MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM

PIMPINAN DAERAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK

KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 144, Sungai Bangkong, Pontianak Kota, Kalimantan Barat
Nomor Telp.: (0561) 749477, website: klinikkitamura.com. email: klinikkitamura@gmail.com

FORM PERMINTAAN KARYAWAN

Tanggal Pengajuan : Bidang/Seksi :

Untuk Jabatan :
Tanggal Dibutuhkan :

PERSYARATAN CALON KARYAWAN

Tingkat Pendidikan : Status Hubungan Kerja :

Jurusan : Tetap Kontrak
Jenis Kelamin : Dalam tugasnya, ybs bertanggung jawab kepada :
Status Perkawinan :
Usia :
Karakteristik Pribadi :

Pengalaman Kerja : Uraian Tugas Utama :

Keahlian Khusus : Kemampuan Tambahan yang Mendukung :

ALASAN PERMINTAAN PENAMBAHAN

Penjelasan :

DISPOSISI (DISETUJUI / DITOLAK)

Hal-hal yang dianggap perlu :

Diajukan Oleh Diketahui Oleh Disetujui Oleh

Nama Nama Nama

Tanggal Tanggal Tanggal

 Kabid SDM dan Sarana
Melakukan seleksi pelamar dan
MAJELIS PEMBINAmelakukan KESEHATAN panggilan
UMUM interview
PIMPINAN DAERAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK Pengguna/Pemohon
Kepala Bidang atau Kepala Seksi
KLINIK KITAMURA PONTIANAK mengajukan penambahan karyawan
Kabid SDM dan Sarana
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 144, Sungai Bangkong, Pontianak Kota, Kalimantan Barat
Membuat iklan lowongan
Nomor Telp.: (0561) 749477, website: klinikkitamura.com. pekerjaan
email: klinikkitamura@gmail.com
yang dibutuhkan
ALUR REKRUTMEN KARYAWAN

ALUR KERJA
DOKUMEN TERKAIT
PENJELASAN

Mulai

Form
Permintaan
Karyawan

Masing-masing bidang yang membutuhkan karyawan baru membuat pengajuan dengan mengisi form rekrutmen karyawan dan menyerahkannya
ke bidang SDM dan Sarana.

Tidak Disetujui?

Ya
Selesai

Spesifikasi Pekerjaan

Mengumumkan adanya lowongan pekerjaan secara terbuka, baik menggunakan media massa maupun media social.

Data Pelamar

Bidang SDM dan Sarana bersama Supervisor melakukan seleksi administratif terhadap lamaran yang masuk dan pemanggilan calon untuk
diinterview
Kabid SDM dan Sarana
Melakukan tes awal dan interview
(psikotest, bakat, minat, dll) .

Form Penilaian
Pelamar
 Pengguna/Pemohon
Melakukan tes kompetensi dan
memberikan penilaian.
MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM
PIMPINAN DAERAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK
KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 144, Sungai Bangkong, Pontianak Kota, Kalimantan Barat
Nomor Telp.: (0561) 749477, website: klinikkitamura.com. email: klinikkitamura@gmail.com

Kabid SDM dan Sarana

Interview atau psikotest dari internal atau eksternal, terkait kemampuan dasar pelamar.
Membuatevaluasi
Melakukan Surat Diterima
dan menyerahkan hasil
sebagaikepada
evaluasi Karyawan Training
pimpinan untuk diputuskan.
selamaPenilaian
Form 3 bulan.
Pelamar Pengguna/Pemohon

Tidak OK?

Ya
Selesai

Kabid SDM dan Sarana

Membuat Kontrak Kerja
Uraian Tugas

Form Penilaian
Karyawan masa
Training

Ya
Tidak OK?

Pengakhiran
Masa
Kontrak Kerja
Training

Selesai

Pengguna melakukan tes kompetensi sesuai dengan spesifikasi pekerjaan dan memberikan rekomendasi berdasarkan hasil penilaian kepada
Bidang SDM dan Sarana dan/atau Supervisor.

Bidang SDM dan sarana meminta Sekretaris untuk membuatkan surat yang menyatakan pelamar diterima sebagai karyawan training selama 3
bulan dan menjelaskan uraian tugas.

Pengguna melakukan penilaian kapda calon karyawan selama 3 bulan dan melaporkan hasilnya ke Pimpinan melalui Bidang SDM dan Sarana
dan/atau Supervisor untuk diputuskan apakah diterima atau tidak.

Setelah dinyatakan diterima, bila diperlukan dapat dilakukan tes kesehatan.

