
f. Genetalia
Pasien berjenis kelamin laki-laki, , genetalia bersih, testis sudah turun,
tidak ada kelainan letak muara uretra.
g. Ekstremitas
Gerakan lemah, lunglai, extremitas atas dan bawah tidak ada
kelainan,.akral hangat.
h. Kulit
Kemerahan,sudah jelas garis telapak tangan dan telapak kaki.
7. Pemeriksaan penunjang
28
a. Laboratorium
28-10-2019
3
HB : 14, 7 g/dL, WBC : 24,60.10 /UL, HCT : 40,2%,
GDA(1) 57 mg/Dl GDA(2)78 mg/DL CRP 0,3 mg/l
b. Radiologi
28-10-2019
Fotho Babygram : tampak
keradangan paru
Fotho BOF : tidakadakelainan

29
8. Terapi
Ampicilin 140mg tiap 12 jam i.v (08.00 &
20.00) Gentamicyn 14mg tiap 24 jam i.v (08.00)
Phenobarbital 7,5mg/12 jam i.v (08.00 dan
20.00)
Ventolin 0,5ml dan Nacl 0,9% nebuleizer tiap 6 jam
Terapi cairan 120ml/kg/hari TPN D12,5% 150ml, Amino steril 10%
60ml, smoflipid 27% 40ml, Nacl 4% 5%, Kcl 3% 4ml, Ca Gluconas 10%
7ml, MgSo4 20% 2ml, soluvit 3ml, vitalipid 11ml, GIR 5,1
3.2 Analisa data dan diagnosa
Masalah
No Data Pasien Etiologi
keperawatan
1 DS: - kejang Ketidakefektifan
DO:bayi lahir AS 356 kejang pola nafas

Dan
mengay
Tipe ug
(+) subtle sepeda, nafas gangguan sistem
spontan, sianosis tidak ada, saraf pusat
down sore >6, Bayi
terpasang ventilator nafas penurunan suplay
dibantu ETT dengan oksigen
Oksigen ventilator IPPV
30% PEEP 5 Pins 15 perfusi darah ke sel
cmH2O, RR 43x/menit, dan organ ↓
SpO2 96%, HR: 128x/menit

2 DS: - ETT (benda asing) Ketidakefektifan
30
DO: bayi terpasang ETT no bersihan jalan nafas
3,5 kedalaman 8,5cm, nafas Peningkatan
dibantu ventilator mekanik produksi sekret
FiO2: 35%, PEEP: 5, Pins:
16cmH2O, RR 44x/menit, Reflek batuk tidak
SpO2: 96%, sekret kuning ada
kental, suara nafas
tambahan ronkhi. Penumpukan sekret
di paru
3 DS: - Asfiksi Trauma jaringan
DO: pasien mengalami hipoksi otak
kejang, reflek moro lemah, kejang
reflek menghisap lemah,
reflek menelan melemah,
pupil isokor, reflek cahaya
ada.
3.1 Prioritas masalah
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d sekresi dalam bronkus
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan sistem saraf pusat
3. Trauma jaringan otak b/d kejang
3.3 Intervensi
DIAGNOSA, TUJUAN DAN
INTERVENSI
KRITERIA HASIL
31

INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Ketidaakefektifaan bersihan jalan a. Monitor vital sign
nafas b/d sekresi dalam bronkhi b. Monitor kepatenan jalan nafas
Tujuan: setelah Dilakukan asuhan c. Auskultasi adanya suara nafas
keperawataan 1x2 jam diharapkan tambahan (ronkhi)
jalan nafas tetap paten d. Lakukan fisioterapi dada
Kriteria hasil: e. Lakukan penghisapan lendir
a. Tidak ada ronkhi secara berkala
b. Tidak ada sputum f. Ubah posisi tiap 2 jam sekali
c. SpO2 88-92% g. Kolaborasi pemberian terapi
nebuleiser
2. Ketidakefektifan pola nafas b/d a. Observasi pergerakan dada ada
gangguan sistem saraf pusat usaha nafas tambahan
Tujuan: setelah Dilakukan asuhan b. Observasi adanya sianosis
keperawataan selama 1x2 jam c. Observasi vital sign
diharapkan pola nafas efektif d. Kolaborasi weaning ventilator
Kriteria hasil hingga pasienn bernafas spontan
a. Frekuensi nafas 40-60 x/menit e. Observasi respon bayi terhadap
b. SpO2 88-92% perubahan setting ventilator
c. Retraksi dada tidak ada sebelum dan sesudah
d. Pasien bernafas spontan tanpa
oksigen tambahan
3. Trauma jaringan otak b/d hipoksi a. Monitor terjadinya kejang berulang
Tujuan : setelah Dilakukan asuhan b. Monitor adanya perubahan tingkat

32

INTERVENSI
KRITERIA HASIL
keperawatan selama1x2 jam kesadaran
diharapkan tidak terjadi trauma c. Kolaborasipemberianterapi
jaringan otak oksigen secara efektif
Kriteria hasil: d. Kolaborasi dengan rehab medik
a. Tidak ada kejang e. Kolaborasi pemberian obat anti
b. Reflek moro ada kejang
c. Reflek menelan ada
d. Reflek hisap ada
e. Reflek cahaya ada
f. Pupil isokor
33
3.4 Implementasi
Tanggal No. Paraf Paraf

Implementasi Evaluasi
& jam Diagnosa
24-02- 1 HR: 128x/menit, RR: 44x/menit, SpO2: 96%, 25-02-2019 08.00
o
2019 Suhu: 35,2 C S: -
08.00 Melakukan auskultasi adanya suara nafas O: pasien nafas menggunakan alat pipa
tambahan adanya ronkhi endotrakeal, suara nafas treapat
Memberikan terapi nebulizer ventolin 0,5 ml ronki di kedua lapang dada, sekret
dan Nacl 0,9% 2,5ml purulent, HR: 130x/menit, RR:
Melakukan fisioterapi dada 40x/menit, SpO2: 96%, Suhu:
o
Melakukan penghisapan lender 35,5 C
Merubah posisi telentang A: Ketidakefektifan bersihan jalan
10.00 1 Merubah posisi miring kanan nafas
12.00 1 Merubah posisi miring kiri P: lanjutkaan intervensi a,b,c,d, e, f

34

& jam Diagnosa
14.00 1 HR: 128x/menit, RR: 40x/menit, SpO2: 96%, dan g
o
Suhu: 35,6 C
Melakukan auskultasi adanya suara nafas
tambahan adanya ronkhi
Memberikan terapi nebulizer ventolin 0,5 ml
dan Nacl 0,9% 2,5ml
Melakukan fisioterapi dada
Melakukan penghisapan lendir
Merubah posisi miring telentang
16.00 1 Merubah posisi miring kanan
18.00 1 Merubah posisi miring kiri

35

& jam Diagnosa
20.00 1 HR: 132x/menit, RR: 40x/menit, SpO2: 96%,
o
Suhu: 35,5 C
dan Nacl 0,9% 2,5ml
24-02- 2 Melakukan observasi vital sign (HR: 25-02-2019 08.00
2019 128x/menit, RR: 44x/menit, SpO2: 96%, S: -
o
08.00 Suhu: 35,6 C) nafas dengan O2 ventilator O: pasien bernafas dibantu ventilator
36

& jam Diagnosa
IPPV 30% peep 5 Pins 16cmH2O, tidak ada mekanik dengan setting IPPV 30%
sianosis, tidak ada retraksi. peep 5 Pins 16cmH2O HR:
10.00 2 Melakukan observasi vital sign (HR: 130x/menit, RR: 40x/menit, SpO2:
o
130x/menit, RR: 42x/menit, SpO2: 96%, 97%, Suhu: 35,5 C.
o
Suhu: 35,2 C) nafas dengan O2 ventilator A: Ketidakefektifan pola nafas
IPPV 30% peep 5 Pins 16cmH2O, tidak ada P: lanjutkan intervensi a,b,c,d,e dan f
sianosis, tidak ada retraksi.
12.00 2 Melakukan observasi vital sign (HR:
126x/menit, RR: 40x/menit, SpO2: 96%,
o
Suhu: 35,3 C) nafas dengan O2 ventilator
IPPV 30% peep 5 Pins 16cmH2O, tidak ada

