ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA GANGGUAN SISTEM

PADA NY. U DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELLITUS

DIRUANG AL-MANNA KAMAR 1A

RSI WONOSOBO

DISUSUN OLEH :

RAFIKA LU’LU’U KUSUMANINGTYAS

2018200101

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SAINS AL-QUR’AN JAWA TENGAH

DI WONOSOBO
I. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. U
Umur / tanggal lahir : 67 thn/14 April 1952
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kretek
Tanggal masuk : 10 Maret 2020
Diagnosa medis : DM
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. E
Umur : 40 tahun
Alamat : Kretek
Pekerjaan : Buruh
Hubungan : Anak pasien
II. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama masuk RS
Pusing
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan pusing, mual, lemas, batuk berdahak, dan suhu tubuh naik turun
sudah ± 3 hari.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah kecelakaan, tetapi pernah mondok di RS selama ± 5
hari dengan penyakit yang sama (DM)
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada didalam keluarganya yang memiliki riwayat
penyakit sama dengan pasien, dan tidak ada riwayat penyakit kronis lainnya.
e. Riwayat kesehatan lingkungan
Keluarga pasien mengatakan keadaan lingkungannya baik dan bersih, tidak ada
polusi berlebihan.
f. Riwayat psikososial dan kultural
Keluarga pasien mengatakan pasien berhubungan baik dilingjungan sekitar, tidak
ada masalah psikologi.
III. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran umum : sedang
Tingkat kesadaran : GCS (15) E =4, M=6, V=5
Suhu tubuh : 37,5◦C
Nadi : 116x/menit
Pernafasan : 22x/menit
Tekanan darah : 170/112 mmHg
BB/TB : 50kg/150cm
SpO2 : 95%
GDS : 511
b. Pemeriksaan chepalo caudal
Kepala : simetris, tidak ada benjolan, sebagian rambut berwarna putih, kulit kepala
bersih
 Mata : reflek terhadap cahaya
Hidung : simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
Mulut : bibir kering, tidak ada karang gigi
Telinga : simetris, tidak ada serumen
Leher : tidak ada peningkatan JVP
Thorak
Paru-paru I : RR 22x/menit
P: tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : vasikuler
Jantung I : ictus cordis tidak tampak
P: ada bising usus/gerak peristaltic
P: redup
A: normal
Abdomen I : simetris
P : ada bising usus
P : timpani
A : tidak ada nyeri tekan
Genital : tidak terpasang kateter
Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Ekstermitas
Atas : terpasang infus ditangan kanan, tidak ada eodem
Bawah : tidak ada eodem, pasien berjalan lemah karena lemas
IV. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola presepsi dan manajemen terhadap kesehatan
Pasien tidak terlalu mengerti tentang kesehatannya, sebelum sakit pasien makan
tanpa memperhatikan porsi dan kandungannya.
b. Pola nutrisi dan metabolic
Pola diit di RS : 1700 kkal, diit DM rendah karbohidrat dan glukosa
Intake makanan
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 2-3xsehari dengan nasi, sayur, lauk
pauk. 1 posi habis
Saat sakit : pasien mengatakan hanya makan sedikit ± ½ porsi 3x sehari, pasien
merasa mual, kurang nafsu makan
Intake minuman
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum cukup, ± 6-7 gelas sehari
Saat sakit : pasien mengatakan minum sedikit, ± 3-4 gelas sehari
Berat badan 6 bulan terahir : pasien mengatakan berat badannya cenderung turun,
tetapi tidak drastic
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit BAB: 1-2 x sehari, tidak mengalami masalah BAB
BAK: 4-6 x sehari, tidak mengalami masalah BAK
Saat sakit BAB: tidak tentu, tidak mengalami masalah BAB seperti diare atau
konstipasi
BAK: 2-4 x sehari, tidak mengalami dysuria
d. Pola aktivitas dan latihan
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
Ket : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total
Oksigenasi : tidak memakai oksigen
Pada saat pengkajian, pasien terus menerus tiduran karena lemas dan pusing. Pasien
tampak pucat dan kulitnya kering.
e. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur cukup ± 8jam/hari
Saat sakit : pasien mengatakan tidur cukup, namun beberapa kali terbangun
f. Pola presepsi dan kognitif
Panca indera pasien baik, pasien tidak menggunakan alat bantu panca indera
g. Pola presepsi dan konsep diri
Pasien menganggap penyakitnya sebagai cobaan, pasien tidak cemas
h. Pola peran dan hubungan
Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal bersama anak-anaknya, pasien adalah
orang yang baik
i. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan
j. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam
V. Data penunjang
a. Program terapi

