PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

A. Komposisi Keluarga

No Nama Hub dgn Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat Bantu/
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Protesa
BMI) S, P) Dasar

LANJUTAN

Analisis Masalah Kesehatan

Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ INDIVIDU
No Nama
Saat ini Alergi

Genogram

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________

Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan

Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. Struktur Keluarga

Pola Komunikasi : Baik Disfungsional

Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah

Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik

Pengambilan keputusan dalam keluarga

D. Fungsi Keluarga

Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi

Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik

Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif

Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

a. Kondisi Rumah : a. Jika ada ibu nifas, Persalinan ditolong oleh tenaga
1) Type rumah kesehatan :  Ya 
 permanen Tidak ...........................................................................
 semi permanen .
 tidak permanen b. Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
2) Lantai  Ya  tidak
 tanah .........................................................................
c. jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
 plester/keramik
3) Kepemilikan rumah  Ya 
Tidak* .........................................................................
 sendiri ....
 sewa d. Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
 Ya 
b. Ventilasi : Tidak* .........................................................................
1) Baik (10-15% dari luas lantai): ............
 ya  tidak e. Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
2) Jendela setiap hari dibuka:  Ya 
 ya  tidak Tidak* .........................................................................
............
c. Pencahayaan Rumah : f. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Baik (cahaya matahari bisa menerangi  Ya  Tidak*
ruangan dalam rumah) .......................................................................................
 ya tidak g. Melakukan pembuangan s ampah pada tempatnya :
 Ya 
d. Saluran Buang Limbah : Tidak* ...............................................................................
 Tertutup  terbuka ............
h. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
e. Air Bersih :  ya  tidak
1) Sumber air bersih: ...........................................................................................
 sumur i. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 PAM  Ya 
 sungai Tidak* ...............................................................................
............
 lain-lain, sebutkan........
j. Menggunakan jamban sehat :
 Ya 
2) Kualitas air:
Tidak* .........................................................................
 tidak berwarna, ............
 tidak berbau, k. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu 3 M :
 tidak berasa  Ya  Tidak*
...........................................................................................
l. Makan buah dan sayur setiap hari :
 f. Jamban Memenuhi Syarat :  Ya  Tidak* ........................................................
1) Kepemilikan jamban : m. Melakukan aktivitas fisik setiap hari :
 ya  tidak  Ya  Tidak* .....................................................
2) Jenis jamban :
 leher angsa  cemplung n. Tidak merokok di dalam rumah  :
 Ya 
3) Jarak septic tank dengan sumber air Tidak* ............................................................
o. Penggunaan alkohol dan zat adiktif :
 < 10 meter  > 10 meter
 ya  tidak
...................................................................................
g. Tempat Sampah:
1) Kepemilikan tempat sampah ;
 Ya  Tidak
2) Jenis :
 tertutup  terbuka

h. Rasio Luas Bangunan Rumah dengan

Jumlah Anggota Keluarga 8m2/orang :
 Ya  Tidak

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya
 Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya
secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya:
 Ya  Tidak,
jelaskan ................................................................................................................................................
.........................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan ................................................................................................................................................
.........................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
  Ya  Tidak,
jelaskan.................................................................................................................................................
...........................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
1. Menerima petugas □ Kemandirian I : Jika
puskesmas memenuhi kriteria 1&2

2. Menerima yankes sesuai □ Kemandirian II : jika

rencana memenuhi kriteria 1 s.d
5
3. Menyatakan maslaah
kesehatan secara benar □ Kemandirian III : jika
memenuhi kriteria 1 s.d
4. Memanfaatkan faskes 6
sesuai anjuran
□ Kemandirian IV : Jika
5. Melaksanakan perawatan memenuhi kriteria 1 s.d
sederhana sesuai anjuran 7
6. Melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif

7. Melaksanakan tindakan
promotif secara aktif
LAMPIRAN
PENGKAJIAN KESEHATAN INDIVIDU
Hasil Anggota keluarga ke- Konstipasi
pemeriksaan Bising usus
Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5 Terpasang Sonde
Status mental: Sistem 1 2 3 4 5
Bingung persyarafan:
Cemas Nyeri kepala
Disorientasi Pusing
Depresi Tremor
Menarik diri Reflek pupil
Lokasi anisokor
Tipe Paralisis : Lengan
Durasi kiri/ Lengan
Intensitas kanan/ Kaki kiri/
Sistem Kaki kanan
1 2 3 4 5
integumen: Anestesi daerah
Cianosis perifer
Akral Dingin Riwayat 1 2 3 4 5
Diaporesis pengobatan
Jaundice Alergi Obat
Luka Jenis obat yang
Mukosa mulut
dikonsumsi
Kapiler refil time
lebih 2 detik
Sistem 1 2 3 4 5
Pernafasan Pemeriksaan
1 2 3 4 5
Stridor Laboratorium
Wheezing
Ronchi GDP/2JPP/acak
Akumulasi
Asam Urat
sputum
Sistem 1 2 3 4 5 Cholesterol
perkemihan:
Disuria Hb
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem 1 2 3 4 5
muskuloskeletal
Tonus otot
kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem 1 2 3 4 5
pencernaan:
Intake cairan
kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare