FAKULTAS ILMU KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

Jl. Budi Utomo No.10 Tlp. (0351)481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Syifa Aulia A.O

NIM : 17613083

Tgl. Pengkajian : 7 April 2020 pukul 12.00 WIB

I. IDENTITAS KLIEN

Nama / inisial : Tn.O

Umur : 43 Tahun

No. register : 1987

Agama : Islam

Alamat : Malang

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : pensiunan TNI

Tanggal MRS : 5 April 2020 Pukul 07.30

Diagnosa Medis : Tumor okuli sinestra DD Retinoblastioma

1
 2

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS : Pasien datang ke IGD RSSA rujukan dari RS dr. Iskak

Dengan keluhan nyeri pada mata kiri keluar, benjolan dan

berarah.

Saat Pengkajian : Pasien mengeluh mata sebelah kiri pasien nyeri terdapat
benjolan dan berdarah , pasien tidak dapat melihat sejak 2
tahun yang lalu .

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga mengatakan Pada tanggal 14 maret klien merasa lemah, benjolan

pada bertambah besar dan keluar darah sehingga membasahi permukaan
matanya. Sehingga dibawa ke RS dr Iskak . Pada tanggal 4 April 2020 jam
16.00 dengan keluhan mata sebelah kiri nyeri terdapat benjolan dan keluar
darah kemudian pasien di rujuk ke RSSA. Pada tanggal 5 April 2020 jam
07.30 pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSSA dengan keluhan
nyeri,kurang nafsu makan, gelisah, mata sebelah kiri terjadi pembesaran dan
berdarah. Pada saat pengkajian pada tanggal 7 April 2020 pukul 12.00 WIB di
dapatkan nyeri, kurang nafsu makan, gelisah, mata mata sebelah kiri terdapat
massa tumor bengkak dan berdarah, rasa nyeri tersebut hilang timbul. TTV:
TD: 140mmHg ,N: 92x/menit , RR: 24x/menit , S: 37,40C terjadi penutunan
berat badan akibat tidak nafsu makan BB sebelum sakit BB saat sakit

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga pasien mengatakan sejak 2 tahun yang lalu pasien tidak bisa melihat
dan dibawa ke RS dr Iskak dan diperiksakan ternyata ada kelainan pada
matanya dan perawatannya dengan control ulang minum obat sesuai anjuran.
 3

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada penyakit menurun, dan tidakada keluarga

yang mempunyai kelain mata seperti pasien.

VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Persepsi dan Harapan Klien Terhadap Masalahnya

Pasien mengatajan ingin segera sembuh

b. Persepsi dan harapan Keluarga Terhadap Masalah Klien

Keluarga mengatakan pasien cepat sembuh agar bisa sehat dan beraktivitas
seperti sediakala

c. Pola Interaksi dan Komunikasi

Pasien berinteraksi dan berkomunikasi dengan perawat dokter dan tenaga

medis lainnya dengan baik.

d. Pola Pertahanan

Pasien menghadapi masalah penyakit ini dengan sabar

e. Pola Nilai dan Kepercayaan

Pasien selalu berdoa kepada Allah SWT agar diberikan kesembuhan

f. Pengkajian Konsep Diri

- Body Image: klien cemas dan tidak nyaman dengan keadaanya

- Self ideal: klien ingin cepat sembuh

- Self system: klien merasa diperlakukan baik oleh dokter dan perawat

- Role: klien merupakan seorang pensiunan TNI

- Self identity: klien seorang laki-laki berumur 47 tahun dan pensiunan

TNI
 4

g. genogram

Keterangan

: Laki- Laki

: Perempuan

: Laki-Laki Meninggal

: Perempuan Meninggal

: Garis keturunan

: Garis Pernikahan
 5

POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

POLA-POLA SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

a. Nutrisi
• Frekuensi 3x1 3x1
• Jenis Variasi ( nasi, sayur, Variasi ( nasi,
buah, lauk) sayur, buah, lauk)
•Jumlah 1 porsi ½ porsi

b. Eliminasi BAB/
BAK
 Frekuensi 5x1 5x1
 Konsentrasi Cair Cair

 Warna Kuning Kuning

BAB
 Frekuensi 1x1 1x1
Padat Padat
 Konsentrasi
Kuning Kuning
 Warna

c. Istirahat
Lama tidur siang 3jam sehari 3 jam sehari
Lama tidur mala 8jam sehari 6jam sehari
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada

d. Personal Hygine
Mandi 2x1 2x1
Keramas 2x1 2x1
 6

Gosok gigi 2x1 2x1

Potong kuku 1x seminggu 1x seminggu
Ganti pakaian 2x1 2x1

e. Aktifitas Pasien tidak bisa Pasien hanya tidur

melihat sejak 2 tahun dan aktivitas
yang lalu, sehingga dibantu oleh
pasien beraktivitas keluarga
dibantu oleh keluarga.
 7

VII. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum Kien

k/u lemah

kesadaran: composmentis GCS:4,5,6

TD: 140mmHg

N: 92x/menit

RR: 24x/menit

S: 37,4oc

BB: 40Kg

b. Pemeriksaan Kepala dan Muka

Kepala

Inspeksi : bentuk simetris, rambut tumbuh merata tidak botak, tidak

rontok.

Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

Muka

Inspeksi : bentuk muka simetris, tidak ada odema

Palpasi : tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

Hidung

Inspeksi : bentuk hidung simetris, bersih, penciuman normal

Palpasi : tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

c. Pemeriksaan Telinga

Inspeksi : bentuk telinga simetris kanan dan kiri, bersih tidak ada
serumen
 8

Palpasi : tidak ada benjolan abnormal dan nyeri tekan

d. Pemeriksaan Mata

Mata Kanan Mata Kiri

-Visus sulit dievaluasi -Svisus(-)/ kebutaan
-Ukuran -+1cm (mikrofthalmik) -Selaput mata merah (perdarahan)
-BMD, it]ris dan pupil sulit bengkak menonjol
dievaluasi -Segmen anterior sulit dievaluasi
-Leukokorea pada lensa -Tumor okuli DD Retinoblastioma
-Fundus fraksi (+)
-Retina massa(+)

e. Pemeriksaan Mulut, Hidung dan Faring

Mulut : bentuk mulut simetris kanan dan kiri, keadaan mulut bersih tidak
ada stomatitis lidah berwarna pink.

Faring : bentuk simetris , tidak ada massa dan nueri tekan.

f. Pemeriksaan Leher

Bentuk simetris, tidak ada massa dan nyeri tekan, tidak ada pembesaran
vena jugularis.

g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Tidak terkaji

h. Pemeriksaan Thorax

h.1 Pemeriksaan paru

Inspeksi: ekspansi dada kanan dan kiri simetris tidak ada lesi

Palpasi: vocal premitus antara dada kanan dan kiri

Perkusi: suara sonor

Auskultasi : vesikuler tidak ada suara tambahan

 9

h.2 Pemeriksaan Jantung

Inspeksi: ictus cordis sinetris

Palpasi: ictus cordis terletak di ics V misclavicula sinistra

Perkusi: suara pekak

Auskultasi: bj 1 dan bj 2 terdengar tunggal

i. Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

j. Pemeriksaan Integumen

Turgor kulit baik, CRT 2 detik

k. Pemeriksaan Anggota Gerak (ekstremitas )

Tidak ada kelemahan anggota gerak .

l. Pemeriksaan Genetalia dan Sekitar Anus

Tidak terkaji

m. Pemeriksaan Status Neurologis

- Olvaktorius : klien dapat membedakan bau

- Optikus : klien tidak dapat melihat

- Okulomotoris : klien tidak bisamenggerakkan mata dan

pupil

- Throxlearis : klien dapat menggerakkan tangan sedikit

karena lemas
 10

- Trigeminus : klien dapat menggerakkan rahang

- Abdusen : klien tidak dapat menggerakkan bola mata

kesamping

- Fasialis : klien dapat merasakan pahit dan manis

- Kohlearis : klien dapat menggerakkan

- Vagus : klien berbicara demgan jelas

- Glosofaringeus : klien dapat menelan

- Hipoglogusus : klien dapat menggerakkan lidah

VIII. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Laboratorium

Tanggal 5 April 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Hasil Normal

Kimia darah: 12,3 gr% 12.0-16.0 g/dl
Hb
LED 33mm/jam
Leukosit 7,9x 10o/L 4000-
10.000/mm3
Diff count -/-/2/70/28/-
Trombosit 432x100L 150.000-
450.000/mm3
Darah puasa 74mg/dl
Kreatinin 10mg/dl 0,6-1,3mg/dl
Birilubin direct 0,44 0-0,2mg/dl
Birilubin indirect 0,11 0,2-0,8mg/dl
SGOT 25 1-37u/L
SGPT 10 1-30u/L
Fosfat alkali 93
Protein total 7,2
Albumin 3,8 3,8-5,0g/dl
Urunalis:
Leukosit -
Protein 25mg/dl
Birilubin 1mg/dl 0,2-1,0mg/dl
 11

Erytrosit

IX. PENATALAKSANAAN
 12

ANALISA DATA

Nama : Tn.O

Umur : 57 Tahun Reg :-

Tanggal Kelompok Data Masalah Penyebab

Selasa DS: Proses penyakit Nyeri
7-4-2020 Klien mengatkan nyeri
pada matanya
DO:
Klien tampak gelisah
Klien tampak meringis
kesakitan
Klien tampak lemah
TTV:
TD: 140mmHg
N: 92x/menit
RR: 24x/menit
S: 37,4oc
Selasa DS: Penurunan tajam Gangguan
7-4-2020 Klien mengatakan nyeri pengelihatan presepsi
Klien gangguan sensorik
pengelihatan pengelihatan
DO:
Klien tampak meringis
kesakitan pada mata
sebelah kiri
Mata tampak bengkak
dan berdarah
 13

DAFTAR MASALAH

Nama : Tn.O

Umur : 57 Tahun Reg :-

No Tgl Muncul Masalah Keperawatan tgl teratasi ttd

1 7-4-2020 Nyeri berhubungan dengan
proses penyakit
2 7-4-2020 Gangguan presepsi sensorik
pengelihatan berhubungan
dengan penurunan tajam
pengelihatan

