Lampiran 1.

Kuesioner
LEMBAR KUESIONER

FAKTOR YANG MEMENGARUHI PEMANFAATAN PROGRAM

PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS) DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SEBERANG PADANG TAHUN 2019

Nomor Responden :
Tanggal Penelitian :.................2019
I. Identitas Responden
Nama Responden :
Alamat :
Tanggal Lahir : ……./…..…./……… (….....tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Pendidikan :
a. Tidak Sekolah/Tidak tamat SD
b. Tamat SD
c. Tamat SMP
d. Tamat SMA
e. Akademik/ Perguruan Tinggi
Pekerjaan :
a. Tidak Bekerja/Ibu Rumah Tangga
b. PNS/Pensiun
c. Petani/Buruh Tani
d. Pedagang/Wiraswasta
e. Lain-lain

Apakah Bapak/Ibu menderita hipertensi/tekanan darah tinggi?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
Apakah Bapak/Ibu menderita penyakit gula/diabetes melitus?
a. Ya
b. Tidak
 c. Tidak tahu
Apakah Bapak/Ibu merupakan peserta Prolanis Puskesmas Seberang Padang?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu

II. Pemanfaatan Program Prolanis

1. Apakah Bapak/Ibu pernah mengikuti program pengelolaan penyakit kronis
(Prolanis) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika Ya, sudah berapa lama menjadi peserta Prolanis?
3. Jika tidak, apa alasan Bapak/Ibu tidak memanfaatkan Prolanis yang diadakan di
Puskesmas? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Malas
b. Tidak ada yang mengantar
c. Tidak sempat/Sibuk
d. Tidak tahu adanya kegiatan Prolanis
e. Lain-lain, sebutkan…………

III. Pengetahuan
1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui adanya program pengelolaan penyakit kronis di
Puskesmas ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Menurut Bapak/Ibu, pengertian prolanis adalah:
a. Suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif untuk g menderita
penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan biaya
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.
b. Suatu sistem pelayanan kesehatan dan pendekatan proaktif yang dilaksanakan
untuk menderita penyakit akut.
c. Suatu pemeliharaan kesehatan di Puskesmas untuk para lansia.
d. Tidak Tahu
3. Prolanis yang diadakan di Puskesmas Seberang Padang dinamakan …
a. Posyandu balita
 b. Posyandu lansia
c. Kelas lansia
d. Tidak tahu
4. Pada hari apa Puskesmas Seberang Padang melakukan kegiatan Prolanis…
a. Senin
b. Rabu
c. Jumat
d. Tidak Tahu
5. Program pengelolaan penyakit kronis diadakan khusus untuk penyakit ….
a. Penyakit Jantung Koroner
b. Hipertensi dan Diabetes Mellitus
c. Kanker
d. Tidak Tahu
6. Sasaran program pengelolaan penyakit kronis adalah …
a. Seluruh peserta BPJS Kesehatan dengan penyakit kronis
b. Seluruh peserta BPJS Kesehatan dengan penyakit kronis (Hipertensi dan
Diabetes Mellitus)
c. Seluruh lansia
d. Tidak Tahu
7. Kegiatan Prolanis dilakukan berapa kali sebulan?
a. 4x sebulan
b. 1x sebulan
c. 3x sebulan
d. Tidak Tahu
8. Salah satu kegiatan Prolanis yang dilakukan adalah ….
a. Senam
b. Pembagian obat gratis
c. Pengobatan
d. Tidak tahu
e. Pemeriksaan darah lengkap
9. Salah satu bentuk kegiatan prolanis adalah…
a. Pengingat melalui SMS
b. Senam
c. Penyuluhan
d. Arisan
 e. Tidak Tahu

