BAB III

LAPORAN KASUS

2.1 Identifikasi
a. Nama : Ny. A
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Tanggal Lahir/Umur : 01-05-1954/ 63 tahun
d. Alamat : Jln. Dr M Isa, Lrg. Sei Jeruju
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Agama : Islam
g. No. RM : 31-78-34
h. Tanggal Pemeriksaan : 17 Juli 2018
i. Ruang : 2A7/Bed 3
j. Dokter Pemeriksa : dr. Adhi Permana, SP.PD
k. Co. Asisten : Muhammad Aditya Alfarizki
l. Tanggal Masuk : 9 Juli 2018
m. No Telephone :

Anamnesis
2.2 Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

2.3 Riwayat Perjalan Penyakit

Sejak 1 mingu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak
nafas disertai badan terasa lemah. Os mengatakan mudah sesak ketika
berjalan kaki jarak dekat dan saat melakukan aktivitas sehari-hari. Sesak
tidak dipengaruh cuaca dan suhu. Sesak merasa hilang saat di istirahatkan.
Os juga sering terbangun pada malam hari karena sesaknya dan tidak bisa
tidur kembali. Os tidak bisa tidur terlentang karena terasa sesak dan lebih
nyaman tidur dengan 2 bantal. Selama sesak muncul pasien tidak merasakan

15
 16

adanya bunyi mengi saat bernafas, demam tidak ada, trauma dada tidak ada,
BAB dan BAK seperti biasa. Os juga mengaku terdapat sedikit sembab di
kedua tungkai. Sejak 3 hari terakhir os mengaku sesak tetap tidak hilang
meskipun diistirahatkan. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sedikit
kuning. Sejak 1 hari terakhir os mengeluh sakit kepala melayang, badan
terasa lemah, disertai mual dan tidak bisa BAB.
Keluhan sesak sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, os pernah
merasakan dada sebelah kiri terasa panas sampai tembus kebelakang. Os
juga mengaku memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tidak
minum obat teratur, dan riwayat penyakit jantung. Riwayat penyakit DM
tidak ada.

2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit influenza ada, tidak terlalu sering
- Riwayat penyakit gastritis ada
- Riwayat penyakit diabetes Melitus tidak ada.
- Riwayat penyakit Hipertensi ada.

2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit hipertensi tidak ada
- Riwayat penyakit kencing manis tidak ada
- Riwayat penyakit lambung tidak ada
- Riwayat penyakit alergi tidak ada
- Riwayat penyakit asma tidak ada

a. Riwayat Kebiasaan
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat warung jika dadanya terasa
panas.

b. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
 17

c. Status Gizi
Diet sebelum sakit: 3 kali 1 piring nasi, teratur.
Variasi diet
- Karbohidrat : Nasi 1 piring sedang sering
- Protein : Ayam, ikan, tahu dan tempe sering
- Lemak : Daging kadang-kadang
- Sayur : Kadang-kadang
- Buah : Kadang-kadang
- Susu : Jarang

Diet saat sakit: 1/2 piring nasi 3 kali sehari, teratur.

2.6 Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum:
1. Keadaan sakit : Tampak sakit sedang
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Berat badan : 68 kg
4. Tinggi badan : 150 cm
5. Keadaan Gizi : Baik
6. Bentuk tubuh : Piknikus
7. Tekanan darah : 120/70 mmHg
8. Nadi
- Frekuensi : 88 kali per menit
- Irama : Reguler
- Isi : Cukup
- Tegangan : Cukup
- Kualitas : Baik
9. Pernafasan
- Frekuensi : 21 kali per menit
 18

- Irama : Teratur
- Tipe : Abdominothorakal
10. Temperature : 36,8°C

b.Keadaan Spesifik:
1. Pemeriksaan Kepala:
- Bentuk : Normocepali
- Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut
- Simetris Muka : Simetris
- Wajah : Kuning langsat

2. Pemeriksaan Mata:
- Eksophtalmus : Tidak ada
- Endophtalmus : Tidak ada
- Palpebra : Tidak ada edema
- Konjungtiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterik
- Pupil : Isokor, Refleks cahaya ada kiri dan kanan
- Pergerakan mata : Kesegala arah baik

3. Pemeriksaan Telinga :
- Liang Telinga : Lapang
- Serumen : Tidak ada
- Sekret : Tidak ada
- Nyeri Tekan Tragus : Tidak ada
- Gangguan Pendengaran: Tidak ada

