BAB III

STUDI KASUS

A. ASSESSMENT
1. Pengkajian
a. Biodata Klien
Nama (insial) : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Usia : 37 Tahun
Status Pernikahan : Menikah
No. RM : 293xxxx
 Diagnosa Medis : DM
Alamat : Jl. XX
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Hubungan dengan Klien : Orang Tua
Alamat : Jl. XX
c. Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan nafas)
Sumbatan :
(√) bebas/tanpa sumbatan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2) Breathing (Pernafasan)
Sesak, dengan
Frekuensi : 20X/menit
Irama : (√) teratur
Kedalaman : (√) dalam
 Batuk : (√) produktif
Sputum : (√) tidak ada
Bunyi nafas tambahan: Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3) Circulation (Sirkulasi)
Sirkulai perifer :
Nadi : 58 X/menit
Irama : (√) tidak teratur
Denyut : (√) lemah
Tekanan Darah : 150/100 mmHg
Ekstemitas : (√) hangat
Warna kulit : (√)pucat
Nyeri Dada : (√) tidak ada
CRT : (√) > 5 detik
Edema : (√) ya

Eliminaii dan cairan

BAK : 4-5 X/hari
 Jumlah : (√) sedang
Warna : (√) kuning jernih
Rasa sakit : (√) tidak
BAB : 1X/hari
Diare : (√) tidak
Turgor : (√) baik
Mukosa : (√) kering
Suhu : 370C

4) Dissability
Tingkat kesadaran : Composmentis
Pupil : Isokor
Reaksi terhadap cahaya :
Kanan : (+)
Kiri : (+)
GCS : E4 V5 M6
Nilai kekuatan otot

5555 5555
 3333 5555

5). Eksposure

Tidak ada perdarahan dan jejas

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

1. Pengkajian Sekunder
1. Keluhan Utama
klien mengatakan ± 1 bulan luka ganggren di kaki kanan tidak sembuh-sembuh.
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu
Klien mengatakan tidak memiliki alergi obat ataupun makanan.
3. Medikasi atau pengobatan terakhir
Keluarga klien mengatakan untuk pengobatan terakhir tidak ada.
4. Pengalaman pembedahan
Klien mengatakan tidak pernah di lakukan tindakan pembedahan.
5. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga klien mengatakan sudah 5 tahun mengalami penyakit dm dan tidak patuh minum obat dm pasien juga suka
mengkomsumsi makanan yang manis-manis. Keluarga klien mengatakan ± 1 bulan yang lalu menginjak obat nyamuk bakar
dan luka tidak sembuh-sembuh. luka gangren di telapak kaki kanan, banyak pus, berbau, kedalaman luka 1,5 cm, luas luka 3x4
 cm, skala wagner derajat 2, edema di kaki kanan crt > 5 detik. GDS 290 mg/dl, TTV : T: 37,0CP : 58X/menit R :
20X/menitBP : 150/100 mmHg

6. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan sudah 5 tahun mengalami penyakit dm dan tidak patuh minum obat dm.
7. Pemeriksaan Head to Toe :
a) Kepala
Wajah bulat, rambut beruban , kulit kepala bersih, dan tidak ada lesi

Mata : bola mata simetris, palpebra tidak edema, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor , reaksi
pupil terhadap cahaya positif kiri/kanan

Telinga :letak sejajar dengan mata, bentuk simetris, kemampuan mendengar kurang baik

Mulut: Bentuk simetris, bibir kering mukosa lembab

b) Leher
Bentuk simetris, tidak ada devisiasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid, serta tidak ada lesi
c) Dada
Inspeksi : Bentuk supel, tidak asites, tidak ada lesi

Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada massa, ictus cordis teraba, taktil fremitus (+)

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler

d) Abdomen
Inspeksi : Bentuk supel, tidak asites, tidak ada lesi.

Auskultasi : Bising usus 8x/mnit

Palpasi : Tidak ada krepitasi, tidak ada massa, ictus cordis teraba, taktil fremitus (+)

Perkusi : Tympani
e) Ekstermitas
Luka : (√ ) ya
Dalam : ( √)ya
Perdarahan : ( √ )tidak
f) Kulit/ Integumen
Mukosa :( √ )kering
Kulit : (√)luka
2. Terapi Medis

Jam Tindakan / Medikasi

inj xevolac

inj B.Nervo

inj Enegran

inj

inj merotic

inj metrofusic
2. Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Ds : keluarga klien Kelambatan Ketidakefektifan perfusi
mengatakan ± 1 bulan penyembuhan luka jaringan perifer
luka ganggren di kaki perifer
kanan tidak sembuh-
sembuh. Viskositas darah
meningkat
Do : K/U klien tampak
lemah dengan luka Aliran darah lambat
ganggren di kaki
kanannya. luka gangren di Iskemik jaringan
telapak kaki kanan, banyak
pus, berbau, kedalaman Ketidakefektifan perfusi
luka 1,5 cm, luas luka 3x4 jaringan perifer
cm, skala walkner derajat
2, edema di kaki kanan crt
> 5 detik.
GDS 290 mg/dl
TTV : T: 370C
P : 58X/menit
R : 20X/menit

