AGENDA SURAT MASUK / KELUAR

POSYANDU :
DESA :
WILAYAH KERJA : PUSKESMAS

SURAT MASUK SURAT KELUAR

NO TANGGAL TANGGAL
ASAL SURAT PERIHAL TUJUAN SURAT PERIHAL
 Buku Tamu
POSYANDU XXX GAMPONG YYY

No Tanggal Nama Asal / jabatan Saran ttd

 Buku Rujukan
POSYANDU GAMPONG
Tindakan
Nama yang Nama orang
No Tgl Umur Keluhan Tenaga
dirujuk tua
kesehatan
 Buku menu PMT
POSYANDU GAMPONG

No Tgl Nama menu Jumlah ket

 Buku Absen KADER
POSYANDU GAMPONG
Bulan :
NO TANGGAL NAMA KADER YANG HADIR URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

5
 DAFTAR HADIR PETUGAS PUSKESMAS DAN KEGIATAN
POSYANDU :
DESA :
WILAYAH KERJA :

BULAN :
NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN
NAMA PETUGAS YANG HADIR

7
 JUMLAH PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

POSYANDU :
DESA :
TAHUN :

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR

JUMLAH BAYI
BALITA IBU MEDIS/

MENYUSUI
NO BULAN 0-12 BULAN 1-5 TAHUN KADER PLKB PARA MEDIS KET

HAMIL
WUS YANG LAHIR MENINGGAL

PUS
BARU LAMA BARU LAMA
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JAN

2 FEB

3 MAR

4 APR

5 MEI

6 JUN

7 JUL

8 AGUST

9 SEP

10 OKT

11 NOP

12 DES
 BUKU KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU XXX GAMPONG YYY

Bulan :
NO TGL URAIAN KEGIATAN KET
H-1
- Mempersiapkan data sasaran 1. Ya 2. Tidak
- Melakukan koordinasi dengan Puskesmas 1. Ya 2. Tidak
- Mengumumkan kepada masyarakat sekitar 1. Ya 2. Tidak
Pada saat pelaksanaan posyandu
- Jumlah Bayi : anak
- Jumlah Balita : anak
- Jumlah Bayi yang datang dan ditimbang : anak
- Jumlah Balita yang datang dan ditimbang : anak
- Jumlah Bayi yang diimunisasi : anak
- Jumlah Balita yang diimunisasi : anak
- Jumlah Ibu hamil : orang
- Jumlah Ibu Hamil Yang diperiksa : orang
- Jumlah PUS yang datang : orang
- Jumlah PUS yang ber KB : orang
H +1
- Kunjungan rumah bayi yang tidak hadir : anak
- Kunjungan rumah balita yang tidak hadir : anak
- Kunjungan rumah Ibu hamil : orang
- Menyusun Laporan pelaksanaan Posyandu 1. Ya 2. Tidak
Buku rencana kerja 1 tahun
RENCANA KEGIATAN TAHUNAN
POSYANDU GAMPONG
NO KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN LOKASI KEGIATAN JADWAL PELAKSANAAN OUTPUT KET
Buku rencana kerja 1 tahun
Pembagian tugas kader
POSYANDU GAMPONG
MEJA KET
NO BULAN NAMA KADER
1 2 3 4 5
Buku rencana kerja 1 tahun
Jadwal buka Posyandu 1 tahun
POSYANDU GAMPONG

DISETUJUI BERSAMA OLEH KET

NO BULAN TANGGAL
PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB
KETUA KADER
POSYANDU PUSKESMAS UKM
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER
 Buku pemeriksaan bumil
POSYANDU GAMPONG
Kontak
N Usia Nama
Tgl Nama ibu Umur BB/TB LILA Alamat Person/ ket
o kandungan suami
No. HP
 REGISTER PENIMBANGAN BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU :
DESA :
TAHUN :

Tgl BB NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN YANG DIBERIKAN TANGGAL IMUNISASI TGL BY
No Nama bayi lahir Lahir SIRUP Fe Vit A DPT/COMBO POLO MENING KET
Ayah Ibu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Oralit BCG CAMPAK
B L 1 2 I II III I II III GAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 BUKU BANTU PENIMBANGAN BAYI/BALITA
POSYANDU : _________________
DESA : _________________
BULAN : _________________

