RESUME PASIEN

Nama : Sdr. J
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 20 Tahun
Diagnosa Medik : Acute Abdomen Susp. Appendisitis

Pengkajian
 Alasan Masuk RS
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak pagi. Demam
(+), mual (+) namun tidak disertai muntah, BAK lancar
 Keluhan Utama
Saat dikaji klien mengeluh nyeri pada perut kanan dengan skala nyeri 5,
terdapat nyeri tekan, nyeri yang dirasakan seperti tertusuk dan nyeri menetap.
 Riwayat Penyakit
Riwayat penyakit demam batuk dan pilek,
 Hasil Pemeriksaan fisik
Abdomen : Supel datar, Bising Usus >15 x/menit, nyeri tekan pada
abdomen kanan bawah, Mc Bruney (+)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, nadi kuat, klien tampak pucat
 Tanda-Tanda Vital (TTV)
K/U : Lemah
TD : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 39,9 0C
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15 E : 4 V : 5 M : 6
Hasil Laboraturium
Golongan darah : O
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 14,5 g/dl 13,2 – 17,3
Leukosit 9.700 /ul 3.800 – 10.600
Trombosit 326.000 /ul 150.000 – 440.000
Hematocrit 46,5 % 40 – 52
Eritrosit 4,5 106 /ul 4,4 – 5,9

Terapi medikasi
No Nama Obat Rute Dosis
1. Inf. RL Intra Vena 20 tetes/menit
2. Inj. Ranitidine Intra Vena 50 mg/12 jam
3. Inj. ceftriaxone Intra Vena 1 gr/12 jam
4. Infus paracetamol Intra vena 100 cc/jika T>37,5