Surat Blangko Catin, Cuti Hamil

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jalan PU Kroya No.50 Kroya Telp. (0234) 7009898 Kode Pos 45265.
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com
SURAT KETERANGAN TT CATIN

Nomor : 000 / / Puskesmas.
Pada hari ini ………………………..tanggal ……Bulan…………….. Tahun 2019 di

Puskesmas Kroya telah dilakukan Pemeriksaan Calon Pengantin (CaTin) dengan Identitas
sebagai berikut :
 Nama Catin Perempuan : ……………………………………………………………..
 Nama Catin Laki-laki : ……………………………………………………………..
 Umur : ……………………………………………………………..
 Pekerjaan : ……………………………………………………………..
 Alamat : Blok ………………………… RT ………. RW …………
Desa …………………………… Kecamatan Kroya
Kabupaten Indramayu.
Dengan Hasil Pemeriksaan/ Tindakan :

 Golongan Darah : ……………………………………………………………..
 Tes Urine : ……………………………………………………………..
 Haemoglobin (HB) : ……………………………………………………………..
 Lingkar Lengan Atas(LILA) : ……………………………………………………………..
 Imunisasi : ……………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Kroya, …………………………2019
Mengetahui;
Kepala UPTD Puskesmas Kroya Bidan Koordinator
ACEP KOMARYADI, SKM NURHASANAH, SST

NIP. 19670416 198703 1 001 NIP. 19740405 200701 2 012
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : 000 / / Puskesmas.
Pada hari ini ………………………..tanggal ……Bulan…………….. Tahun 2019 di

Puskesmas Kroya telah dilakukan Pemeriksaan dengan Identitas sebagai berikut :
 Nama : ……………………………………………………………..
 Umur : ……………………………………………………………..
 Pekerjaan : ……………………………………………………………..
 Alamat : Blok ………………………… RT ………. RW …………
Desa …………………………… Kecamatan Kroya
Dengan Hasil Pemeriksaan/ Tindakan :

 Tes Urine : ……………………………………………………………..
 Lingkar Lengan Atas(LILA) : ……………………………………………………………..
 TFU : ……………………………………………………………..
 Diagnosa : ……………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Kroya, …………………………2019
Mengetahui;

NIP. 19670416 198703 1 001 NIP. 19740405 200701 2 012
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Nomor : 000 / 852 / Puskesmas.
Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Kroya Menerangkan bahwa :
Nama : Novi Nurlaela, Amd.Keb
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Pegawai BLUD
Alamat : Blok Lungsalam RT 07 RW 04
Desa Plosokerep Kecamatan Trisi
Pada Pemeriksaan kami, umur kehamilan yang bersangkutan telah mencapai 36 (Tiga
Puluh Enam) minggu dan kepadanya perlu diberi cuti melahirkan sesuai dengan peraturan yang
berlaku dari Tanggal 21 November 2019 sampai dengan tanggal 21 Februari 2020.
Demikian keterangan ini kami buat dan dapat digunakan seperlunya.
Kroya, 21 November 2019

Mengetahui;

NIP. 19670416 198703 1 001 NIP. 19740405 200701 2 012

Surat Blangko Catin, Cuti Hamil

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Blangko Catin, Cuti Hamil

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

SURAT KETERANGAN TT CATIN

Pada hari ini ………………………..tanggal ……Bulan…………….. Tahun 2019 di

Dengan Hasil Pemeriksaan/ Tindakan :

ACEP KOMARYADI, SKM NURHASANAH, SST

SURAT KETERANGAN HAMIL

Pada hari ini ………………………..tanggal ……Bulan…………….. Tahun 2019 di

Dengan Hasil Pemeriksaan/ Tindakan :

ACEP KOMARYADI, SKM NURHASANAH, SST

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL

Demikian keterangan ini kami buat dan dapat digunakan seperlunya.

Kroya, 21 November 2019

ACEP KOMARYADI, SKM NURHASANAH, SST

Anda mungkin juga menyukai