LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

NY.K
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI RUANG DAHLIA
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

Disusun Oleh :
Nama : Aulia Nurhaniva S
NIM : P1337420219120
Kelas 1C

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
TAHUN 2020
 LAPORAN PENDAHULUAN
CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A.     DEFINISI
  Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan
tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan
dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah) (Brunner & Suddarth, 2001).
  Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah penurunan fungsi ginjal yang bersifat
persisten dan irreversible. Sedangkan gangguan  fungsi ginjal  yaitu
penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan dalam kategori
ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).
  CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang
progresif dan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk
mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit,
sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain
dalam darah (Smeltzer, 2001).

B.     KLASIFIKASI CKD
Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan Cronic Kidney Disease
(CKD). Pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal
failure (CRF), namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka
untuk membatasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD
dibagi 5 grade, dengan harapan klien datang/ merasa masih dalam stage –
stage awal yaitu 1 dan 2. secara konsep CKD, untuk menentukan derajat
(stage) menggunakan terminology CCT (clearance creatinin test) dengan
rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF (cronic renal failure) hanya 3
stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan derajat 2 dan 3 atau
datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.
1.  Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :
a.   Stadium I  : Penurunan cadangan ginjal
  Kreatinin serum dan kadar BUN normal
  Asimptomatik
  Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GFR
b.   Stadium II : Insufisiensi ginjal
  Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)
  Kadar kreatinin serum meningkat
  Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)
Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:
1)  Ringan
40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal
2)  Sedang
15% - 40% fungsi ginjal normal
3)  Kondisi berat
2% - 20% fungsi ginjal normal
c.   Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia
  kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat
  ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit
  air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan

pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju
Filtrasi Glomerolus) :
a. Stadium 1   : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria persisten
dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit / 1,73 m2)
b. Stadium 2   : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG antara
60 -89 mL/menit/1,73 m2)
c.  Stadium 3   : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59 mL/menit/1,73m2)
d.  Stadium 4   : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-29mL/menit/1,73m2)
e.  Stadium 5   : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau
gagal ginjal terminal
C.    ETIOLOGI
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak
nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan
bilateral.
1.     Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.
2.     Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
3.     Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteri renalis.
4.     Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE),
poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
5.     Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik,
asidosis tubuler ginjal.
6.     Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
7.      Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
8.      Nefropati obstruktif                           
a.       Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.
b.      Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali
congenital pada leher kandung kemih dan uretra.

D.     PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-
nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat
disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring.
Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron–
nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang
bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya
karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi
produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas
dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah
hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin
clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah,
akan semakin berat.
1.   Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah
glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah
yang sebenarnya dibersihkan oleh ginjal
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan
mendapatkan urin 24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi
glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan
menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea
darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum merupakan indicator yang
paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh
tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh
masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC), dan medikasi
seperti steroid.
2.   Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara
normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap
perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering
menahan natrium dan cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal
jantung kongestif, dan hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi
aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi
aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam,
mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare
menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk status
uremik.
3.   Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring
dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang
berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus
gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3‾) dan mengabsopsi natrium bikarbonat
(HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi
4.   Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia
sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami
perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal.
Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai
keletihan, angina dan sesak napas.
5.   Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme
kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan
saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun.
Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan
kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan
kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid.
Namun, pada gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan
sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit
tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang
secara normal dibuat di ginjal menurun.
6.   Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan
keseimbangan parathormon.
E. Patways CKD / Gagal Ginjal :
F.      TANDA DAN GEJALA
1.        Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia
a.        Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa sal.cerna,
gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek, bilirubuin serum
meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah retikulosit normal.
b.       Defisiensi hormone eritropoetin
Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H eritropoetin
→ Depresi sumsum tulang → sumsum tulang tidak mampu bereaksi terhadap
proses hemolisis/perdarahan → anemia normokrom normositer.
2.        Kelainan Saluran cerna
a.        Mual, muntah, hicthcup
dikompensasi oleh flora normal usus → ammonia (NH3) → iritasi/rangsang
mukosa lambung dan usus.
b.       Stomatitis uremia
Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak
mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut.
c.        Pankreatitis
Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.
3.        Kelainan mata
4.        Kardiovaskuler :
a.          Hipertensi
b.         Pitting edema
c.          Edema periorbital
d.         Pembesaran vena leher
e.          Friction Rub Pericardial
5.        Kelainan kulit
a.        Gatal
Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:
a).      Toksik uremia yang kurang terdialisis
b).     Peningkatan kadar kalium phosphor
c).      Alergi bahan-bahan dalam proses HD
b.       Kering bersisik
Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di bawah kulit.
c.        Kulit mudah memar
d.       Kulit kering dan bersisik
e.        rambut tipis dan kasar
5.        Neuropsikiatri
6.        Kelainan selaput serosa
7.        Neurologi :
a.       Kelemahan dan keletihan
b.      Konfusi
c.       Disorientasi
d.      Kejang
e.       Kelemahan pada tungkai
f.       rasa panas pada telapak kaki
g.      Perubahan Perilaku
8.        Kardiomegali.
Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan fungsi ginjal
yang serupa yang disebabkan oleh desstruksi nefron progresif. Rangkaian
perubahan tersebut biasanya menimbulkan efek berikut pada pasien : bila GFR
menurun 5-10% dari keadaan normal dan terus mendekati nol, maka pasien
menderita apa yang disebut Sindrom Uremik
Terdapat dua kelompok gejala klinis :
  Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi; kelainan volume cairan dan
elektrolit, ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit nitrogen dan metabolit
lainnya, serta anemia akibat defisiensi sekresi ginjal.
  Gangguan kelainan CV, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan lainnya
G. MANIFESTASI KLINIS
Sistem Tubuh Manifestasi
Biokimia   Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)
  Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN,
kreatinin)
  Hiperkalemia
  Retensi atau pembuangan Natrium
  Hipermagnesia
  Hiperurisemia