4. Pemeriksaan Hidung :
- Deforrmitas : Tidak ada
- Nafas cuping hidung : Tidak ada
- Sekret : Tidak ada
 19

- Epitaksis : Tidak ada

- Mukosa Hiperemis : Tidak
- Septum Deviasi : Tidak ada

5. Pemeriksaan Mulut dan Tengorokan:

- Bibir : Sianosis tidak ada, normal
- Gigi –geligi : Lengkap
- Gusi : Normal
- Lidah : Sariawan tidak ada, atrofi papil lidah tidak ada,
bercak putih atau kuning tidak ada.
- Tonsil : T1/T1 tenang
- Faring : Merah muda

6. Pemeriksaan Leher
- Inspeksi : Simetris, tidak terlihat benjolan
- Palpasi : Pembesaran Tiroid tidak ada, Pembesaran KGB tidak ada
- JVP : 5+0 cmH2O

7. Kulit
- Hiperpigmentasi : Tidak ditemukan
- Ikterik : Tidak ada
- Ptekhie : Tidak ada
- Sianosis : Tidak ada
- Pucat pada telapak tangan : Tidak ada
- Pucat pada telapak kaki : Tidak ada
- Turgor : Kembali cepat
- Rumple leed : Negatif

8. Pemeriksaan Thorax
Paru Depan
 20

- Inspeksi : Statis: Simetris, dinamis: Simetris, paru kanan = paru kiri

tidak ada yang tertinggal. Sela iga: Retraksi tidak ada.
- Palpasi : Stem fremitus normal kanan=kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri, nyeri
ketok tidak ada, batas paru hepar ICS VI dan batas peranjakan paru
adalah 2 jari
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada.

Paru Belakang
- Inspeksi : Simetris dextra et sinistra,
- Statis : Simetris, retraksi tidak ada.
- Dinamis : Simetris, paru kanan = paru kiri
- Palpasi : Stem fremitus normal di dextra dan sinistra
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri, nyeri
ketok tidak ada,batas paru hepar ICS VI dan batas peranjakan paru
adalah 2 jari
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler normal, ronkhi tidak ada, wheezing
tidak ada.

9. Jantung
- Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
- Perkusi :Batas jantung kanan atas ICS IV linea parasternalis dextra
dan batas jantung kiri bawah ICS VI linea midclavicula sinistra 1 jari ke
arah lateral.
- Auskultasi :HR: 90x/menit reguler, bunyi jantung S1- S2 normal,
murmur ada, gallop tidak ada.

10. Pemeriksaan Abdomen

 21

- Inspeksi : datar, lemas, venektasi tidak ada, caput medusa tidak ada,
spider naevi tidak ada, benjolan tidak ada
- Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, hepar lien tidak teraba.
- Perkusi : Tympani, shifting dullness tidak ada, nyeri ketok tidak ada
- Auskultasi : Bising usus normal, frekuensi 5x/menit, bruit tidak ada.

11. Pemeriksaan Ekstremitas

Superior : Eutoni, eutropi, gerakan bebas, kekuatan 5, nyeri sendi
tidak ada, palmar eritem tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan
tidak ada, teraba lembab.
Inferior : Eutoni, eutropi, gerakan bebas, kekuatan 5, nyeri sendi
tidak ada, palmar eritem tidak ada, edema pada kedua tungkai tidak ada.

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaa Laboratorium
Tanggal 9 Juli 2018
Hematologi
Darah Rutin
Parameter Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,5 12-16 g/dl
Leukosit 18.200 4.200-11.000/ul
Eosinofil 2,4 1-3
Basofil 0,3 0-1
Neutrofil Batang 0,0 2-6
Neutrofil Segmen 85,7 40-60
Limfosit 4,9 20-50
Monosit 12,5 2-8
Laju Endap Darah 5 < 20 mm/jam

Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu 106 70-140 mg/dl
Trigliserida 62 <160 mg/dl
Kolestrol Total 145 <200 mg/dl
Ureum 10 10-50 mg/d
Kreatinin 0,5 0,60-1,50 mg/dl
Natrium 135 135-148 mEq/L
Kalium 3,4 3,5-5,5 mEq/L
 22

Pemeriksaan EKG
Tanggal 8 Juli 2018

Interpretasi EKG:
Sinus rhytm, HR 96x/mnt Reguler, axis jantung ke kiri, gelombang P normal,
interval PR normal, QRS kompleks normal, segmen ST normal , left ventrikel
hipertrophy.