Nama obat Dosis Rute

Infus NaCl 20 tpm IV
Codein 50 mg Oral
Domperidon 10 mg Oral
Paracetamol 500 mg Oral
Curcuma tab askes Oral
Glucodex 80 mg Oral
b. Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

WBC 18,43 4,810,8 [10ᶺ3/uL]
RBC 3,65 4,2-5,4 [10ᶺ6/uL]
HGB 9,6 12-16 g/dL
HCT 29,9 37-47 %
MCV 81,9 79-99 fL
MCH 26,3 27-31 pg
MCHC 32,1 33-37 g/dL
 PLT 500 150-450 [10ᶺ3/uL]
RDW-CV 14,0 11,5-14,5 %
PLCR 25,6 15,025,0 %
NEUT# 16, 79 1,8-8 [10ᶺ3/uL]
LYMPH# 0,55 0,9-5,2 [10ᶺ3/uL]
MONO# 0,99 0,161 [10ᶺ3/uL]
EO# 0,07 0,045-0,44 [10ᶺ3/uL]
BASO# 0,03 0-0,2 [10ᶺ3/uL]
Glucose 635 70-110 mg/dl
Cholesterol 169 0-200 mg/dl
Tryglycerides 187,1 0,0-150 mg/dl
Urine acid SR 7,9 2,6-6,0 mg/dl
Urea 37,5 15-43 mg/dl
Creatinine 1,01 0,60-1,10 mg/dl
AST/GOT 13 0-31 u/L
ALT/GPT 10 0-34 u/L
HBAIC 10,4 4,5-6,5 %
c. Hasil Ro Thorax
Cor : suspect cardiomegaly
Pulmo : pneumonia
VI. Analisa Data

No Hari/tanggal Data Problem Etiologi Ttd

1 Rabu, 10 DS Ketidakseimbangan
Maret 2020 -pasien mengatakan kadar glukosa
tidak terlalu faham darah
dengan penyakitnya
-pasien mengatakan
berat badannya turun ±
5kg selama 6bulan
DO
-rata rata aktivitas
pasien dibantu oleh
orang lain
-GDS = 511
-pasien tampak lemas
2 Rabu, 10 DS Defisien volume Asupan
Maret 2020 -pasien mengatakan cairan cairan
lemas kurang
-pasien mengatakan
mual
-pasien mengatakan
suhu tubuhnya naik
turun
-pasien mengataakan
BB nya selama 6 bulan
terakhir turun ± 5kg
-pasien mengatakan
saat sakit BAK lebih
sedikit daripada
sebelum sakit
 DO
-kulit pasien tampak
kering
-pasien tampak lemah
Suhu = 37,5˚C
Nadi = 116x/menit
TD = 170/112mmHg
BB/TB = 50kg/150cm
SpO2 = 95 %
RR = 22x/menit
HGB = 9,6 g/dL
Prioritas masalah :
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah dd rata-rata aktivitas harian kurang dari yang
dianjurkan menurut usia, kurang pengetahuan tentang penyakitnya, naik turun
kadar glukosa darah, penurunan berat badan.
(Nanda, domain 2 kelas 4. Kode 00179)
2. Defisien volume cairan bd asupan cairan kurang dd naik turunyya tekanan darah,
peningkatan nadi, kelemahan, penurunan berar badan, peningkatann suhu tubuh,
mual, kulit kering, penurunan haluaran urine,
(Nanda, domain 2 kelas 5. Kode 00027)
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. U Ruang : Al - Manna