Bidang SDM dan Sarana melakukan penjelasan tentang kontrak kerja kepada calon karyawan terpilih terkait tata tertib, gaji, tanggal mulai
bekerja, dll.

PENILAIAN WAWANCARA CALON KARYAWAN RAHASIA

Nama Pelamar : ……………………………... Tanggal : ……………………………...

Posisi yang dilamar : ……………………………...
 MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM
PIMPINAN DAERAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK
KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 144, Sungai Bangkong, Pontianak Kota, Kalimantan Barat
Nomor Telp.: (0561) 749477, website: klinikkitamura.com. email: klinikkitamura@gmail.com

Pendidikan : ……………………………... Pewawancara : ……………………………...

Usia : ……………………………...

PENILAIAN*
Aspek yang dinilai
No Kuran Sangat Penjelasan
Cukup Baik
g Baik
Penampilan saat
1.
wawancara
Minat pada pekerjaan
2.
yang akan dimasuki
Pengetahuan terkait
3. bidang pekerjaan yang
akan dimasuki
4. Motivasi kerja
5. Kemampuan komunikasi
6. Sikap saat wawancara
7. Inisiatif
8. Kepercayaan diri
Kemampuan dalam
9.
pengambilan keputusan
Kemampuan dalam
10.
menghadapi tekanan
Kesan Umum :

*) Beri tanda checklist () sesuai penilaian

Kesimpulan : Keputusan :
( ) Direkomendasikan
( ) Tidak direkomendasikan
( ) Direkomendasikan dengan catatan
……………………….................................……

Pewawancara,

(…………………………………..)
PENILAIAN TES KETERAMPILAN KLINIK CALON KARYAWAN
RAHASIA
Nama Calon Karyawan : ……………………………….. Tanggal Tes : …………………………………
Posisi Yang Dilamar : PERAWAT Penilai : …………………………………
 MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM
PIMPINAN DAERAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK
KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 144, Sungai Bangkong, Pontianak Kota, Kalimantan Barat
Nomor Telp.: (0561) 749477, website: klinikkitamura.com. email: klinikkitamura@gmail.com

Pendidikan : ………………………………..
Kategori Penilaian
No Aspek Yang Dinilai Kurang Cukup Baik Sangat Baik Total Score
1 2 3 4
1 Pra interaksi (kontrak)
2 Penguasaan Kasus
3 Pemahaman Dasar Luka
Penguasaan Konsep Bersih dan
4
Steril
5 Ketepatan Pengkajian Luka
Kemampuan melakukan
6
debridement
7 Ketepatan pemilihan dressing
Kemampuan menjawab pertanyaan
8
penguji
Kemampuan menyimpulkan
9
setelah tindakan
10 Kerapian
11 Komunikasi
SCORE
Kesan Umum:

Kesimpulan : Keputusan
( ) Direkomendasikan
( ) Tidak direkomendasikan
( ) Direkomendasikan dengan catatan
……………………….................................……….

Keterangan :
1. Beri tanda ceklis (√) pada kategori penilaian 3. Nilai diperoleh dari : Total Score / 4,4
2. Nilai kategori :
a. Sangat baik :4
Nilai = Jumlah nilai x 100 %
b. Baik :3
24
c. Cukup :2
d. Kurang :1

Pontianak, ……………………….
Penilai,

(…………….………………………)

FORMAT PENILAIAN KARYAWAN MASA TRAINING RAHASIA

Nama Karyawan : ……………………………………………………

 MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM
PIMPINAN DAERAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK
KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 144, Sungai Bangkong, Pontianak Kota, Kalimantan Barat
Nomor Telp.: (0561) 749477, website: klinikkitamura.com. email: klinikkitamura@gmail.com

Bidang/Bagian : ……………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………
Tanggal Masuk Kerja : ……………………………………………………

A. Penilaian Aspek-Aspek Kerja

No NILAI
Aspek Yang Dinilai Deskripsi
. 1 2 3 4 5
1. Disiplin Kehadiran tepat waktu, kesigapan dalam
menata tempat/ruangan kerja.
2. Kepemimpinan Mampu mengatur dan merencanakan
pekerjaan dengan baik.
3. Keterampilan Mampu berkomunikasi secara efektif, baik
komunikasi dengan atasan maupun rekan kerja.
4. Pemecahan Masalah Inisiatif dan mampu dalam memecahkan
masalah dalam secara secara cepat dan tepat.
5. Kerja Tim Kemampuan bekerja sama dengan rekan
kerja dan dalam sebuah tim kerja.
6. Pelayanan Kepada Keramahan dan kesabaran dalam melayani
Konsumen konsumen, berfokus pada kebutuhan
konsumen sesuai dengan SPO pelayanan.
7. Pencatatan dan Melakukan input data, pencatatan dan
Pelaporan Hasil Kerja pelaporan hasil pekerjaan sesuai SPO.

