MENILAI GCS, AVPU, DAN PENILAIAN KESADARAN COMPAS MENTIS-COMA

A. Menilai Tingkat Kesadaran Dengan GCS

MENILAI GCS ORANG DEWASA

Mata – Eye (E) Morik (M) Verbal (V)
1. Mata terbuka = 4 1. Mengikuti semua 1. Mampu berbicara
2. Mata terbuka ketika perintah yang
diberikan respons diinstruksikan = 6
suara = 3 2. Gerakan normal = 5
3. Mata terbuka ketika 3. Menghindari atau
diberikan menarik tubuh menjauhi
rangsangan nyeri = 2 stimulus ketika diberi
4. Mata tidak terbuka rangsangan nyeri = 4
meskipun diberikan 4. Satu atau kedua tangan
rangsangan. = 1 menekuk (abnormal
flexion) ketika diberikan
rangsangan nyeri = 3
5. Satu atau kedua tangan
lurus (abnormal
extension) ketika
diberikan rasa nyeri = 2
6. Tidak ada respons sama
sekali = 1
normal dan sadar = 5
2. Cara bicara yang tidak
jelas atau diulang-ulang
=4
3. Mampu berbicara tapi
tidak dapat
berkomunikasi = 3
4. Bersuara namun tidak
berkata-kata atau hanya
mengerang saja = 2
5. Tidak bersuara sama
sekali = 1
TOTAL = E + M + V

PENILAIAN GCS PADA ANAK DAN BAYI

 Anak Bayi
Respon membuka mata Nilai Respon membuka mata Nilai
Spontan 4 Spontan 4
Terhadap bicara/panggilan 3 Terhadap bicara/panggilan 3
Terhadap nyeri 2 Terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1
Respon Motorik Respon Motorik
Menurut perintah 6 Gerak spontan 6
Melokalisasi nyeri 5 Menghindar terhadap sentuhan 5
Menghindar terhadap nyeri 4 Menghindar terhadap nyeri (fleksi) 4
Fleksi abnormal terhadap nyeri 3 Fleksi terhadap nyeri (dekortikasi) 3
Ekstensi abnormal terhadap nyeri 2 Ekstensi abnormal (deserebrasi) 2
Tidk ada respon 1 Tidak ada respon 1
Respon Verbal Respon Verbal
Terorientasi dengan baik 5 Berceloteh (coos dan babbles) 5
Konfusi (bingung) 4 Menangis iritabel 4
Kata-kata tidak sesuai 3 Menangis terhadap nyeri 3
Kata-kata tidak runtut 2 Mengerang terhadap nyeri 2
Tidak ada respon 1 Tidak ada respon 1
Keterangan :
- Penurunan kesadaran ringan GCS : 13-14
- Penurunan kesadaran sedang GCS : 9-12
- Penurunan kesadaran berat GCS : 3-8

B. Mengukur Tingkat Kesadaran Dengan APVU

Metoda lain adalah menggunakan sistem AVPU, dimana pasien diperiksa apakah
sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal), hanya berespon jika dirangsang
nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga tidak berespon baik verbal maupun diberi
rangsang nyeri (unresponsive).
Ini juga merupakan skala yang digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran
pasien. Hal ini lebih sederhana daripada GCS dan dapat digunakan oleh dokter, perawat,
penolong pertama dan kru ambulans. Empat unsur yang diuji :
 A : Alert : berarti membuka mata spontan, fungsi motorik berbicara dan utuh,
misalnya anggota badan bergerak.
V : Voice : merespon bila diajak bicara, misalnya bicara mendengus atau aktual.
P : Pain : merespon rasa sakit, misalnya menggosok sternum.
U : Unresponsive : jika tidak ada respon terhadap rasa sakit, yaitu tidak ada gerakan
mata, suara atau motorik.
Kru Ambulans biasanya menggunakan AVPU dan, jika pasien skor apa pun selain
sebuah 'A', mereka merekam GCS formal. AVPU juga dapat digunakan oleh penolong
pertama dan itu membantu mereka untuk memutuskan apakah ambulans mungkin perlu
dipanggil.

C. Tingkat Kesadaran
1. Compos Mentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat
menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya..
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya,
sikapnya acuh tak acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-
teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang
lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah
dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap
nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap
rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga
tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

