ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN Ny. S DENGAN ACCUTE LUNG OEDEMA (ALO)

EDEMA PARU DI RUANG IGD RSPAL
Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

AMELIA KRISTINA MERRY PITALOKA

NIM 1930008
 

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANHANG TUAHSURABAYA
2019/2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

PADA KLIEN Ny. S DENGAN ACCUTE LUNG OEDEMA (ALO)
EDEMA PARU DI RUANG IGD RSPAL
Dr. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

AMELIA KRISTINA MERRY PITALOKA

NIM 1930008

Surabaya, 12 April 2020

Mahasiswa

.....................................................
(Amelia Kristina M.P)

Mengetahui PembimbingKlinik
PembimbingInstitusi

................................................. .........................................................

2
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA

ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI

GAWAT DARURAT
A. Data Pasien
Tanggal pengkajian : No Rekam medik : Nama perawat :
.9 April 2020 2701XXX Perawat A
Nama Pasien: Ny. M Jenis Kelamin : Wanita Umur:57Tahun

B. Primary Survey
Waktu kedatangan (pukul) Transportasi: Kondisi datang :
Pasien datang ke IGD RSPAL Pasien mengeluh sesak
09.00 WIB menggunakan kendaraan pribadi napas,dan jantung berdebar -
diantar anak debar
C. Tindakan Pre Hospital
Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : sebelum datang ke IGD pasien tidak dibawa
kemana-mana keluarga langsung membawa pasien ke IGD RSPAL

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin KateterLainnya .......................................

D. Tindakan Intra Hospital

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage : Klasifikasi Kasus Medik

Allert Verbal P1 P2 P3 Emergency trauma Emergency non

trauma
Pain Unrespon Merah Kuning
Non Emergency trauma
Hijau Hitam
non emergency non trauma
KELUHAN UTAMA (AMPLE)
Tanda dan gejala Karakteristik
Ny. S merasakan nyeri dada dan sesak nafas Nyeri yang di rasakan Ny. M seperti tertekan

Onset/awal kejadian : Faktor yg meringankan

Ny. M mengeluh sesak nafas 1 jam sebelum Nyeri yang di rasakan Ny. M dapat diringankan
dibawa ke IGD RSPAL, serta merasakan nyeri dengan meminum obat jantung, sesak napas yang
dada kiri dirasakan dapat diringankan dengan posisi semi
flower dan pemberian O2
Lokasi
Nyeri yang di rasakan Ny.M di bagian dada Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS
sebelah kiri . Ny. Mdan keluarga tidak melakukan tindakan apapun
sebelum ke RS
Durasi
Nyeri yang dirasakan Ny. M menetap dan terasa Faktor Pencetus
seperti ditusuk-tusuk Ny. M merasakan nyeri dada setelah melakukan
aktivitas

Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini atau penyakit penyulit)
Klien mengatakan ada riwayat Hipertensi sejak tahun 2014 dan tidak pernah dikontrol, ada riwayat
pembengkakan jantung tahun 2018 tidak pernah dikontrol. Keluarga klien ada yang memiliki riwayat
hipertensi yaitu suami dan anaknya.
Riwayat Allergi :
Klien tidak memiliki riwayat allergi obat - obatan

3
 Tensi : 170 / 100 mmHg HR : 80 x/ menit RR : 26 x/menit Suhu : 37 °C aksila rektal
Pengkajian Nyeri (pqrst)
P : Pada saat melakukan aktivitas
Q : Terasa seperti tertusuk - tusuk
R : Dada bagian kiri
S : 4 (1-10)
T : Nyeri menetap