Dx. Medis : DM No. RM : 233740

N Hari/tanggal Dx. Kep Rencana Tindakan Ttd

O Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Rabu, 10 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan O = monitor TTV
Maret 2020 kadar glukosa tindakan keperawatan N = bantu ambulasi
darah selama 1 x 24 jam pasien jika diperlukan
diharapkan masalah E = edukasi diit DM
hiperglikemi dapat C = kolaborasi dengan
terkurang atau teratasi. dokter pemberian
Gula darah 2 4 insulin
Lemas 3 5 O = monitor kadar
Sakit kepala 3 5 gula darah
Keterangan : NIC. Manajemen
1=berat Hiperglikemia 2120
2=besar Halaman 180
3=sedang
4=ringan
5=tidak ada
NOC. Hiperglikemia 211
Halaman 132
2 Rabu, 10 Defisien volume Setelah dilakukan O = monitor status
Maret 2020 cairan tindakan keperawatan hidrasi
selama 1 x 24 jam N = bantu berikan
diharapkan pasien dapat terapi IV
memenuhi kebutuhan E = edukasi pada
cairan dalam tubuh. keluarga dan pasien
efek kebutuhan
cairan dalam tubuh
jika tidak terpenuhi
C = berikan suplemen
/ vitamin
O = monitor TTV
NIC. Manajemen
Cairan 4120
Halaman 157
Implementasi

Hari/tanggal No.D Implementasi Respon Klien Ttd

x
Rabu, 10 1 1. Memonitor TTV pasien DS : pasien mengatakan
Maret 2020 (suhu, RR, TD, Nadi, pusing
10.30 SpO2) DO : S=37,5˚C RR=22x/mnt
N=116x/mnt SpO2=95%
TD=170/112mmHg

10.30 2. Mengecek GDS pasien DS : pasien mengatakan lemas

DO : GDS = 511

11.30 3. Mengedukasi diit DM DS : pasien mengatakan

(diit rendah karbohidrat mengerti
dan glukosa) DO : pasien kooperatif

11.30 4. Memotivasi keluarga DS : pasien mengatakan lemas

untuk membantu DO : pasien tampak lemah
ambulasi pasien

11.30 5. Berkolaborasi pemberian DS : pasien mengatakan

insulin (melanjutkan sedikit nyeri saat disuntik
terapi dokter untuk DO : pasien tampak masih
pemberian insulin 30 lemah
unit)

Rabu, 10 2 1. Memonitor status hidrasi DS : pasien mengatakan lemas

Maret 2020 (nadi, tekanan darah, DO : N=116x/menit
10.30 keadaan kulit) TD=170/112mmHg
Keadaan kulit kering

10.30 2. Mengecek TTV pasien DS : pasien mengatakan mual

(suhu, RR, TD, Nadi, DO : S=37,5˚C RR=22x/mnt
SpO2) N=116x/mnt SpO2=95%
TD=170/112mmHg

11.30 3. Mengedukasi pasien dan DS : pasien mengatakan

keluarga efek kebutuhan mengerti
cairan dalam tubuh tidak DO : pasien dan keluarga
terpenuhi akan tampak kooperatif
menyebabkan mual,
pusing, kulit kering, nadi
meningkat, lemas, dan
tekanan darah tidak
stabil

11.30 4. Memberikan terapi IV DS : pasien mengatakan lemas

(infus NaCl 20 tpm) DO : pasien tampak lemah
 11.30 5. Memberikan suplemen / DS : pasien mengatakan
vitamin curcuma untuk belum nafsu makan
menambah nafsu makan DO : pasien makan ½ porsi
EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari/tanggal Diagnose Kep. Catatan Pertembangan (SOAP) Ttd

Rabu, 10 Ketidakstabilan S : -pasien mengatakan lemas
Maret 2020 kadar glukosa -pasien mengatakan pusing
Pukul 11.30 darah O : -pasien tampak lemah
-pasien tampak pucat
-GDS = 511
A : masalah belum teratasi
Gula darah 2 4 2
Lemas 3 5 3
Sakit kepala 3 5 3
P : kembali ke intervensi
-memonitor TTV pasien
-mengecek GDS pasien
-mengedukasi diit DM
-motivasi keluarga untuk membantu ambulasi pasien
-kolaborasi pemberian insulin

Rabu, 10 Defisien volume S : -pasien mengatakan lemas

Maret 2020 cairan -pasien tidak nafsu makan
Pukul 11.30 -pasien mengatakan mual
O : -kulit pasien tampak kering
-pasien tampak lemah
S=37,5˚C RR=22x/mnt SpO2=95% N=115x/mnt
TD=170/112mmHg
A : masalah belum teratasi
P : kembali ke intervensi
-monitor status hidrasi
-mengecek TTV pasien
-mengedukasi pasien
-memberikan terapi IV infus NaCl
-memberikan suplemen / vitamin