10. Home Visit merupakan salah satu bentuk kegiatan dari Prolanis yang salah satu
sasarannya, kecuali…
a. Peserta baru terdaftar
b. Peserta dengan Tekanan Darah tidak terkontrol 3 bulan berturu-turut
c. Peserta dengan GDP, GDPP di bawah standaar 3 bulan berturut-turut
d. Tidak Tahu
11. Edukasi Kelompok Peserta Prolanis merupakan kegiatan Prolanis
bertujuan sebagai berikut, kecuali..
a. Meningkatkan pengetahuan kesehatan
b. Mencegah timbulnya penyakit
c. Meningkatkan status kesehatan bagi peserta
d. Menghilangkan penyakit dengan cepat
12. Prolanis bertujuan untuk..
a. Mendapatkan kesembuhan
b. Mencegah timbulnya komplikasi penyakit
c. Mengidentifikasi penyakit
d. Tidak Tahu
13. Salah satu pemeriksaan status kesehatan dalam kegiatan Prolanis adalah…
a. Pemeriksaan Golongan Darah
b. Pemeriksaan Kolesterol
c. Pemeriksaan Tekanan Darah dan Gula Darah Puasa
d. Tidak Tahu
14. Dikatakan Hipertensi apabila tekanan darah sebesar….(sistolik/diastolik)
a. 140 mmHg / 90 mmHg
b. 90 mmHg / 140 mmHg
c. 120 mmHg / 70 mmHg
d. Tidak Tahu
15. Dikatakan diabetes mellitus apabila gula darah sebesar…
a. ≥200 mg/dL
b. 100 mg/dL
c. Tidak Tahu
IV. Peran Petugas
1. Apakah petugas kesehatan di puskesmas pernah memberikan informasi kepada
Bapak/Ibu tentang adanya program pengelolaan penyakit kronis (Prolanis)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu mendapatkan motivasi dan saran dari petugas
kesehatan untuk mengikuti kegiatan Prolanis
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah petugas kesehatan pernah menyarankan Bapak/Ibu untuk
mengikuti program pengelolaan penyakit kronis (Prolanis) di puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
4. Jika anda merupakan peserta Prolanis, apakah petugas kesehatan
mengingatkan jadwal kegiatan Prolanis ?
a. Ya
b. Tidak

V. Dukungan Keluarga
1. Adakah keluarga pernah memberikan informasi kepada Bapak/Ibu tentang adanya
program pengelolaan penyakit kronis (Prolanis)
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah keluarga pernah mendukung, menyarankan atau menganjurkan Bapak/Ibu
untuk mengikuti program pengelolaan penyakit kronis (Prolanis) di puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ada siapa? (jawaban lebih dari satu)
a. Pasangan (suami/istri)
b. Anak/Menantu
c. Cucu
d. Lain-lain,
4. Dukungan berupa apa?
a. Menganjurkan mengikuti Prolanis
 b. Mengingatkan jadwal kegiatan
c. Mengantar dan menjemput ke puskesmas
d. Menemani di tempat kegiatan
e. Lain-lain,

5. Jika tidak ada, apa yang menyebabkan keluarga tidak mendukung, menyarankan,
ataupun menganjurkan Bapak/Ibu untuk mengikuti Prolanis?
a. Keluarga tidak tahu adanya Prolanis
b. Keluarga tidak mengizinkan
c. Keluarga tidak mau mengantar
d. Lain-lain,

VI. Kebutuhan dalam pelayanan

1. Apakah Bapak/Ibu membutuhkan pelayanan program pengelolaan
penyakit kronis (Prolanis)?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Bapak/Ibu merasa membutuhkan pelayanan kesehatan yang mudah?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah Bapak/Ibu merasa membutuhkan kegiatan seperti senam,
penyuluhan, dan pemeriksaan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah Bapak/Ibu merasa membutuhkan peningkatan pengetahuan dan informasi
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah Bapak/Ibu merasa membutuhkan kegiatan untuk mencegah penyakit
Bapak/Ibu mengalami komplikasi?
a. Ya
b. Tidak