SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS/MUTASI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI:

NAMA : SARDIS BR GINTING S.SOS

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SUGIHEN, 1 SEPTEMBER 1985

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : KRISTEN PROTESTAN

JABATAN YANG DILAMAR : PENYULUH PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

DESA ATAU KELURAHAN

ALAMAT : JALAN MANDOR BENIN NO.28 RT.002/028

KELURAHAN PENGASINAN KECAMATAN
RAWALUMBU BEKASI JAWA BARAT

DENGAN INI MENYATAKAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA TIDAK AKAN

MENGAJUKAN MUTASI/PINDAH TUGAS KELUAR DARI PEMERINTAH KABUPATEN
KOLAKA TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH TAHUN) DENGAN ALASAN APAPUN
TERHITUNG SEJAK PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS TAHUN 2019.

DEMIKIAN PERNYATAAN SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA

ADA PAKSAAN DAN BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
PEMERINTAH DAN MEMPERTANGGUNGJAWABKAN SECARA PERDATA/PIDANA
DI PENGADILAN APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA SAYA INGKAR ATAU
ADA KETIDAKBENARAN TERHADAP SURAT PERNYATAAN INI.

KENDARI, 21 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SARDIS BR GINTING
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : SARDIS BR GINTING S.SOS

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : SUGIHEN, 1 SEPTEMBER 1985
AGAMA : KRISTEN PROTESTAN
ALAMAT : JALAN MANDOR BENIN NO.28 RT.002/028
KELURAHAN PENGASINAN KECAMATAN
RAWALUMBU BEKASI JAWA BARAT
PENDIDIKAN TERAKHIR : S-1 ANTROPOLOGI
JABATAN YANG DILAMAR : PENYULUH PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DESA ATAU KELURAHAN.

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN

PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA)
TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI/PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NEGARA INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
INSTANSI PEMERINTAH.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDALAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEPEMERINTAH, APABILA
DIEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

KENDARI, 21 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

SARDIS BR GINTING