Pemeriksaan Rontgen
Tanggal 11 Juli 2018
 23

Pada pemeriksaan foto Thorax AP didapatkan:

- Cor membesar
- Pulmo: sefalisasi ada
- Tidak tampak infiltrat
- Diafragma kanan dan kiri licin
- Sinus kostofrenikus kanan lancip dan kiri tumpul
- Tulang-tulang intak
- Soft Tissue baik

Kesan:
- Cardiomegali
- Congestif Pulmonum
- Pleural efusi kiri

2.8 Resume
Sejak 1 mingu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas
disertai badan terasa lemah. Os mengatakan mudah sesak ketika berjalan kaki
jarak dekat dan saat melakukan aktivitas sehari-hari. Sesak merasa hilang saat
di istirahatkan. Os juga sering terbangun pada malam hari karena sesaknya
 24

dan tidak bisa tidur kembali. Os tidak bisa tidur terlentang karena terasa sesak
dan lebih nyaman tidur dengan 2 bantal. Os juga mengaku terdapat sedikit
sembab di kedua tungkai. Sejak 3 hari terakhir os mengaku sesak tetap tidak
hilang meskipun diistirahatkan. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak
sedikit kuning. Sejak 1 hari terakhir os mengeluh sakit kepala melayang,
badan terasa lemah, disertai mual dan tidak bisa BAB.
Keluhan sesak sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, os pernah merasakan
dada sebelah kiri terasa panas sampai tembus kebelakang. Os juga mengaku
memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun yang lalu tidak minum obat teratur,
dan riwayat penyakit jantung.
Pemeriksaan Fisik yang didapatkan:
KU: Tampak sakit sedang
Tanda Vital:
- TD : 120/70 mmHg
- N : 88 kali permenit
- RR : 21 kali per menit
- T : 36,8 derajat celcius
Leher: JVP 5+0 cmH2O
Jantung:
- Perkusi :Batas jantung kanan atas ICS IV linea parasternalis dextra
dan batas jantung kiri bawah ICS VI linea midclavicula sinistra 1 jari ke
arah lateral.
- Auskultasi :HR: 90x/menit reguler, murmur ada.
Hasil pemeriksaan laboratorium yang abnormal didapatkan: leukosit 18.200
( meningkat), kreatinin 0,4 mg/dl (menurun) dan kalium 3,4 mEq/L
(menurun).
Dari hasil pemeriksaan EKG didapatkan: Sinus rhytm, HR 96x/mnt reguler,
axis jantung ke kiri, left ventrikel hipertrophy.
Dari hasil Echocardiografi didapatkan: HHD, Pressure LV Function.
Dari hasil foto thorax didapatkan: kesan cardiomegali, congestif pulmonum
dan Pleural efusi kiri.
 25

2.9 Diagnosa Banding

1. Decomp Cordis e.c HHD + ISPA + Hipokalemia + Vertigo
2. CHF e.c HHD + ISPA + Hipokalemia + Vertigo

2.10 Diagnosa Kerja

CHF e.c HHD + ISPA + Hipokalemia + Vertigo

2.11 Penatalaksanaan
Non-Medikamentosa
1. Istirahat
2. Edukasi
a. Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab dan bagaimana
mengenal serta upaya bila timbul keluhan, dan dasar pengobatan
b. Istirahat, olahraga, aktivitas sehari-hari, serta rehabilitasi
3. O2 3 L/menit

Medikamentosa
Tanggal 9 Juli 2018
- IVFD RL gtt xx/menit
- Injeksi Furosemid 1 x 1 amp
- Captopril 2 x 25 mg tab
- Spironolacton 1 x 25 mg tab
Tanggal 10 Juli 2018
- IVFD RL gtt xx/menit
- Captopril 2 x 25 mg tab
- Spironolacton 1 x 25 mg tab
- KSR 1 x 1 tab
Tanggal 11 Juli 2018
- IVFD RL gtt xx/menit
- Captopril 2 x 25 mg tab
 26

- Spironolacton 1 x 25 mg tab
- KSR 1 x 1 tab
- Amldopin 1 x 5 mg tab
- Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gr
Tanggal 12 Juli 2018
- IVFD RL gtt xx/menit
- Captopril 2 x 25 mg tab
- Spironolacton 1 x 25 mg tab
- KSR 1 x 1 tab
- Amldopin 1 x 5 mg tab
- Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gr

Tanggal 13 Juli 2018

- IVFD RL gtt xx/menit
- Captopril 2 x 25 mg tab
- Spironolacton 1 x 25 mg tab
- KSR 1 x 1 tab
- Amldopin 1 x 5 mg tab
- Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gr
- Betahistin 3 x 1 tab
-
Tanggal 14 Juli 2018
- IVFD RL gtt xx/menit
- Captopril 2 x 25 mg tab
- Spironolacton 1 x 25 mg tab
- KSR 1 x 1 tab
- Amldopin 1 x 5 mg tab
- Betahistin 3 x 1 tab
- Laxadin syrup 3 x 1 c
- Dulcolax suppositoria 1 x 2 tab
 27