AIRWAY CIRCULATION

Paten Obstruksi Irama jantung : reguler ireguler

Tindakan Airway : Akral : HKM dingin basah Pucat

BREATHING Membran mukosa Sianosis JaundiceNormal

Pergerakan dada : simetris asimetri, CRT : < 2 Dtk > 2Dtk

Irama pernapasan : Reguler Ireguler Turgor kulit : Baik sedang jelek

Edema :
Suara napas tambahan : Terdapat odema di tungkai kiri derajat I
Tidak terdapat suara napas tambahan
Perdarahan :
Pemberian terapi oksigen : Tidak terdapat pendarahan
O2 oksigen nasa kanul 4 LPM
Produksi urin :
SPO2 99 % Kurang dari 300 mL dalam 4 jam
DISABILITY GCS : E 4 V 5 M 6 total 15

Fraktur : Tidak ada ada Pupil : isokor anisokor

Lokasi

Paralisis : tidak ada ada

Lokasi : ...........................................................
....

E. Secondary Survey
Diagram Tubuh : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria, Muskuloskeletal
 Kepala : bentuk kepala normal, warna rambut hitam
dan beruban, kepala bersih dan tidak ada lesi, tidak
ada kerontokan rambut.
 Mata : pupil isokor, konjungtiva anemis, sclera
ikhterik, dan tidak menggunakan alat bantu
kacamata
 Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran,
dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
kebersihan bersih.
 Mulut dan tenggorokan : gigi bersih dan tidak ada
gangguan mengunyah atau menelan, tidak ada
pembesaran tosil, mukosa bibir lembab, tidak ada
stomatitis, warna bibir merah, bentuk bibir simetris
 Jantung : ictus cordis terlihat, bunyi jantung sonor,
bunyi jantung I dan II terdengar, ada bunyi tambahan
III dan IV gallop
 Paru-paru : simetris kanan kiri, kanan kiri sonor, dan
vesikuler
4
  Abdomen : nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa,
timpani
 Genetalia : tidak ada kelainan
 Ektermitas
Atas : terpasang infuse NS 7 TPM di tangan kiri
Jumlah jari kaki dan tangan lengkap tidak ada
kelainan, ekstermitas atas dan bawah simetris, ada
odem di tungkai kaki kiri derajat I
 Integrumen
Tugor kulit sedang
CRT < 2 detik
Akral hangat, tidak terdapat sianosis

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan Hasil :
Pemerikasaan laboraturium :
Darah Lengkap Kimia Klinik Gula darah Acak Hb : 10.2
Ht : 33, 0
Blood Gas Analisa Kultur Urin EKG MCV : 65,7
MCH : 20,3
CT Scan Foto Thorak BJ Plasma Leukosit : 15,39
Ureum / kreatinin : - / 1,20
Asam Urat : -
Lain – lain .................................................................. Colestrol total : 207
Hasil : Trigliserit : 129
Hasil EKG : Left Ventricular Hypertropy + abnormal Albumin / globulin : -
segmen ST & T abnormal Natrium : -
Kalium : 2,7
Elektrolit : -
Calcium : -
CKMB : -

G. Pemberian Terapi Medis

Rute
NamaTerapi Dosis Indikasi
Pemberian
Mengatur cairan tubuh,mengatur kerja dan
500cc/24 fungsi otot jantung,mendukung metabolisme
IVFD Nacl 0,9% Infus
jam tubuh, merangsang kerja saraf
Membantu membuang cairan atau garam
didalam tubuh melalui urine dan meredakan
Forosemide 20 mg 20 - 20 – 0 IV
pembengkakan yang disebabkan oleh gagal
jantung.
Menurunkan kadar Asam Lambung
Ranitidine 25mg 2 x 1 Amp IV

5
Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan Ruan g MRS Rujuk Pindah RSAL Dr. Ramelan

Jam Keluar IGD : 13.00

DIAGNOSA UTAMA : ALO

6
 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
DS : Agen pencendera fisiologis Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada area dada (penyempitan pembuluh darah
P : saat beraktivitas arteri coroner)
Q : terasa seperti ditusuk-tusuk
R : dada kiri
S : 4 (1-10)
T : menetap
DO :
Klien terlihat meringis menahan rasa nyeri

