FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

1. Pengumpulan Data

a. Biodata

1. Nama : ………………………………………………..

2. Jenis Kelamin : ………………………………………………..

3. Umur : ………………………………………………..

4. Status Perkawinan : ………………………………………………..

5. Pekerjaan : ………………………………………………..

6. Agama : ………………………………………………..

7. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………..

8. Alamat : ………………………………………………..

9. Tanggal MRS : ………………………………………………..

b. Diagnosa Medis : ………………………………………………..

c. Keluhan Utama : ………………………………………….........................................

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

d. Riwayat Penyakit Sekarang :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
e. Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

f. Riwayat Kesehatan Keluarga :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

g. Pengkajian Persistem

1. Keadaan umum :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Breath Pergerakan dada o   Simetris               

(B1) o   Tidak simetris

Pemakaian otot bantu o   Ada . Jenis :

nafas o   Tidak ada

Suara nafas o   Vesikuler

o   Wheezing

o   Ronki

Lokasi :

Batuk o   Produktif

o   Tidak produktif
Sputum o   Coklat

o   Kental

o   Berdarah
 o   Encer
Alat bantu nafas o   Tidak ada

 Ada. Jenis:

Lain – lain

Blood Suara jantung S1 S2 S3 S4

(B2) o   Tunggal

o   Gallop

o   Murmur
Irama jantung o   Regular

o   Irregular
CRT o   ≤ 2 detik

o   > 2 detik
JVP o   Normal

o   Meningkat
CVP o   Ada

o   Tidak ada

Nilai :

Edema o   Ada

o   Tidak ada

Tempat :

Lain-Lain

Brain Tingkat kesadaran o   Kualitatif :

(B3) o   Kuantitatif (GCS) :

Reaksi pupil

o   Kanan o   Ada, diameter :

 o   Tidak ada

o   Kiri o   Ada, diameter :

o   Tidak ada
Reflek fisiologis o   Ada

o   Tidak ada
Reflek patologis o   Brudzinki

o   Babinski
Meningeal  sign o   Ada

o   Tidak ada
Lain-lain

Bladder Urin o   Jumlah :

(B4) o   Warna :
Kateter o   Ada, hari ke…….

o   Jenis…………….

o   Tidak ada……
Kesulitan BAK o   Ya

o   Tidak
Lain-lain

Bowel Mukosa bibir o   Kering

(B5) o   Lembab
Lidah o   Kotor

o   Bersih
Keadaan gigi o   Lengkap

o   Gigi palsu
Nyeri telan o   Ya

o   Tidak
Abdomen o   Distensi

o   Tidak distensi
Peristaltic usus o   Normal

o   Menurun

o   Meningkat
 o   Nilai :
Mual o   Ya

o   Tidak
Muntah o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/frekuensi :
hematemesis o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/frekuensi :
Melena o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/ frekuensi :
Terpasang NGT o   Ya

o   Tidak
Diare o   Ya

o   Tidak

o   Jumlah/frekuensi :
Konstipasi o   Ya

o   Tidak

o   Sejak :
Asites o   Ya

o   Tidak
Lain-lain

Bone Turgor o   Baik

(B6) o   Jelek
Perdarahan kulit o   Ada

o   Tidak ada

o   Jenis :
Icterus o   Ya

o   Tidak ada
Akral o   Hangat
 o   kering

o   Merah

o   Dingin

o   Pucat

o   Basah
Pergerakan sendi o   Bebas

o   Terbatas

o   Skala
Fraktur o   Ada

o   Tidak ada

o   Jenis :

o   Lokasi :
Luka o   Ada

o   Tidak ada

o   Jenis :

o   Lokasi :
Lain-lain

h. Pemeriksaan Penunjang : ………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………..
i. Terapi / Pengobatan / Penatalaksanaan :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………