37

& jam Diagnosa
o
o

38

& jam Diagnosa
o
Suhu: 35 C) nafas dengan O2 ventilator IPPV
30% peep 5 Pins 16cmH2O, tidak ada
o
24-02- 3 Terdapat kejang subtle (mata berkedip 25-02-2019 08.00
2019 selama 10-15 detik) S: -
08.00 Gerak terbatas, mata menutup, reflek moro O: minum personde PASI 12x9ml
lemah, reflek hisap lemah, reflek menelan balance cairan cairan intake 367,9ml,
39

& jam Diagnosa
tidak terkaji output (urine+iwl) 210+86,84=
Pasien dirawat menggunakan nafas oksigen 71,06ml, kejang subtle ada, kejang
ventilator IPPV 30% PEEP 5 Pins 15 berulang ada, oksigen ventilator IPPV
cmH2O. 30% PEEP 5 Pins 15 cmH2O.
Kejang tidak ada A: Trauma jaringan otak
10.00 3 Gerak terbatas, mata menutup, reflek moro P: lanjutkan intervensi a,b,c,d dan e
lemah, reflek hisap lemah, reflek menelan
tidak terkaji
Pasien dirawat menggunakan nafas oksigen
ventilator IPPV 30% PEEP 5 Pins 15
cmH2O.
11.00 3 Injeksi Phenobarbital 7,5mg i.v

40

& jam Diagnosa
12.00 3 Kejang tidak ada
Gerak terbatas, mata menutup, reflek moro
tidak terkaji
cmH2O.
tidak terkaji

41

& jam Diagnosa
cmH2O.
Kejang tidak ada
16.00 3 Gerak terbatas, mata menutup, reflek moro
tidak terkaji
cmH2O.

42

& jam Diagnosa
tidak terkaji
cmH2O.
25-02- 1 138x/menit, RR: 46x/menit, SpO2: 98%, 26-02-2019 08.00
o
2019 Suhu: 35,5 C S: -
08.00 Melakukan auskultasi adanya suara nafas O: pasien nafas menggunakan alat pipa
tambahan adanya ronkhi endotrakeal, suara nafas bersih,
Memberikan terapi nebulizer ventolin 0,5 ml sekret jernih, HR: 132x/menit, RR:
dan Nacl 0,9% 2,5ml 43x/menit, SpO2: 98%, Suhu:
o
Melakukan fisioterapi dada 36,6 C
Melakukan penghisapan lendir A: Ketidakefektifan bersihan jalan
43

& jam Diagnosa
Merubah posisi telentang nafas
10.00 1 HR: 126x/menit, RR: 45x/menit, SpO2: 98%, P: lanjutkaan intervensi a,b,c,d dan e
o
Suhu: 35,3 C
Merubah posisi miring kanan
o
Suhu: 35 C
Merubah posisi miring kiri
o
Suhu: 35,4 C

44

& jam Diagnosa
dan Nacl 0,9% 2,5ml
o
Suhu: 35,5 C
o
Suhu: 35,7 C
o
Suhu: 35,2 C
Merubah posisi miring kanan

45

& jam Diagnosa
dan Nacl 0,9% 2,5ml
o
08.00 Suhu: 35,2 C) nafas dengan O2 ventilator O: nafas dibantu ventilator mekanik
IPPV 30% peep 5 Pins 16cmH2O, tidak ada SIMV 30% peep 5 Pins 18cmH2O
sianosis, tidak ada retraksi. HR: 140x/menit, RR: 43x/menit,
o
10.00 2 Melakukan observasi vital sign (HR: SpO2: 98%, Suhu: 36,4 C.
46

& jam Diagnosa
126x/menit, RR: 45x/menit, SpO2: 98%, A: Ketidakefektifan pola nafas
o
Suhu: 35,3 C) nafas dengan O2 ventilator P: lanjutkan intervensi a,b,c,d,e dan f
o
Suhu: 35 C) nafas dengan O2 ventilator IPPV
30% peep 5 Pins 16cmH2O, tidak ada
o
47

& jam Diagnosa
SIMV 30% peep 5 Pins 1cmH2O, tidak ada
o
Melakukan observasi vital sign (HR:
18.00 2 137x/menit, RR: 46x/menit, SpO2: 98%,
o