DS : Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung

Klien mengatakan sesak nafas dan kelelahan
DO :
K/U tampak lemah
Wajah terlihat pucat
Hb 10,2 g/dL
TD : 170/100 mmHg
N : 80x/ mnt
RR : 26x/ menit

Ketidakseimbangan suplai dan Intoleransi aktivitas

kebutuhan oksigen
DS :
Klien mengatakan merasakan lelah dan
capek meski tidak beraktivitas
DS :
Terlihat lemas, letih
terpasang O2 4 liter
ADL dibantu keluarga dan perawat
TTV : TD 170/100 mmHg, Nadi 80 x/mnt
Hasil EKG Leeft ventrycular hypertropy
Hasil lab Hb 10,2 g/dL

Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

7
 Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan& kolaborasi Respon/ Hasil
Masalah Kolaboratif
PK : Peningkatan TIK
09.00 Melakukan pemasangan infuse Klien terpasang infuse pada
PK : Hiperglikemia
PK : Hipoglikemia Memberikan obat ranit, furosemid tangan kiri
PK : Sepsis
PK : Hipervolemia
PK : Hipovolemia 09.15 Memberikan O2 Klien mengatakan sesak
PK : Penurunan curah
O2 : 4 liter/menit
jantung
PK : Pulmonary edema
PK : Hipoksemia
09.15 Observasi status nyeri Klien terlihat menahan
PK : Asidosis metab
PK : Perdarahan GI tr nyeri
PK : Kejang
P: saat beraktivitas
PK : ..........................
Q : Terasa seperti ditusuk-
tusuk
Masalah Aktual
Bersihan jalan napas R : Nyeri dada bagian kiri
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif S : 4 (1-10)
Resiko aspirasi T : nyeri menetap
Penurunan perfusi jaringan
Nyeri akut
Kerusakan integritas kulit
Retensi urin akut 09.20 Mengajarkan tehnik manajemen nyeri Klien mengikuti intruksi
Hipothermia nonfarmakologis nafas dalam
Hiperthermia
............................
............................. 09.50 Melakukan pemeriksaan EKG (LVH/ Klien mengikuti intruksi
Left ventricular hipertropy + abnormal
segmen ST & T abnormal)

10.00 Melakukan penilaian komperhensif pada Klien terlihat lemas,

sirkulasi perifer mengikuti intruksi dengan
Hasil Nadi : 80 x/menit, teratur, kuat baik
CRT : < 2 detik, akral hangat, warna kulit
pucat

10.05 Memonitor respon kardiovaskuler Klien sesak nafas

terhadap aktivitas (takikardi, sesak nafas, berkurang, pucat dapat
pucat) berespon dengan baik

12.00 Monitor TTV Klien mengatakan letih

Td: 150/90 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 26 x/menit
S: 37oC

Evaluasi Sumatif
8
 WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP
13.00 1. Nyeri akut S : Klien mengatakan sesak nafas,
2. Penurunan curah jantung nyeri dada, kelelahan,
3. Intolerasi aktivitas
O:
1. P : saat beraktivitas
Q : seperti ditusuk – tusuk
R : Dada sebelah kiri
S : 4 (0-10)
T : Menetap
2. Klien terlihat menahan nyeri
dengan wajah menyeringai
3. Klien sulit beraktivitas karena
sesak nafas
4. TD : 150/90 mmHg
5. Nadi : 86 x/menit
6. SpO2 99%
7. RR : 26 X/ menit
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

Surabaya, 12 April 2020

Mahasiswa Perawat

Amelia Kristina Merry Pitaloka

Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)