Perkemihan& Kelamin  Poliuria, menuju oliguri lalu anuria

  Nokturia, pembalikan irama diurnal
  Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010
  Protein silinder
  Hilangnya libido, amenore, impotensi dan sterilitas
Kardiovaskular   Hipertensi
  Retinopati dan enselopati hipertensif
  Beban sirkulasi berlebihan
  Edema
  Gagal jantung kongestif
  Perikarditis (friction rub)
  Disritmia
Pernafasan   Pernafasan Kusmaul, dispnea
  Edema paru
  Pneumonitis

Hematologik   Anemia menyebabkan kelelahan

  Hemolisis
  Kecenderungan perdarahan
  Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK,
pneumonia,septikemia)

Kulit   Pucat, pigmentasi

  Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah, tipis,
bergerigi, ada garis merah biru yang berkaitan dengan
kehilangan protein)
  Pruritus
  “kristal” uremik
  kulit kering
  memar

Saluran cerna   Anoreksia, mual muntah menyebabkan penurunan BB

  Nafas berbau amoniak
  Rasa kecap logam, mulut kering
  Stomatitis, parotitid
  Gastritis, enteritis
  Perdarahan saluran cerna
  Diare

Metabolisme   Protein-intoleransi, sintesisi abnormal

intermedier   Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin menurun
  Lemak-peninggian kadar trigliserida

Neuromuskular   Mudah lelah

  Otot mengecil dan lemah
  Susunan saraf pusat :
  Penurunan ketajaman mental
  Konsentrasi buruk
  Apati
  Letargi/gelisah, insomnia
  Kekacauan mental
  Koma
  Otot berkedut, asteriksis, kejang
   Neuropati perifer :
  Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg
  Perubahan sensorik pada ekstremitas – parestesi
  Perubahan motorik – foot drop yang berlanjut menjadi
paraplegi

