PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KROYA
Jalan PU Kroya No.50 Kroya Telp. (0234) 7009898 Kode Pos 45265.
Email : puskesmas.kroya50@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
Nomor : 090 / 333 / Puskesmas.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ACEP KOMARYADI., SKM

NIP : 19670416 198703 1001

Jabatan : Kepala Puskesmas Kroya

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim

pelayanan kesehatan peserta JKN ( Klaim Persalinan Bulan Mei 2019 sebesar
Rp.8.400.000,- ) dengan lengkap dan benar dan siap diaudit sewaktu-waktu.
2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan
menimbulkan kerugian Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian
tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Indramayu, 10 Juni 2019

Yang bertanda tangan,

ACEP KOMARYADI, SKM

NIP. 19670416 198703 1 001