BP : 150/100 mmHg

S: keluarga klien Nekrosis luka Gangguan integritas

mengatakan ± 1 bulan ini jaringan
dengan luka gangrene Ganggren
ditelapak kaki kanan
Gangguan integritas
O : Luka di telapak kaki jaringan
kanan, dasar luka hitam,
daerah sekitar luka
bengkak ada pus dan bau
busuk, kondisi luka ulkus
3 x 4 cm, kedalaman 1,5
cm skala walkner 2, GDS
290 mg/dl
TTV : T: 370C
P : 58X/menit
R : 20X/menit
BP : 150/100 mmHg
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. NURSING CARE PLAN

Diagnosa 1 : Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kurang pengetahuan tentang proses penyakit diametes melitus

Tindakan dan kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

hasil
Tujuan : 1. kaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum 1. kaji tanda-tanda vital S: Keluarga klien
Gangguan perfusi 2. Monitor status hidrasi pasien TTV : T: 370C mengatakan ± 1 bulan luka
jaringan perifer dapat (misalnya : kelembapan 2. Mengetahui ada tidaknya P : 58 X/menit ganggren di kaki kanan
teratasi setelah dilakukan membrane mukosa, kecukupan tanda-tanda dari dehidrasi R : 20X/menit tidak sembuh-sembuh.
tindakan keperawatan denyut nadi dan tekanan darah dari klien. BP : 150/100 mmHg
selama 1x7 jam dapat ortostatik) dengan tepat 3. Mengetahui tingkat ( 12:30 WITA ) O : K/U klien tampak
teratasi dengan kriteria : 3. Kaji adanya daerah tertentu yang sensitivitas terhadap lemah dengan luka
2. Memonitor status
1. Luka dapat hanya peka terhadap rangsangan ganggren di kaki
hidrasi
sembuh panas/dingin/tajam/tumpul 4. Mengetahui keadaan luka kanannya. luka gangren di
(12:40 WITA )
2. Edema berkurang 4. Anjurkan kepada keluarga untuk telapak kaki kanan, banyak
3. Kapiler refill < 2 mengobservasi kulit jika ada isi 3. Mengkaji adanya pus, berbau, kedalaman
detik atau laserasi daerah tertentu yang luka 1,5 cm, luas luka 3x4
4. Nadi 60-100x / hanya peka terhadap cm, skala walkner derajat
menit panas/dingin/tajam/tu 2, edema di kaki kanan crt
5. TD 120/80 mpul > 5 detik.
mmHg (13:00 WITA) GDS 290 mg/dl
4. Menganjurkan TTV : T: 370C
kepada keluarga P : 58X/menit
untuk R : 20X/menit
mengobservasi kulit
BP : 150/100 mmHg
jika ada isi atau
A: masalah belum teratasi
laserasi
P: Lanjutkan intervensi
(13:30 WITA)
1-4
(Jam Evaluasi 14:00
WITA)
 Diangnosa keperawatan 2: Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangrene pada ekstrimitas kanan.

Tindakan dan kriteria Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

hasil

setelah dilakukan 1. kaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum 1. Mengkaji tanda-tanda S: Keluarga klien
tindakan keperawatan pasien vital mengatakan ± 1 bulan ini
selama 1x7 jam Hasil : dengan luka gangrene
gangguan integritas 2. Kaji luas dan keadaan luka serta 2. Pengkajian yang tepat ditelapak kaki kanan
TTV : T: 370C
jaringan dapat teratasi proses penyembuhan. terhadap luka dan proses
P : 58 X/menit
dengan Kriteria : penyembuhan akan
R : 20X/menit
membantu dalam O : Luka di telapak kaki
BP : 150/100 mmHg
1.luka dapat sembuh menentukan tindakan kanan, dasar luka hitam,
( 12:30 WITA )
2. Berkurangnya oedema selanjutnya daerah sekitar luka
3. Rawat luka dengan baik dan
sekitar luka. 3. Merawat luka dengan bengkak ada pus dan bau
benar : Membersihkan luka
3. Pus dan jaringan teknik aseptik, dapat 2. Mengkaji luas dan busuk, kondisi luka ulkus
secara abseptik menggunakan
berkurang menjaga kontaminasi luka keadaan luka serta 3 x 4 cm, kedalaman 1,5
4. Adanya jaringan larutan yang tidak iritatif dan larutan yang iritatif proses penyembuhan. cm skala walkner 2, GDS
granulasi. akan merusak jaringan 290 mg/dl
(12:40 WITA )
granulasi yang timbul
5. Bau busuk luka TTV : T: 370C
4. Kolaborasi dengan dokter untuk 4. insulin akan 3. Merawat luka dengan
berkurang. P : 58X/menit
pemberian insulin, pemeriksaan menurunkan kadar gula baik dan benar :
R : 20X/menit
kultur pus pemeriksaan gula darah, pemeriksaan kultur Membersihkan luka
darah pemberian anti biotik. pus untuk mengetahui jenis secara abseptik BP : 150/100 mmHg
kuman dan anti biotic yang menggunakan larutan
A: masalah belum teratasi
tepat untuk pengobatan, yang tidak iritatif
pemeriksaan kadar gula P: Lanjutkan intervensi
(13:00 WITA)
darah untuk mengetahui
4. Kolaborasi dengan 1-4
perkembangan penyakit
dokter untuk pemberian
(Jam Evaluasi 14:00
insulin, pemeriksaan
WITA)
kultur pus pemeriksaan
gula darah pemberian anti
biotik.

(13:30 WITA)