Nama : Tn.O
Umur : 57 Tahun
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan
penyakit
Definisi:
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau
fungsional dengan onset yang
mendadak atau lambat dan
berinsensitas ringan hingga berat
dan konstan yang berlangsung
selama lebih dari 3bulan.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
LUARAN
keperawatan selama 3x24 jam
diharpkan nyeri bisa
berkurang dengan Kriteria
Hasil:
- Melaporkan nyeri
terkontrol
- Mampu mengenali
penyebab nyeri
- Mampu mengenali onset
nyeri meningkat
14
no.Reg:-
INTERVENSI
Observasi
1) Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,frekuensi
kualitas dan skala nyeri
2) Identifikasi faktor yang
menyebabkan nyeri
3) Identifikasi faktor yg
memperberat nyeri
Terapeurik
1) Berikan teknik non
farmakologi untuk

Penyebab:
Infiltrasi tumor
Kondisi terkait:
Tumor
2 Gangguan presepsi sensorik
pengelihatan berhubungan dengan keperawatan anselama 3 x 24
penurunan tajam pengelihatan
Definisi:
Definisi:
Perubahan presepsi terhadap
stimulus baik internal maupun
- Keluhan nyeri menurun
Setelah dilakukan tindak
jam, maka fungsi sensori
meningkat, dengan kriteria
hasil :
1. Ketajaman pengelihatan
meningkat.
15
mengurangi rasa nyeri
2) Mempertimbangkan strategi
meredakan nyeri
3) Mengontrol lingkungan yang
menyebabkan rasa nyeri
Edukasi
1) Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
‘mengajarkan monitor nyeru
secara mandiri
Kolaborasi
Pemberian analgesic
Observasi:
Periksa status mental, status
sensori, dan tingkat
kenyamanan (mis. nyeri,
kelelahan)
Terapeutik
1) Diskusikan tingkat toleransi

eksternal yang disertai dengan
respon yang berkurang,
berlebihan atau terdistorsi.
Penyebab:
Gangguan pengelihatan
16
terhadap beban sensori (mis.
bising, terlalu terang).
2)Batasi stimulus lingkungan
(mis. cahaya, suara, aktivitas).
3)Jadwalkan aktivitas harian
dan waktu istirahat.
4)Kombinasikan
prosedur/tindakan dalam satu
waktu, sesuai kebutuhan
Edukasi
Ajarkan cara meminimalisasi
stimulus (mis. mengatur
pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)
Kolaborasi
1)Kolaborasi dalam
meminimalkan
prosedur/tindakan.
 17

2)Kolaborasi pemberian obat

yang mempengaruhi persepsi
stimulus
 18

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama: Tn.O

Umur: 57 Tahun no.Reg:-

NO TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TTD

1. 7-4-2020 Observasi
1)Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuensi kualitas dan skala nyeri
15.00
2)Identifikasi faktor yang menyebabkan nyeri
3)Identifikasi faktor yg memperberat nyeri
Terapeurik
1)Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
2)Mempertimbangkan strategi meredakan nyeri
3)Mengontrol lingkungan yang menyebabkan rasa nyeri
Edukasi
1)Menjelaskan strategi meredakan nyeri ‘mengajarkan monitor nyeru secara mandiri
Kolaborasi
Pemberian analgesic
2. 8-4-2020 Observasi:
07.00 Periksa status mental, status sensori, dan tingkat kenyamanan
1) Diskusikan tingkat toleransi terhadap beban sensori (mis. bising, terlalu terang).
2)Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya, suara, aktivitas).
3)Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat.
4)Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan
 19

Edukasi
Ajarkan cara meminimalisasi stimulus (mis. mengatur pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan, membatasi kunjungan)
Kolaborasi
1)Kolaborasi dalam meminimalkan prosedur/tindakan.
2)Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus
 20

CATATAN EVALUASI

Nama: Tn.O

Umur: 57 Tahun No.Reg:-

NO TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1 7-4-2020 S: Paien mengkatan nyeri berkurang
19.00 O: Pasien tampak lemah, menahan nyeri, skala nyeri 3
A: masalah teratasi sebagian
P: rencana selanjutnya
1. Mengajarkan cara meredakan nyeri secara mandiri
2. Kolaborasi pemberian analgesic
2 8-4-2020 S : Klien mengatakan dengan mata tertutup bisa beristirahat .
09.00 O : Mata klien di tutup kasa, klien bedrest total, pemberian obat atropin tetes secara rutin.
A : Gangguan persepsi sensori belum teratasi
P : rencana selanjutnya
1. Periksa status mental, status sensori
2.Batasi stimulus lingkungan (mis. cahaya, suara, aktivitas)
3.Jadwalkan aktivitas harian dan waktu istirahat.
4. Kombinasikan prosedur/tindakan dalam satu waktu, sesuai kebutuhan
 21

5.Ajarkan cara meminimalisasi stimulus

6.Kolaborasi pemberian obat yang mempengaruhi persepsi stimulus.