9
 SOP / PROTAP
NAMA PEMBERIAN OKSIGEN
INSTITUSI No Dokumen No Revisi Halaman

........ …. 1/1

SOP Tanggal Terbit Disetujui oleh,

IGD ………

Pengertian Memberikan oksigen pada pasien

Tujuan Untuk memenuhi kebutuhan oksigen pada pasien
Kebijakan Dibawah tanggung jawab dan pengawasan dokter
Prosedur A.    Persiapan Alat :
1. Tabung O2 lengkap dengan manometer
2. Mengukur aliran (flowmeter)
3. Botol pelembab berisi air steril / aquadest
4. Selang O2
5. Plester
6. kapas alcohol
     Pelaksanaan :
1.   Atur posisi semifoler
2.   Slang dihubungkan dengan oksigen
3.    Sebelum memasang slang pada hidung pasien slang dibersihkan dahulu
dengan kapas alkohol
4.   Flowmeter dibuka, dicoba pada punggung tangan lalu ditutup kembali
5.   Memasang canul hidung, lakukan fixasi (plester)
6.   Membuka flowmeter kembali dengan ukuran sesuai perintah dokter

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1.    Apakah jumlah yang masuk (cc/mnt) sudah sesuai dengan instruksi? Lihat
angka pada manometer.
2.    Apakah ujung kateter oksigen sudah masuk maksimal kelubang hidung? Bila
ujung kateter masih belum masuk maksimal, supaya posisi kateter diperbaiki.
Memberitahukan pada keluarga pasien untuk melapor kepada petugas bila
tabung oksigen / air steril habis
Unit terkait Rawat Inap

10
 PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN ALAT EKG

No. Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR
OPERASIONAL Tanggal terbit Ditetapkan oleh :
PROSEDUR
PENGERTIAN Merekam irama jantung dengan alat elektrokardiografi
TUJUAN Untuk menegakkan diagnosa
KEBIJAKAN Dilakukan pada pasien
1. Dicurigai mempunyai kelainan jantung
2. Setiap pasien diatas usia 40 tahun

1. Persiapan Alat;
PROSEDUR a. Alat EKG
b. Kassa/ tissue
c. K-Y/ EKG jelly
d. Kapas Alkohol
e. Bengkok
2. Persiapan Pasien
a. Beri penjelasan mengenai tindakan dan tujuannya
b. Atur posisi klien terlentang datar
c. Bila klien menggunakan ascessoris logam lepaskan, uang
logam dikeluarkan
3. Perawat cuci tangan
4. Pertahankan privacy klien
5. Buka dan longgarkan pakaian atas klien
6. Dengan menggunakan kapas alcohol, bersihkan daerah dada,
pergelangan tangan dan kedua tungkai di lokasi pemasangan
elektroda, lalu oleskan dengan K-Y atau EKG jelly
7. Pasang manset elektroda pada kedua lengan dan tungkai:
warna merah pada tangan kanan, warna kuning pada tangan
kiri, warna hitam pada kaki kanan, dan warna hijau pada kaki
kiri
8. Memasang elektroda dada untuk merekam precardial lead
dengan cara:
V1 : intercosta ke-4 pada garis sternum kanan
V2 : intercosta ke-4 pada garis sternum kiri
V3 : pertengahan V2 dan V4
V4 : pada mid clavikula kiri
V5 : pada axila sebelah kiri depan
V6 : pada intercosta ke-5 mid axial

11
 PEMERIKSAAN EKG
No. Dokumen No. Revisi Halaman
STANDAR Tanggal terbit Ditetapkan oleh :
OPERASIONAL Direktur RS
PROSEDUR

1. Nyalakan mesin EKG

2. Anjurkan klien untuk tidak melakukan pergerakan
3. Buat rekaman secara berurutan sesuai dengan pemilihan lead
4. Bersihkan kembali bekas area pemasangan elektroda dengan
tissue/ kassa
5. Buang sampah pada bengkok
6. Buat identitas klien pada hasil rekaman, meliputi nama, umur,
No CM, tanggal, jam, serta nomor lead
7. Klien dirapikan, alat-alat dibersihkan dan dibereskan

UNIT TERKAIT
- Unit Keperawatan Gawat Darurat
- Bedah
- Rawat Jalan
- Rawat Inap
- Perinatologi
- ICU
- VK

12