48

& jam Diagnosa
Melakukan observasi vital sign (HR:
20.00 2 134x/menit, RR: 48x/menit, SpO2: 98%,
o
25-02- 3 Kejang tidak ada 26-02-2019 08.00
2019 Gerak terbatas, mata menutup, reflek moro S: -
08.00 lemah, reflek hisap lemah, reflek menelan O: minum personde PASI 12x11ml
tidak terkaji balance cairan cairan intake 408,86ml,
Pasien dirawat menggunakan nafas oksigen output (urine+iwl) 210+88,84=112,84
ventilator SIMV 30% PEEP 5 Pins 18 ml, kejang tidak ada, oksigen
cmH2O. ventilator SIMV 30% PEEP 5 Pins 18

49

& jam Diagnosa
10.00 3 Kejang tidak ada cmH2O.
Gerak terbatas, mata menutup, reflek moro A: Trauma jaringan otak
lemah, reflek hisap lemah, reflek menelan P: lanjutkan intervensi a,b,c,d dan e
tidak terkaji
ventilator SIMV 30% PEEP 5 Pins 18
cmH2O.
tidak terkaji

50

& jam Diagnosa
cmH2O.
tidak terkaji
cmH2O.

51

& jam Diagnosa
tidak terkaji
cmH2O.
tidak terkaji
cmH2O.

52

& jam Diagnosa
tidak terkaji
cmH2O.
26-02- 1 Melakukan auskultasi adanya suara nafas 27-02-2019 08.00
2019 tambahan adanya ronkhi S: -
08.00 Memberikan terapi nebulizer ventolin 0,5 ml O: pasien nafas menggunakan alat pipa
dan Nacl 0,9% 2,5ml endotrakeal, suara nafas bersih,
Melakukan fisioterapi dada sekret jernih, HR: 140x/menit, RR:
Melakukan penghisapan lendir 57x/menit, SpO2: 98%, Suhu:

53

& jam Diagnosa
o
Merubah posisi telentang 36,5 C
10.00 1 Merubah posisi miring kanan A: Ketidakefektifan bersihan jalan
12.00 1 Merubah posisi miring kiri nafas
14.00 1 Melakukan auskultasi adanya suara nafas P: lanjutkaan intervensi a,b,c,d dan e
dan Nacl 0,9% 2,5ml
16.00 1 Merubah posisi miring kanan
18.00 1 Merubah posisi miring kiri

54

& jam Diagnosa
20.00 1 tambahan adanya ronkhi
dan Nacl 0,9% 2,5ml
o
08.00 Suhu: 36,5 C) nafas dengan O2 ventilator O: nafas dibantu ventilator mekanik
SIMV 30% peep 5 Pins 15cmH2O, tidak ada SIMV 30% peep 5 Pins 15cmH2O,
sianosis, tidak ada retraksi. tidak ada sianosis, tidak ada retraks,
55

& jam Diagnosa
10.00 2 Melakukan observasi vital sign (HR: HR: 140x/menit, RR: 47x/menit,
o
133x/menit, RR: 49x/menit, SpO2: 98%, SpO2: 98%, Suhu: 36,5 C.
o
Suhu: 36,5 C) nafas dengan O2 ventilator A: Ketidakefektifan pola nafas
PSIMV 30% peep 5 Pins 15cmH2O, tidak P: lanjutkan intervensi a,b,c,d,e dan f
ada sianosis, tidak ada retraksi.
o
PSIMV 30% peep 5 Pins 15cmH2O, tidak
ada sianosis, tidak ada retraksi.

56

& jam Diagnosa
o
o
o
57

& jam Diagnosa
o
26-02- 3 Kejang tidak ada 27-02-2019 08.00
2019 Gerak terbatas, mata menutup, reflek moro S: -
08.00 lemah, reflek hisap lemah, reflek menelan O: minum personde PASI 12x15ml
tidak terkaji balance cairan cairan intake 436,08ml,
Pasien dirawat menggunakan nafas oksigen output (urine+iwl) 170+86,71=179,71
ventilator SIMV 25% PEEP 5 Pins 14 ml, kejang tidak ada, oksigen
58

& jam Diagnosa
cmH2O. ventilator SIMV 25% PEEP 5 Pins 14
Kejang tidak ada cmH2O.
10.00 3 Gerak terbatas, mata menutup, reflek moro A: Trauma jaringan otak
lemah, reflek hisap lemah, reflek menelan P: lanjutkan intervensi a,b,c,d dan e
tidak terkaji
cmH2O.
tidak terkaji
59

& jam Diagnosa
cmH2O.
Kejang tidak ada
14.00 3 Gerak terbatas, mata menutup, reflek moro
tidak terkaji
cmH2O.

60

& jam Diagnosa
tidak terkaji
cmH2O.
tidak terkaji
20.00 3 cmH2O.
61

& jam Diagnosa
Kejang tidak ada
tidak terkaji
cmH2O.

Bab Iii

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab Iii

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 3

Nama : bayi Ny. L

Tanggal lahir : 27-10-2019 jam 04.00 wib

Jenis kelamin: laki-laki

Berat lahir : 3070gram

Berat sekarang : 2645gram

Panjang badan :51 cm

nama ibu : Ny. L Usia/pendidikan/pekerjaan: 27 tahun/SMK/IRT

nama ayah : Tn. A Usia/pendidikan/pekerjaan: 32 tahun/SMA/TKK

menangis, A-S 3 5 6, ketuban mekonial,tonus otot lemah, lalu rujuk ke

RS Soetomo jam 10.00wib. Pada tanggal 28-10-2019 ditemukan pasien

mengalami kejang kemudian diberi oksigenasi tambahan berupa mode

CPAAP PEEP 6 fio2 30%, loading phenobarbital 64mg,maintenance

2x8mg (iv) infusD10 0,18% 300ml/24jam, dan pasien ditermoregulasi

36,5-37,5 pasien sementara dipuasakan, terpasang OGT.

Kehamilan pertama, kontrol rutin di pukesmas, ibu tidak mengalami

keputihan, hipertensi tidak ada

Kehamilan tunggal, ketuban pecah sebelum lahir sesaat, perdarahan

tidak.Air ketuban meconial.

bawaan tidak ada

6. Pemeriksaan fisik 28-10-2019

25cm/h2o, Retraksi tidak ada, sekret kuning kental purulen, frekuensi

tambahan terdapat ronchi dikedua lapang dada, lingkar dada 34cm.

Bentuk dada simetris

Pasien terpasang infus perifer ditangan kanan, CRT < 3 detik,

frekuensi jantung 154x/menit kuat teratur, tidak ada tanda perdarahan,

Fontanela anterior lunak, sutura sagitalis tepat, gambaran wajah

simetris, caput succedanum tidak ada, cephal heamatom tidak ada,

telinga normal, kejang ada tipe subtle (mata berkedip terus

menerus)dan kejang seperti mengayuh sepeda, reflek rooting lemah,

menggenggam lemah, menghisap lemah, sulit menangis, skala nyeri 2

(NIPS), lingkar kepala 34cm

puasa, BAB meconeal, terpasang OGT no 8, retensi tidak ada, muntah

Pasien berjenis kelamin laki-laki, , genetalia bersih, testis sudah turun,

tidak ada kelainan letak muara uretra.

Gerakan lemah, lunglai, extremitas atas dan bawah tidak ada

Kemerahan,sudah jelas garis telapak tangan dan telapak kaki.

Fotho Babygram : tampak

Fotho BOF : tidakadakelainan

Ampicilin 140mg tiap 12 jam i.v (08.00 &

20.00) Gentamicyn 14mg tiap 24 jam i.v (08.00)

Phenobarbital 7,5mg/12 jam i.v (08.00 dan

Ventolin 0,5ml dan Nacl 0,9% nebuleizer tiap 6 jam

Terapi cairan 120ml/kg/hari TPN D12,5% 150ml, Amino steril 10%

3.2 Analisa data dan diagnosa

1 DS: - kejang Ketidakefektifan

DO:bayi lahir AS 356 kejang pola nafas

spontan, sianosis tidak ada, saraf pusat

down sore >6, Bayi

terpasang ventilator nafas penurunan suplay

dibantu ETT dengan oksigen

Oksigen ventilator IPPV

30% PEEP 5 Pins 15 perfusi darah ke sel

cmH2O, RR 43x/menit, dan organ ↓

SpO2 96%, HR: 128x/menit

DO: bayi terpasang ETT no bersihan jalan nafas

3,5 kedalaman 8,5cm, nafas Peningkatan

dibantu ventilator mekanik produksi sekret

FiO2: 35%, PEEP: 5, Pins:

16cmH2O, RR 44x/menit, Reflek batuk tidak

SpO2: 96%, sekret kuning ada

kental, suara nafas

tambahan ronkhi. Penumpukan sekret