Gangguan kalsium dan  Hiperfosfatemia, hipokalsemia

rangka   Hiperparatiroidisme sekunder
  Osteodistropi ginjal
  Fraktur patologik (demineralisasi tulang)
  Deposit garam kalsium pada jaringan lunak (sekitar
sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru)
  Konjungtivitis (uremik mata merah)
H.      PENATALAKSANAAN MEDIS
1.      Terapi Konservatif
Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal Desease
(CKD) dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai tahun.
Tujuan terapi konservatif :
a.       Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.
b.      Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.
c.       Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.
d.      Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.
Prinsip terapi konservatif :
a.       Mencegah memburuknya  fungsi ginjal.
1).    Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.
2).    Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan ekstraseluler dan
hipotensi.
3).    Hindari gangguan keseimbangan elektrolit.
4).    Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani.
5).    Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi.
6).    Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis yang kuat.
7).    Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat tanpa indikasi
medis yang kuat.
b.      Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat
1).    Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular.
2).    Kendalikan terapi ISK.
3).    Diet protein yang proporsional.
4).    Kendalikan hiperfosfatemia.
5).    Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%.
6).    Terapi hIperfosfatemia.
7).    Terapi keadaan asidosis metabolik.
8).    Kendalikan keadaan hiperglikemia.
c.       Terapi alleviative gejala asotemia
1).    Pembatasan konsumsi protein hewani.
2).    Terapi keluhan gatal-gatal.
3).    Terapi keluhan gastrointestinal.
4).    Terapi keluhan neuromuskuler.
5).    Terapi keluhan tulang dan sendi.
6).    Terapi anemia.
7).    Terapi setiap infeksi.
2.      Terapi simtomatik
a.      Asidosis metabolik
Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum
K+ (hiperkalemia ) :
1).    Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.
2).    Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama dengan 7,35
atau serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
b.      Anemia
1).    Anemia Normokrom normositer
Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi hormon eritropoetin
(ESF: Eritroportic Stimulating Faktor). Anemia ini diterapi dengan pemberian
Recombinant Human Erythropoetin ( r-HuEPO ) dengan pemberian 30-530 U per
kg BB.
2).    Anemia hemolisis
Berhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan adalah membuang
toksin asotemia dengan hemodialisis atau peritoneal dialisis.
3).    Anemia Defisiensi Besi
Defisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran cerna dan
kehilangan besi pada dialiser ( terapi pengganti hemodialisis ). Klien yang
mengalami anemia, tranfusi darah merupakan salah satu pilihan terapi
alternatif ,murah dan efektif, namun harus diberikan secara hati-hati.
Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :
a).    HCT < atau sama dengan 20 %
b).    Hb  < atau sama dengan 7 mg5
c).    Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum anemia    dan high
output heart failure.
Komplikasi tranfusi darah :
a).    Hemosiderosis
b).    Supresi sumsum tulang
c).    Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia
d).   Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMV
e).    Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk rencana
transplantasi ginjal.
c.       Kelainan Kulit
1).    Pruritus (uremic itching)
Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal, insiden meningkat
pada klien yang mengalami HD.
Keluhan :
a).    Bersifat subyektif
b).    Bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic papula dan lichen
symply
Beberapa pilihan terapi :
a).    Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme
b).    Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )
c).    Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg, terapi ini bisa
diulang apabila diperlukan

d).   Pemberian obat
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N
DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DI RUANG DAHLIA
RSUD PROF . DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

I. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Aulia Nurhaniva S
Hari/Waktu : 1 April 2020
Ruang : Dahlia
Institusi : Poltekkes Kemenkes Semarang
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Wiradadi RT 1 RW 1 Sokaraja
Tanggal Masuk : 1 April 2020
No. RM : 02-08-37-84
Diagnosa Mediss : CKD
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Wiradadi RT 1 RW 1 Sokaraja
 Hub. Dengan Pasien : Anak

2. Status Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sudah 4 hari merasa tangan dan kaki kanan berat,
kesemutan, dan kedua kaki bengkak.
b. Keluhan Tambahan
Pasien mengatakan nyeri perut, mual-mual, batuk tidak berhenti-henti.
c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto.
pada tanggal 1 April 2020 lewat IGD dengan keluhan sudah 4 hari
kakinya berat, kesemutan dan bengkak.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah menderita penyakit yang serius
Pasien tidak memiliki alergi obat. Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi terhadap makanan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang memiliki
penyakit yang sama dengan pasien.

3. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan itu penting, ketika sakit pasien
segera berobat ke klinik terdekat.
DO : Pasien dirawat di ruang dahlia RSMS untuk mendapatkan
pengobatan.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pola makannya 3x sehari
dengan porsi sedang.
Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien tidak menghabiskan
 jatah makannya, dimakan hanya 3 sendok saja karena pasien
mengalami mual.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x sehari dan BAK + 4-5 kali
sehari.
Selama sakit :
Pasien mengatakn BAB tidak lancer, BAK pasien mengatakan sekitar
300cc.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
Selama sakit :
Keluarga pasien mengatakan untuk melakukan semua aktivitas
sekarang pasien harus dibantu oleh keluarga.
Kemampuan
0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan

minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 

0: Mandiri,
1: Alat bantu,
2: Dibantu orang lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung total
e. Pola Kognitif Persepsi
DS : Pasien mengatakan fungsi indra masih baik
DO : Pasien data merespon dengan baik dan tidak menggunakan alat
bantu indra.
f. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa tidur 8 jam
perhari, dengan 2 jam tidur siang.
Selama sakit :
Pasien tidur kurang dari 8 jam/hari dengan sering terbangun dan tidak
bisa tidur siang .
g. Pola Konsep diri dan persepsi diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah tangga.
Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya.
h. Pola Peran – hubungan
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu rumah
tangga, dan mengatakan berhubungan baik dengan kelurganya.
DO : Pasien tampak ditunggu oleh suami.
i. Pola Seksual-Reproduksi
DS : Pasien mengatakan memiliki1 orang anak dan 1 suami
DO : pasien berjenis kelamin perempuan, berumur 32 tahun.
j. Pola Konsep Diri dan Persepsi Diri
DS : Pasien mengatakn ingin cepat sembuh
DO : Pasien menerima dengan baik semua tindakan keperawatan yang
diberikan oleh perawat.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
DS : Pasien mengatakan beragama islam.
DO : Pasien berdoa untuk kesembuhannya.

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
Tingkat kesadaran : Composmetis
 GCS :E4V5M6

b. Tanda-tanda Vital :
Nadi = 83x/ menit Suhu = 36oC
TD = 140/80 mmHg RR = 20x/ menit
c. Keadaan Fisik
Kepala  
I : Mesocepal, rambut sedikit beruban
P : Tidak ada benjolan
Leher
Tidak ada pembersaran kelenjar tyroid
Mata
Simetris
Pupil : Isokor
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Anikterik
Hidung : Tidak ada polip
Telinga : Simetris, tidak nyeri tekan pada telinga
Mulut : Mukosa kering, bibir normal, caries tidak ada
Dada / Jantung
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba
P : Redup
A : Terdengar S1 dan S2/ Murmur-galop
Paru-paru
I : Simetris
P : Vocal premitus kanan dan kiri
P : Sonor diseluruh lapang paru
A : Ronkhi
Abdomen
I : Datar
A : Bising usus 5x/menit
P : Tympani
P : Tidak ada nyeri tekan
Ekstremitas
Terpasang infus dibagian ektremitas kiri atas
 5. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny. K No RM : 02-08-37-84
Alamat : Wiradadi RT 1 RW 1 Sokaraja Tanggal : 1 April 2020
Darah Lengkap Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 9,1 g/dL 11.2- 17.3
Leukosit 9590 U/L 3800-106000
Hematokrit 27 40-52
Eritrosit 3,2 10^6/ UL 4.4-5.9
Trombosit 170.000 /UL 150.000 - 440.000
MCV 85,4 fL 80-100
MCH 28,3 pg/cell 26-34
MCHC 33,2 32-36
RDW 14,3 11.5-14.5
MPV 9,2 fL 9.4-12.4
Menghitung Jenis
Basofil 0.2 % 0-1
Eosinophil 5,4 % 2-4
Batang 0.2 % 3-5
Segmen 73.2 % 50-70
Limfosit 15.3 % 25-40
Monosit 5.7 % 2-8
Kimia Klinik
Albumin 1.32 g/dl 3.40-5.00
Serum Darah 181.1 mg/dL 14.98-30.52
Duplo
Kreatinin Darah 8.46 mg/dL 0.70-1.30
GDS 103 mg/dL < 200

Kalsium 131 mmol/L 134-146

Kalium 61 mmol/L 3.4-4.5

6. Terapi
IVFD RL 10 tpm
Nama Obat Dosis
D 5% 10 tpm
Furosemid 3x1 amp
Ceftriaxon 2x1 gr
Asam Folat 3x1 mg
Calus 3x1 mg

II. ANALISA DATA

 No Data Fokus Etiologi Problem
.
1. DS : Pasien mengatakan Gangguan Kelebihan
kakinya berat untuk mekanisme volume cairan
digerakkan, Pasien regulasi (00026)
mengatakan kedua
kakinya bengkak.
DO : Terdapat Edema pada
kedua kaki pasien ,
Jumlah urin pasien
kurang lebih 300cc

2. DS: Pasien mengatakan Anorexia, mual, Ketidak

badan lemas,Pasien muntah seimbangan
tidak nafsu makan, dan nutrisi : kurang
merasa ingin muntah. dari kebutuhan
DO : Pasien tampak tidak tubuh (00002)
menghabiskan jatah
makannya.
Pasien terlihat lemas.
Pucat.
3. DS : Pasien mengatakan Kelemahan Defisit
tidak bisa melakukan perawatan diri :
perawatan diri (mandi). mandi (00108)
DO : Pasien tampak kotor
Pasien terlihat tidak nyaman
4. DS: Fisik Tidak Hambatan
a. Pasien mengatakan tidak bugar Mobilitas Fisik
dapat bergerak dengan (00085)
leluasa,
b. Pasien mengatakan tidak
nyaman,
c. Pasien mengatakan
 lemas saat akan bergerak
DO:
a. Pasien tampak
melakukan aktivitas lain
sebagai pengganti
pergerakan (seperti:
meningkatkan perhatian
pada aktivitas orang
lain)
b. Pasien terlihat lemas dan
berbaring di tempat
tidur.

III. DIAGNOSA
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi.
2. Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan Anorexia, mual , muntah
3. Defisit perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan.
4. Hambatan Mobilitas Fisik Berhubungan dengan Fisik Tidak bugar
 IV. INTERVENSI
Tang No. Rencana Perawatan
Ttd
gal Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
8/7/20 I Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan (4210)
19 keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Masukkan kateter urin
keseimbangan cairan 2. Monitor status hidrasi
Indikator Awal Tujuan (membrane mukosa
Tekanan 1 5 lembab, denyut nadi
darah adekuat, tekanan darah
Turgor 1 5
ortostatik)
Kulit
Kelembap 1 5 3. Berikan terapi IV sesuai
ann yang dianjurkan
membran 4. Tingkatkan asupan oral
Ket : 5. Dukung pasien dan
1 : Sangat terganggu keluarga untuk
2: Banyak terganggu pemberian makan
3 : Cukup terganggu dengan baik.
4 : Sedikit terganggu Monitor cairan
5 : Tidak tergangggu 1. Monitor membrane
mukosa, turgir kulit fan
respon haus
Monitor TTV

II Setelah dilakukan tindakan Monitor Nutrisi (1160)

keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Monitor turgor kulit
status nutrisi (1004) kembali normal, 2. Monitor mual, muntah
dengan kriteria hasil: 3. Monitor diet dan asupan
Indikator Awal Akhir kalori
Asupan 2 5 4. Tentukan pola makan,
Gizi pemberian makan
Asupan 2 5
5. Identifikasi diet yang
cairan
Asupan 2 5 diberikan
 makanan 6. Ciptakan lingkungan
Ket : yang nyaman
1 : Sangat terganggu 7. Catat asupan yang tepat
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
III Setelah dilakukan tindakan Perawatan diri mandi (18010)
keperawatan 3x24 jam diharapkan 1. Monitor integritas kulit
dapat melakukan perawatan diri : 2. Tentukan jumlah, tipe
mandi (0301), dengan kriteria hasil : terkait dengan bantuan
Indikator Awal Tujuan yang diperlukan
Masuk 1 5 3. Fasilitas pasien untuk
dan keluar mandi
kamar 4. Jaga kebiasaan
mandi kebersihan pasien
Mengamb 1 5
5. Pertimbangkan budaya
il alat dan
pasien saat
bahan
mempromosikan
mandi
Ket : aktivitas perawatan diri.
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

IV Setelah dilakukan tindakan selama Terapi Latihan : Ambulasi

3x24 jam,diharapkan pasien dapat (0221)
beraktifitas seperti biasanya dengan. a. bantu pasien untuk berdiri dan
Dengan Kriteria Hasil: ambulasi dengan jarak tertentu
Ambulasi (0200) b.Anjurkan pasien untuk
Skala Awal Tujuan melakukan body mechanic dan
Berjalan 3 5 ambulasi.
dengan c.Berikan sokongan (support)
langkah
 yang pada ekstremitas yang luka
efektif d.Ajarkan cara-cara yang benar
Menomp dalam melakukan macam-
ang berat 3 5 macam mobilisasi seperti body
badan mechanic ROM aktif, dan
Berjalan
ambulasi.
dengan 3 5
e.Kolaborasi dengan fisioterapi
pelan
Keterangan: dalam penanganan traksi yang
1 : Sangat Terganggu boleh digerakkan dan yang
2 : Banyak terganggu belum boleh digerakkan
3 : Cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 :Tidak ada

V. IMPLEMENTASI

Hari/
No. Dx Implementasi Evaluasi Ttd
Tgl/Jam
8/7/2019 I Monitor status kesadaran Ds : -
14.30 pasien Do ; Status kesadaran pasien
composmentis
15.00 III Memberikan air seka agar Ds: -
pasien melakukan personal Do : pasien tampak
hygiene membersihkan badanya
dengan dibantu suaminya
17.00 I, II, III, Memberikan injeksi melalui Ds :-
IV IV Do : Obat masuk melalui
selang IV

19.00 I, II, III, Menciptakan lingkungna Ds : Pasien mengatakan lebih

IV, yang nyaman dengan nyaman
memposisikan pasien Do : Pasien tampak rileks
semifowler, menutup pintu.
 Mengganti cairan infus DS : -
20.00 I
DO : Cairan infus pasien habis
9/7/2019 I, II, III, Monitor status kesadaran Ds : -
14.30 IV pasien Do : Status kesadaran pasien
composmentis

15.00 III Memberikan air seka agar Ds: -

pasien personal hygiene Do : pasien tampak
membersihkan badanya
17.00 I,II,III,I Memberikan injeksi melalui Ds : -
V IV Do : Obat masuk melalui selang
IV
17.05 Monitor turgor kulit
I,II,III,I Ds : -
20.00 V Menciptakan lingkungan Do : Turgor kulit : ada edema
yang nyaman, memposisikan Ds : Pasien mengatakan
I,II,III,I pasien senyaman mungkin, lebih nyaman
V dan menutup pintu. Do : Pasien tampak nyaman

10/7/201 I, II, III, Monitor status kesadaran Ds : -

9 IV, pasien Do : Status kesadaran pasien
21.30 composmentis

I,II, Memberikan injeksi melalui Ds :-

23.00 III,IV IV Do : Obat masuk melalui
selang IV

11/7/201 III Memberikan air seka agar Ds: -

9 pasien melakukan personal Do : pasien tampak
05.30 hygiene membersihkan badanya
 dengan dibantu suaminya

I,II,III,I Monitor TTV TD : 140/80

V S : 36oC
06.00 N : 83 x/menit
RR : 20x/menit

VI. EVALUASI
No
No Evaluasi TTd
Dx
1. I S : Keluarga pasien mengatakan pasien hanya makan sesuai diit
O:
- Tangan kiri dan kaki kiri terdapat oedem
- BAK kurang lebih 300cc
A : Masalah ketidak seimbnagan cairan belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Tekanan 1 4 3
darah
Turgor Kulit 1 4 3
Kelembapan 1 4 3
n membran
Ket :
1 : Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5: Tidak tergangggu
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor membrane mukosa, turgir kulit
2. II S : Pasien mengatakan tidak menghabiskan jatah makannya karena
masih merasa mual dan muntah.
O : Porsi makan pasien tidak habis, pasien hanya memakan beberapa
sendok dan masih tersisa banyak
A : Masalah ketidak seimbangan nutrisi belum teratasi
Indikator Awal Akhir
Asupan 2 5
Gizi
Asupan 2 5
cairan
Asupan 2 5
makanan
1 : Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak tergangggu
P : Lanjutkan Intervensi
Monitor turgor kulit dan Monitor asupan nutrisi
Monitor intake dan output
3. III S : Pasien mengatakan belum bisa mandi sendiri
O : pasien tampak dibantu dalam melakukan personal hygiene dan
memposisikan diri
A : Masalah defisit perawtaan diri belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Masuk dan 1 5 4
keluar kamar
mandi
Mengambil 1 4 3
alat dan bahan
mandi
1 : Sangat terganggu
2: Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
 5 : Tidak tergangggu

P : Lanjutkan intervensi
- Tentukan jumlah, tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan
- Jaga kebiasan kebersihan pasien

4. IV S: Pasien mengatakan badannya masih sedikit lemas dan sedikit

kesulitan untuk bergerak
O: Pasien terlihat berbaring ditempat tidur dan dibantu suaminya saat
melakukan sesuatu
A : Masalah belum teratasi
Skala Awal Tujuan Hasil
Berjalan
dengan 3
2 5
langkah
yang efektif
Menompang
berat badan 2 5 3

Berjalan
dengan 2 5 3
pelan
Keterangan :
1 : sangat terganggu
2 : banyak terganggu
3 : cukup terganggu
4 : sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
P : Lanjutkan intervensi
- Ajarkan cara-cara yang benar dalam melakukan macam-macam
mobilisasi seperti body mechanic ROM aktif, dan ambulasi.