BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA

Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.a/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan KONI Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan

di
Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy pengesahan sebagai badan hukum, dan fotocopy STS jika
ada pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan.
Apabila membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa
dengan contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.a

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : .....................................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 2)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 3)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum.
2) Surat Tanda Setoran …………………., .................. April 2020
3) Naskah Perjanjian Hibah Daerah Responden Penerima Hibah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.b/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan KPU Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan

di
Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy pengesahan sebagai badan hukum, dan fotocopy STS jika
ada pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan.
Apabila membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa
dengan contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.b

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : .....................................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 2)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 3)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum.
2) Surat Tanda Setoran …………………., .................. April 2020
3) Naskah Perjanjian Hibah Daerah Responden Penerima Hibah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.c/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan BAWASLU Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan

di
Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy pengesahan sebagai badan hukum, dan fotocopy STS jika
ada pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan.
Apabila membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa
dengan contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.c

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : .....................................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 2)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 3)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum.
2) Surat Tanda Setoran …………………., .................. April 2020
3) Naskah Perjanjian Hibah Daerah Responden Penerima Hibah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.d/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan PD Muhammadiyah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan

di
Tempat

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy pengesahan sebagai badan hukum, dan fotocopy STS jika
ada pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan.
Apabila membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa
dengan contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.d

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : .....................................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 2)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 3)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum.
2) Surat Tanda Setoran …………………., .................. April 2020
3) Naskah Perjanjian Hibah Daerah Responden Penerima Hibah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.e/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Amanah

di
Desa Sondana, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.e

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.f/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Kemuning

di
Desa Pintadia, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.f

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.g/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Al-Futuwah

di
Desa Tangagah, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.g

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.h/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Permata

di
Desa Tolondadu, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.h

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.i/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Abdi

di
Desa Popodu, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy pengesahan sebagai badan hukum, dan fotocopy STS jika
ada pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan.
Apabila membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa
dengan contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.i

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : .....................................................................................
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 2)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 3)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum.
2) Surat Tanda Setoran …………………., .................. April 2020
3) Naskah Perjanjian Hibah Daerah Responden Penerima Hibah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.j/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Harapan Bunda

di
Desa Dudepo, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.j

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.k/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Mandiri

di
Desa Tolondadu I, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.k

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.l/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan KB Mekar

di
Desa Tabilaa, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.l

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.m/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan KB Sinar Pagi

di
Desa Tolondadu II, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.m

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.n/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Al-Zikran

di
Desa Tolondadu II, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.n

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.o/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Aba

di
Desa Popodu, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.o

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.p/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Melati

di
Desa Tabilaa, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.p

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.q/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Cerdas

di
Desa Molibagu, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.q

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.r/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Cendana

di
Desa Toluaya, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.r

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.s/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Riyadush Shalihin

di
Desa Toluaya, Kec. Bolaang Uki

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.s

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.t/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan KB Kartini

di
Desa Bakida, Kec. Helumo

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.t

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.u/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Adenium

di
Desa Soputa, Kec. Helumo

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.u

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.v/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Mawar

di
Desa Biniha, Kec. Helumo

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.v

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.w/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Dahlia

di
Desa Milangodaa, Kec. Tomini

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.w

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.x/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Rahmatya

di
Desa Milangodaa Barat, Kec. Tomini

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.x

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.y/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Mardhatila

di
Desa Milangodaa Utara, Kec. Tomini

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.y

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.z/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Al-Khairaat

di
Desa Botuliodu, Kec. Tomini

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.z

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.aa/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Srikandi

di
Desa Saibuah, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.aa

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ab/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Satap

di
Desa Luwoo, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ab

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ac/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan KB Mandiri

di
Desa Momalia I, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ac

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ad/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Flamboyan

di
Desa Lion, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ad

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ae/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Handayani

di
Desa Tonala, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ae

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.af/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Sinar Pagi

di
Desa Momalia II, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.af

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ag/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Mekar Indah

di
Desa Molosipat, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ag

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ah/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan KB Sinar Pagi

di
Desa Momalia II, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ah

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ai/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Kartini

di
Desa Sinombayuga, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ai

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.aj/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Teratai

di
Desa Meyambanga, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.aj

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ak/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan KB Al Mujahidin

di
Desa Meyambanga, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ak

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.al/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Kasih Ibu

di
Desa Sakti, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.al

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.am/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Melati

di
Desa Momalia III, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.am

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.an/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Ceria

di
Desa Meyambanga, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.an

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ao/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Pertiwi

di
Desa Manggaadaa, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ao

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ap/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Mandiri

di
Desa Momalia I, Kec. Posigadan

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ap

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.aq/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK An Nur

di
Desa Nunuk, Kec. Pinolosian

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.aq

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ar/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Bunda

di
Desa Pinolosian Selatan, Kec. Pinolosian

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ar

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.as/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Bhakti

di
Desa Pinolosian, Kec. Pinolosian

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.as

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.at/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Pertiwi

di
Desa Kombot, Kec. Pinolosian

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.at

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.au/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Mandiri

di
Desa Lungkap, Kec. Pinolosian

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.au

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.av/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Mawar

di
Desa Ilomata, Kec. Pinolosian

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.av

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.aw/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Amanah

di
Desa Linawan, Kec. Pinolosian

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.aw

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ax/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan KB An Nur

di
Desa Nunuk, Kec. Pinolosian

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ax

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ay/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Aruman

di
Desa Deaga, Kec. Pinolosian Tengah

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ay

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.az/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Ceria

di
Desa Adow Selatan, Kec. Pinolosian Tengah

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.az

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.ba/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Cempaka

di
Desa Adow, Kec. Pinolosian Tengah

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.ba

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.bb/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Dahlia

di
Desa Mataindo Utara, Kec. Pinolosian Tengah

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.bb

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.bc/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Lestari

di
Desa Motandoi Selatan, Kec. Pinolosian Timur

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.bc

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.bd/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Monompia

di
Desa Dumagin A, Kec. Pinolosian Timur

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.bd

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.be/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Pelangi

di
Desa Dumagin B, Kec. Pinolosian Timur

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.be

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)

 BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA
Jalan 17 Agustus Nomor 4, Manado 95113
Telepon 0431 – 8880205, Faksimile 0431 – 8880204

Nomor : 2.bf/Trc/Bolsel/04/2020 Bolaang Uki, 8 April 2020

Lampiran : 1 berkas
Hal : Konfirmasi Hibah

Yth. Kepala/Pimpinan TK Melati

di
Desa Posilagon, Kec. Pinolosian Timur

Sehubungan dengan dilaksanakannya Pemeriksaan Terinci atas Laporan

Keuangan Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan Tahun Anggaran 2019 sesuai Surat
Tugas Nomor 97/ST/XIX.MND/04/2020 tanggal 6 April 2020, kami mohon bantuan
Bapak/Ibu/Saudara agar dapat memberikan informasi terkait dengan hibah Tahun 2019
yang diterima dari Pemerintah Pemerintah Bolaang Mongondow Selatan, dengan mengisi
format terlampir.
Kami harapkan jawaban konfirmasi dalam format terlampir dapat disampaikan
kepada Tim Pemeriksa BPK secepatnya, paling lambat hari Jum’at tanggal 10 April 2020
di Ruang Pemeriksaan BPK Kantor Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah
(BPKAD) Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan, dengan melampirkan
fotocopy NPHD, fotocopy rekening koran/buku tabungan (lembar muka yang
terdapat nomor rekening dan lembar yang terdapat penerimaan transfer), fotocopy
pengesahan sebagai badan hukum, fotocopy KTP dan fotocopy STS jika ada
pengembalian. Jawaban konfirmasi dalam format tersebut harap ditulis tangan. Apabila
membutuhkan informasi lebih lanjut, dipersilahkan menghubungi Tim Pemeriksa dengan
contact person Sujarwo nomor HP 085549026061/081396691155.
Demikian konfirmasi kami, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Tim Pemeriksa,

Andreas Ramli Masalindo

 No. Urut: 2.bf

KONFIRMASI PENERIMAAN HIBAH

DARI PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN TAHUN 2019

Nama Lembaga : ..................................................................................... 1)

Ketua/Pimpinan Lembaga : ..................................................................................... 2)
Alamat Lembaga : ....................................................................................
Nomor Telp/HP : .....................................................................................
Jumlah Hibah yang Diterima : Rp................................................................................ 3)
Tunai / Barang / Transfer ke Rekening
Hibah yang diterima dalam bentuk apa? :
Nomor Rekening …………………………………..
Penerimaan Tahap 1 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 2 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penerimaan Tahap 3 : Rp................................................................................ 3)
Tanggal .......................................................................
Penggunaan : Rp................................................................................
Sisa dana hibah : Rp................................................................................
Pengembalian Sisa : Rp................................................................................ 4)
Tanggal .......................................................................
Apakah ada potongan/pungutan terhadap : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
penerimaan hibah?
NPHD : No ............................................................................... 5)
Tanggal ......................................................................
Penggunaan Hibah : .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah diterima sesuai dengan NPHD? : Ya / Tidak (lingkari salah satu)
Penjelasan apabila tidak sesuai
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Apakah hibah tersebut telah : Ya, tanggal .................................................................
dipertanggungjawabkan Belum, karena ............................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
Keterangan: (lampirkan)
1) Copy pengesahan sebagai badan hukum
2) Copy KTP …………………., .................. April 2020
3) Copy buku tabungan. Responden Penerima Hibah
4) Surat Tanda Setoran
5) Naskah Perjanjian Hibah Daerah

(Nama, Tanda Tangan, dan Stempel)