Jumlah Nilai =
B. Rekomendasi (beri tanda  pada bagian yang dipilih)
Pengangkatan Sebagai Pegawai Tetap (Jumlah Nilai = 28 – 35)
Perpanjangan Masa Training (Jumlah Nilai = 21 – 27)
Pengakhiran Masa Training (Jumlah Nilai = 7 – 20)

Pontianak, ………/………………/……….
Yang Menilai, Mengetahui,
Kepala Bidang SDM dan Sarana

(……………………………………….) (……………………………………….)

FORMULIR PENILAIAN KINERJA KARYAWAN

Nama Karyawan : ……………………………... NBM : ……………………………...

Bidang / Seksi : ……………………………...
 MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM
PIMPINAN DAERAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK
KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 144, Sungai Bangkong, Pontianak Kota, Kalimantan Barat
Nomor Telp.: (0561) 749477, website: klinikkitamura.com. email: klinikkitamura@gmail.com

Jabatan : ……………………………... Periode Penilaian :

……………………………...

A. Penilaian Aspek-Aspek Kerja

Nilai
No Sangat
Aspek Yang Dinilai Baik Cukup Kurang
. Baik
4 3 2 1
1. Integritas (Disiplin, Etika dan Moral)
2. Keahlian Berdasarkan Bidang Keilmuan (Professionalisme)
3. Tanggung Jawab
4. Kerjasama Tim
5. Kepemimpinan
6. Motivasi Kerja
7. Inisiatif
8. Kemampuan Komunikasi
9. Pemecahan Masalah dan Pengambilan Keputusan
10. Pengembangan Diri
Nilai Total

Nilai Akhir* = Nilai Total

Jumlah Aspek
Keterangan: *(Nilai Akhir minimal 3)

C. Rekomendasi (beri tanda  pada bagian yang dipilih)

Pengangkatan Sebagai Pegawai Tetap (Jumlah Nilai = 28 – 35)
Perpanjangan Masa Training (Jumlah Nilai = 21 – 27)
Pengakhiran Masa Training (Jumlah Nilai = 7 – 20)

Pontianak, ………/………………/……….
Yang Memberi Nilai, Menyetujui,
Manajer Klinik Kitamura

(……………………………………….) (……………………………………….)
FORMULIR PENILAIAN PIMPINAN

Nama : ……………………………... NBM : ……………………………...

Bidang / Seksi : ……………………………...
Jabatan : ……………………………... Periode Penilaian :
……………………………...
 MAJELIS PEMBINA KESEHATAN UMUM
PIMPINAN DAERAN MUHAMMADIYAH PONTIANAK
KLINIK KITAMURA PONTIANAK
Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 144, Sungai Bangkong, Pontianak Kota, Kalimantan Barat
Nomor Telp.: (0561) 749477, website: klinikkitamura.com. email: klinikkitamura@gmail.com

B. Penilaian Aspek-Aspek Kerja

Nilai
Sangat
No. Aspek Yang Dinilai Baik Cukup Kurang
Baik
4 3 2 1
1. Pimpinan menetapkan visi, misi dan tujuan pelayanan klinik yang
dikomunikasikan kepada semua karyawan.
2. Pimpinan melaksanakan peran secara efektif dalam struktur
organisasi.
3. Pimpinan memberikan arahan dalam pelaksanaan pelayanan,
pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya
kepada semua karyawan.
4. Pimpinan melakukan koordinasi dan pembinaan tata hubungan
kerja dengan bawahan untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
5. Pimpinan mengarahkan dan mendukung bawahan dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab.
6. Pimpinan melakukan komunikasi yang efektif dengan bawahan.
7. Pimpinan memberikan motivasi dan mendukung pengembangan
diri bawahan.
8. Pimpinan memberikan solusi pemecahan masalah dan
pengambilan keputusan.
9. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja bawahan dalam mencapai
tujuan yang ditetapkan
10. Pimpinan melakukan monitoring dan evaluasi terhadap pencatatan
dan pelaporan yang dilaksanakan bawahan.
Nilai Total

Nilai Akhir* = Nilai Total

Jumlah Aspek
Keterangan: *(Nilai Akhir minimal 3)

Masukan dan Saran:

………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………...