STANDAR OPERASIONAL NAMA : Wardhal Fitrah

PROSEDUR NIM : 14420191074
HARI/TGL : Senin, 23 Maret 2020
 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DAN DISASTER
SOP PEMASANGAN BIDAI/GIPS
DEFINISI Pemasang bidai adalah memasang alat untuk immobilisasi yang berfungsi untuk
mempertahankan kedudukan tulang.
TUJUAN 1. Mencegah pergerakan tulang yang patah.
2. Mencegah bertambahnya perlukaan pada patah tulang
3. Mengurangi rasa sakit
4. Mengistirahatkan daerah patah tulang
INDIKASI Patah tulang terbuka / tertutup
PERSIAPAN 1.  Alat pelindung diri (masker, handscoen)
ALAT 2. Gips dengan jumlah dan ukuran sesuai kebutuhan
3. Kapas lemak//padding
4. Ember
5. perlak
6. Verband
PERSIAPAN 1. Diberi penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan
PASIEN 2. Posisi pasien diatur sesuai kebutuhan
PROSEDUR 1. Memindahkan pasien ke ruang khusus (bila ada) atau di meja operasi
2. Memasang perlak dibawah daerah yang akan dilakukan gips
3. Mengisi ember dengan air secukupnya
4. Membantu dokter pada saat dilakukan pemasangan gips
5. Mengatur posisi pasiien
6. Melakukan pemerikasaan NVD sebelum pemasangan gips
7. Mengangkat daerah yang akan dipasang gips dan posisi tersebut dipertahankan
selama dilakukan tindakan reosisi
8. Memasang soft band pada lokasi pemasangan
9. Mengukur daerah yang akan dipasang gips
10. Memasang gips dengan cara memasukkan gulungan vertical gips kedalam air
11. Biarkan verban gips didalam air beberapa saat sampai gips mengeluarkan
gekembung udara
12. Angkat verban gips dan peras sedikit
13. Pemasangan verband pada daerah yang fraktur dengan posisi gulungan gips
terletak disebelah luar
14. Haluskan gips setelah balutan gips dirasakan sudah cukup
15. Tunggu gips sampai mengeras
 16. Kemudian atur posisi pasien setelah peamsangan
17. Membersihkan daerah disekitar pemasangan gips
18. Melakukan observasi terhadap : respon, setelah tindakan/keluhan pasien
19. Periksa NVD paska pemassangan
20. Memindahkan pasien dari meja pemasangan gips ke brankar atau kursi dorong
21. Mencatat seluruh tindakan dalam catatan perawatan
EVALUASI Hal-hal yang harus di perhatikan :
1. Pemasangan gips tidak boleh terlalu kencang atau terlalu longgar
2. Neurovaskuler baik
3. Segera lapor dokter bila ada reaksi
4. Rasa sakit pada daerah fraktur
5. Rasa gatal
6. Rasa kesemutan
7. Tanggal pemasangan gips harus ditulis pada gips yang terpasang, waktu dan
tempat berobat selanjutnya.

NAMA : Wardhal Fitrah

NIM : 14420191074
STANDAR OPERASIONAL HARI/TGL : Sabtu, 21 Maret 2020
PROSEDUR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DAN DISASTER

SOP PEMASANGAN KATETER URINE

DEFINISI Kateter adalah selang yang digunakan untuk memasukkan atau mengeluarkan
cairan. Kateterisasi urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam
 kandung kemih dengan tujuan mengeluarkan urin. Kateterisasi urine sedapat
mungkin tidak dilakukan kecuali bila sangat diperlukan, karena dapat menyebablkan
infeksi nosokomial
TUJUAN 1. Menghilangkan distensi kandung kemih
2. Mengosongkan kandung kemih secara lengkap
INDIKASI 1. Retensi urine
2. Kesadaran menurun
3. Incontinencia urine total
PERSIAPAN 1. Bak instrument steril berisis:
ALAT 2. Pinset anatomis
3. Duk
4. Kassa
5. Kateter sesuai ukuran
6. Sarung tangan steril 2 pasang
7. Desinfektan dalam tempatnya
8. Spuit 20 cc
9. Pelumas
10. Urine bag
11. Plaster dan gunting
12. Selimut mandi
13. Perlak dan pengalas
14. Bak berisis air hangat, waslap, sabun, handuk
15. Bengkok
16. Pispot
PERSIAPAN 1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien
PASIEN 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan pasien
PROSEDUR 1. Menjaga privacy Pasien dengan memasang sampiran dan selimut extra
2. Mengatur posisi pasien dalam posisi terlentang dan melepaskan pakaian bawah
3. Memasang perlak dan pengalas
4. Memasang pispot di bawah bokong pasien
5. Menyiapkan plester fiksasi kateter dan label waktu pemasangan kateter,
membuka kemasan luar kateter dengan tetap mempertahankan kesterilannya,
menyiapkan pelumas pada kasa steril dan dijaga kesterilannya.
6. Memakai sarung tangan
7. Tangan tidak dominan pegang penis pakai kasa steril, desinfeksi dengan tangan
 dominan dengan menggunakan kapas sublimat/betadin sol pada metaus uretra.
8. Mengganti sarung tangan steril, memasang duk steril
9. Masukkan jelly anestesi atau pelumas pada uretra kira-kira 10 cc, tahan ujung
penis dan meatus uretra dengan ibu jari dan telunjuk untuk mencegah refluk
jelly, tunggu sebentar kira-kira 5 menit agar efek anestesi bekerja.
10. Pilih foley kateter sesuai ukuran, (besar : 18 dan 20, kecil : 8 dan 10 french
catheter) atau sesuai persediaan
11. Masukkan foley kateter ke uretra secara perlahan dengan sedikit mengangkat
penis hingga urin keluar (klien dianjurkan tarik napas panjang)
12. Menampung urin pada botol bila diperlukan untuk pemeriksaan
13. Mendorong lagi foley kateter kira-kira 5 cm ke dalam bladder (1-2 inc)
14. Kembungkan balon dengan cairan aquadest sesuai ukuran, kira-kira 20 cc
15. Menarik kateter dengan perlahan sampai terasa ada tahanan dan meletakkannya
di atas abdomen bagian bawah.
16. Menyambungkan kateter dengan urine bag
17. Melepas duk, pengalas dan sarung tangan
18. Memfiksasi kateter di atas abdomen bagian bawah
19. Menempel label waktu pemasangan kateter
20. Membereskan alat-alat dan kembalikan alat ketempat semula
21. Mencuci tangan
EVALUASI a. Melakukan evaluasi tindakan yang baru dilakukan
b. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan