PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,

Calon Responden

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wiwi Sari Rhamayuna

NIM : 1915301244

Mahasiswa : Universitas Fort De Kock Bukittinggi

Menyatakan bahwa akan mengadakan penelitian dengan judul “Faktor-

faktor yang berhubungan dengan Pernikahan Usia Dini di Wilayah Kerja

Puskesmas Air Amo Kabupaten Sijunjung Tahun 2020”. untuk itu meminta

saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Kerahasiaan informasi

yang diberikan akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.

Apabila saudara menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan untuk

menandatangani lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan yang diberikan.

Atas perhatian dan kerjasama saudara sebagai responden, saya ucapkan

terimakasih.

Sijunjung, Juni 2020

(Wiwi Sari R.Y)

 PERSETUJUAN RESPONDEN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden penelitian yang diadakan oleh

mahasiswa Program Sarjana terapan Kebidanan Universitas Fort De Kock

Bukittinggi yang bernama Resti Apriani dengan judul penelitian “Faktor-faktor

yang berhubungan dengan Pernikahan Usia Dini di Wilayah Kerja Puskesmas Air

Amo Kabupaten Sijunjung Tahun 2020”.

Demikian persetujuan ini saya tanda tangani dengan suka rela dan tanpa

paksaan dari siapapun.

………….., ……………….

Responden

( )