Tanggal 15 Juli 2018

- Captopril 2 x 25 mg tab
- Spironolacton 1 x 25 mg tab
- KSR 1 x 1 tab
- Amldopin 1 x 5 mg tab
- Betahistin 3 x 1 tab
- Laxadin syrup 3 x 1 c
- Dulcolacx suppositoria 1 x 2 tab

2.12 Pemeriksaan Anjuran

1. Pemeriksaan Darah Rutin
2. Pemeriksaan Kimia Darah

2.13 Prognosis
- Quo Ad Vitam : Dubia ad Bonam
- Quo Ad Fungsionam : Dubia ad Bonam

2.14 Follow Up
Pasien Ny. A, Perempuan 63 tahun, masuk rumah sakit pada tanggal
15 Juli 2017. Pasien sudah dirawat selama 6 hari di Ruang Ahmad Dahlan
kelas 2A7 bed 3. Pada saat dirawat, pasien di observasi setiap hari.
Pemantauan yang dilakukan adalah keluhan yang masih dirasakan,
pemeriksaan tanda vital, pemeriksaan fisik, pemeriksaan hasil
laboratorium, ekg, dan radiologi yang diperlukan disertai perencanaan
terapi yang diberikan kepada pasien. Dari hasil observasi selama 6 hari,
keluhan yang dirasakan pasien pada hari pertama sampai ke sekarang
adalah sesak nafas, pasien juga mengeluh batuk berdahak. Sejak 1 hari
terakhir os mengeluh sakit kepala melayang, badan terasa lemah, disertai
mual dan tidak bisa BAB. Hari pertama masuk tampak tungkai pasien
terlihat sedikit sembab, hari kedua sampai sekarang sembab pada tungkai
sudah tidak ada. Pada saat awal masuk tekanan darah pasien 150/90
 28

mmHg dan selama observasi tekanan darah mulai menurun. Berdasarkan

gejala klinis yang didapatkan dari hasil observasi pasien, ditegakkan
diagnosis CHF e.c HHD + ISPA + Hipokalemia + Vertigo. Pengobatan
hari pertama yang diberikan berupa pemberian cairan RL Gtt XX/mnt,
Injeksi Furosemid 1 x 1 amp, Captopril 2 x 25 mg tab, Spironolacton 1 x
25 mg tab. Pada hari kedua observasi keluhan sembab pada kedua tungkai
sudah berkurang. Pengobatan pada hari kedua yang diberikan IVFD RL gtt
xx/menit, Captopril 2 x 25 mg tab, Spironolacton 1 x 25 mg tab, dan KSR
1 x 1 tab. Pengobatan hari ketiga sampai keempat yang diberikan berupa
IVFD RL gtt xx/menit, Captopril 2 x 25 mg tab, Spironolacton 1 x 25 mg
tab, KSR 1 x 1 tab, Amldopin 1 x 5 mg tab, Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gr.
Pada hari kelima observasi, pasien tidak merasakan batuk lagi. Pengobatan
pada hari kelima yang diberikan berupa IVFD RL gtt xx/menit, Captopril
2 x 25 mg tab, Spironolacton 1 x 25 mg tab, KSR 1 x 1 tab, Amldopin 1 x
5 mg tab, Injeksi Ceftriaxone 1 x 1 gr, Betahistin 3 x 1 tab. Pada observasi
hari keenam sakit kepala dirasakan mulai berkurang namun sesak nafas
tetap ada. Pengobatan pada hari keenam yang diberikan berupa Captopril
2 x 25 mg tab, Spironolacton 1 x 25 mg tab, KSR 1 x 1 tab, Amldopin 1 x
5 mg tab, Betahistin 3 x 1 tab, laxadin syrup 3 x 1 c, dulcolax
suppositoria 1 x 2 tab. Pengobatan pada hari ketujuh yang diberikan
berupa Captopril 2 x 25 mg tab, Spironolacton 1 x 25 mg tab, KSR 1 x 1
tab, Amldopin 1 x 5 mg tab, Betahistin 3 x 1 tab, laxadin syrup 3 x 1 c,
dulcolax suppositoria 1 x 2 tab. Pemeriksaan laboratorium dan
pemeriksaan urin pada saat masuk 15 Juli 2017 terdapat leukositosis dan
hipokalemia. Pemeriksaan EKG didapatkan Sinus rhytm, HR 96x/mnt
Reguler, axis jantung ke kiri, gelombang P normal, interval PR normal,
QRS kompleks normal, s e g m e n ST normal, left ventrikel
hipertrophy. Pemeriksaan foto Thorax AP didapatkan kesan cardiomegali,
congestif Pulmonum dan Pleural efusi kiri.