NO NAMA BAYI/BALITA UMUR NAMA ORANG TUA BB /PB STATUS

 REGISTER PENIMBANGAN BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU

POSYANDU
DESA
TAHUN

Tgl NAMA HASIL PENIMBANGAN Klp PELAYANAN YANG DIBERIKAN

No Nama Balita lahir Dasa SIRUP Fe Vit A KET
Ayah Ibu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 PMT Oralit
Wisma B L 1 2
1 2 3 5 6 19 20 21 22 23 24 33
 REGISTER IBU HAMIL
POSYANDU : _____________________
DESA : _____________________
TAHUN : _____________________

Kapsul Yodium

Ibu Meninggal
Nama Nama Klp Didaftar Pil Tambah Pemeriksaan Kehamilan Pada Bulan Melahirkan Bayi
Umur

Meninggal
Dasa Umur Darah Ditlng oleh Hidup

Hamil Ke

Resiko
Ibu Hamil Suami Tgl

Nakes

Dukun

< 2000 gr

2000-2500 gr

Normal
NO Wisma Khmln

TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
I II III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
 Buku Bumil Resti
POSYANDU GAMPONG
Usia
No Nama BUMIL Nama Suami
Bumil
umil Resti
U GAMPONG
Kader
Keluhan Catatan Bidan
Pendamping
 REGISTER PASANGAN USIA SUBUR (PUS)
POSYANDU : ___________________
DESA : ___________________
TAHUN : ___________________

JENIS KONTRASEPSI
NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UMUR ALAMAT KET
PIL KONDOM SUNTIK SUSUK IUD MOW MOP LAINNYA
 REGISTER WANITA USIA SUBUR (WUS)
POSYANDU : ______________________
DESA : ______________________
TAHUN : ______________________

PENDIDIKAN NAMA ORTU UMUR PENDIDIKAN TERAKHIR PEKERJAAN

NO NAMA UMUR PEKERJAAN KET.
TERAKHIR Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu Ayah Ibu
 BUKU PEMBERIAN VITAMIN A
POSYANDU :
DESA :

TAHUN :
NAMA PERIODE PEMBERIAN
N0 NAMA BAYI/BALITA ORANG TUA UMUR VIT A KET
FEBRUARI AGUSTUS
 BUKU PENERIMAAN TABLET TAMBAH DARAH /FE

POSYANDU : _________________
DESA :_________________

UMUR JUMLAH
NO TANGGAL NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI UMUR
KEHAMILAN TABLET FE
 BUKU KOTAK SARAN
POSYANDU : _________________
DESA : _________________

HARI/
N0 ISI SARAN ASAL SARAN TUJUAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH KETERANGAN
TANGGAL
 BUKU KELUARGA BERENCANA

POSYANDU : _________________
DESA : _________________
TAHUN : _________________

JENIS TANGGAL
NO NAMA UMUR NAMA SUAMI KET
KONTRASEPSI MULAI KB
 BUKU KONSULTASI
POSYANDU : _________________
DESA : _________________

HARI/
NO NAMA KELUHAN TUJUAN KONSULTASI KETERANGAN
TANGGAL
 Buku Notulen
POSYANDU GAMPONG
Bulan :
No Tanggal Hasil kegiatan ket
 Buku Inventaris
POSYANDU XXX GAMPONG YYY
Bulan :
KEADAAN
NO TANGGAL NAMA BARANG KEGUNAAN BARANG ASAL BARANG JUMLAH RUSAK RUSAK KET
BAIK
SEDANG BERAT
 Buku Kunjungan Rumah
POSYANDU GAMPONG
Bulan :
Ttd Ttd yg
No Tanggal Kegiatan Keterangan
pelaksana dikunjungi
 Buku Kas
POSYANDU GAMPONG
JUMLAH UANG JUMLAH UANG
NO TANGGAL URAIAN TANGGAL URAIAN
MASUK KELUAR

JUMLAH UANG MASUK JUMLAH UANG KELUAR

SALDO
JUMLAH UANG KESELURUHAN JUMLAH UANG KESELURUHAN