Lampiran

SATUAN ACARA PENYULUHAN

DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

A. Latar Belakang
Pertumbuhan dan perkembangan pada masa pra sekolah merupakan
tahap dasar yang sangat berpengaruh dan menjadi landasan untuk
perkembangan selanjutnya (Adriana, 2015). Masa ini berlangsung pendek
sehingga disebut sebagai masa kritis (critical period) atau masa keemasan
(golden gold). Gangguan tumbuh kembang sekecil apapun yang terjadi pada
anak di usia prasekolah ini, apabila tidak terdeteksi dan diintervensi sedini
mungkin akan mengurangi kualitas sumber daya manusia di masa akan
datang(Febrikaharisma, 2016).
Di Indonesia jumlah anak usia balita sebanyak 23,7 juta, 10,4 % dari
total penduduk Indonesia. Pertumbuhan dan perkembangan yang baik
merupakan syarat mutlak untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal,
gangguan tumbuh kembang akan menghambat terciptanya sumber daya
manusia yang berkualitas sebagai penentu masa depan pembangunan bangsa
dan Negara. Pada anak balita jika ada kelainan/penyimpangan sekecil apapun,
apabila tidak terdeteksi apalagi tidak ditangani dengan baik, akan mengurangi
kualitas sumber daya manusia kelak di kemudian hari (Kementrian kesehatan
RI ,2016).
Dalam rangka mengoptimalkan ubuh kembang anak, maka dilakukan
pendekatan pembelajaran yang berpusat pada anak yaitu pembelajaran melalui
bermain, pembelajaran yang memungkinkan anak secara aktif berinteraksi dan
mengeksplorasi lingkungannya. Pendidikan oada masa usia dini merupakan
wahana pendidikan yang sangat fundamental dalam memberikan kerangka
dasar terbentuknya dan berkembangnya dasar-dasar pengetahuan, sikap dan
keterampilan pada anak. Beberapa lembaga pendidikan untuk anak usia dini
seperti Taman Kanak-Kanak, Kelompok bermain, Paud, dan Taman penitipan
anak merupakan dasar untuk proses pendidikan selanjutnya dan sangat
 tergantung pada system dan proses pendidikan yang dijalankan (Adriana,
2015).
Untuk menilai perkembangan anak khususnya anak pra sekolah dapat
dilakukan dengan beberapa cara antara lain: observasi, wawancara, skrinning
dengan menggunakan kuesioner Pra skrinning (KPSP), tes skrinning
perkembangan anak dengan DDST (Denver Developmental Screening Tes), tes
IQ dan tes psikologi (Hidayat, 2014). Metode pengkajian yang digunakan
penelitian untuk menilai perkembangan anak pra sekolah menggunakan KPSP.
KPSP adalah salah satu alat deteksi dini yang sudah baku dan di keluarkan oleh
depkes serta sudah teruji validitasnya (Susanti, 2014).
Pemantauan tumbuh kembang anak meliputi pemantauan dari aspekfisik,
psikologi, dan sosial. Pemantauan tersebut harus dilakukan secara teratur dan
berkesinambungan. Sedini mungkin pemantauan dapat dilakukan oleh orang
tua. Selain itu pemantauan juga dapat dilakukan oleh masyarakat melalui
kegiatan posyandu dan oleh guru di sekolah. Oleh karena itu, pengetahuan
tentang deteksi dini pertumbuhan dan perkembangan anak perlu dimiliki oleh
orang tua, guru, dan masyarakat (Soetjiningsih, 2016).
Oleh karena itu STIKES Sari Mulia mengadakan penyuluhan ketaman
kanak-kanak agar target dapat mengetahui deteksi dini tumbuh kembang pada
anak. Sehingga peserta dapat mengaplikasikan dilingkungannya.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
a. Memberian edukasi tentang dislokasi dan demonstrasi penanganan
dislokasi degan metode RICE di Komplek Kenanga Citra Puri Raya
RT.07 RW.03 Kelurahan Pemurus Luar, Kecematan Banjarmasin
Timur, Kabuten/Kota Banjarmasin diharapkan masyarakat mampu
memahami dan mempraktekkan dirumah ketika terjadi dislokasi.
b. Masyarakat mampu mempraktekkan penanngan dislokasi dengan
metode RICE
 c. Menambah pengetahuan masyarakat dari penyuuhan dapat
meningkatkan kesadaran masyarakat terkait penanganan yang tepat
terhadap dislokasi.
d. Menunjukkan kepada masyarakat tentang kepedullian dosen dan
mahasiswa Universitas Sari Mulia dengan pemberian penyuluhan
pengabdian masyarakat.
2. Tujuan khusus
a. Mampu memahami pengetian, penyebab, tanda-gejala, komplikasi
Dislokasi
b. Mampu memahami tentang penanganan Dislokasi
c. Melakukan penanganan dislokasi menggunakan metode RICE

C. Metode Pelaksanaan
Kegiatan ini dilakukan berupa penyuluhan Kesehatan tentang Dislokasi dan
penangananya di Komplek Kenanga Citra Puri Raya RT.07 RW.03 Kelurahan
Pemurus Luar, Kecematan Banjarmasin Timur, Kabuten/Kota Banjarmasin

D. Sasaran Dan Target

Masyarakat di Komplek Kenanga Citra Puri Raya RT.07 RW.03
Kelurahan Pemurus Luar, Kecematan Banjarmasin Timur, Kabuten/Kota
Banjarmasin. Berjumlah kurang lebih 40 orang.

E. Strategi Pelaksanaan
No. Tahap Kegiatan
1. Prainteraksi (5 menit)  Menyampaikan salam
 Mengulangi kontrak yang telah disepakati
 Menjelaskan tujuan
 Memberikan reinforcement positif
2. Interaksi (20 menit)  Menyapakan materi
 Menjelaskan ke masyarakat tentang
pengertian, penyebab, tanda-gejala,
komplikasi Dislokasi.
  Memberikan kesempatan masyarakat untuk
bertanya
 Menjelaskankembali hal-hal yang belum
dimengerti
 Menanyakan kembali hal-hal yang
didiskusikan bersama
 Memberikan reinforcement positif atas
jawaban orang tua yang benar
3. Implementasi (30 Menit)  Melakukan demonstarsi tentang
penanganan dislokasi dengan metode RICE
 Melakukan bersama-sama masyarakat
 Masyarakat melakukan secara mandiri
3. Terminasi (5 menit )  Melakukan evaluasi
 Memberikan pujian dan mengucapkan
terima kasih
 Salam penutup

F. Media Dan Alat

1. Toa/speaker
2. Mikrofon
3. Leaflat, Poster dan sSpanduk

G. Setting Tempat
1. Penyuluhan
LCD

KETERANGAN
MEJA

1. LC : LCD
D
2. :
Moderator
3. : Pemateri
H. Kepanitian 4. : Peserta
5. :
1. MC : Dona Kristina
2. Penyaji : 1. Devi Oktapia
2. Sri Suryaningsih
3. Observer : 1.Ainun Jariah
2. Sylvi Wulandari
3. Azna Yuliana
4. Fasilitator : 1. Aspianyah
2. Made Adhitya Affanda
3. Ahmad Doni Faisal
5. Dokumentasi : 1. Agung Wicaksono
2. Devi Cahyana
 Lampiran 2
ANGGARAN DANA DAN JADWAL KEGIATAN UNTUK PENGABDIAN
MASYARAKAT
A. Anggaran Dana
1. Bahan/PerangkatPenunjang/Peralatan

No Bahan Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rp)

1 Snack dosen 2 kotak @ Rp. 10.000 Rp. 20.000
2 Snack Peserta 40 kotak @ Rp. 5.000 Rp. 200.000
3 Leaflet 30 lembar @ Rp. 1.000 Rp. 30.000
4 Undangan 40 lembar @ Rp. 1.000 Rp. 40.000
45 Poster 1 buah @ Rp. 10.000 Rp. 10.000
Jumlah Biaya Rp. 300.000

2. Perjalanan

No Jenis Volume BiayaSatuan (Rp) Biaya (Rp)

1 Bensin 4 buah motor @ Rp. 25.000 Rp. 100.000
Jumlah Biaya Rp. 100.000

3. Lain-lain
No Lain-lain Volume Biaya Satuan (Rp) Biaya (Rp)
1 Pengolahan laporan 3 buah @ Rp. 25.000 Rp. 80.000
2 Dana tak terduga @ Rp. 100.000 Rp. 70.000
Jumlah Biaya Rp. 150.000
Total Biaya Rp. 550.000

B. Jadwal Kegiatan

BULAN

URAIAN KEGIATAN JUNI JULI

No
1 2 3 4 1 2 3 4
1 PERSIAPAN
Pemantapam Tim
Perijinan
Sosialisasi Kegiatan
2 PELAKSANAAN
Workshop dan Pelatihan Mitra

Pengambangan dan Pemantapan

Organisasi

Pelaksanaan Program oleh Mitra

Pendampingan Pelaksanaan
Program
3 MONEV
Mengidentifikasi Permasalahan
Yang Muncul
Pendampingan
Evaluasi dan Tindak

Lanjut Program
4 PELAPORAN DAN

PUBLIKASI
Penyusunan Draf Laporan

Diskusi Kelanjutan Program

Desiminasi Hasil

Laporan Akhir
Publikasi
Lampiran 3
SUSUNAN KEPANITIAAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
1. Koordinator Acara : : 1. Ainun Jariah
2. Dona Kristina
3. Koordinator Humas : 1. Eka Puspita
2. Mery Lidya
4. Koordinator Dokumentasi : Raihana
5. Koordinator Konsumsi : 1. Normaliyanti
2. Sylvi Wulandari
6. Koordinator Perlengkapan : Safril
7. Teknisi : Muhammad Jamaludin
 Lampiran 4
MATERI

A. PENGERTIAN
Keadaan dimana tulang-tulang yang membentuk sendi tidak lagi berhubungan
secara anatomis (tulang lepas dari sendi) (brunner&suddarth).
Keluarnya (bercerainya)kepala sendi dari mangkuknya, dislokasi merupakan
suatu kedaruratan yang membutuhkan pertolongan segera. (Arif Mansyur, dkk.
2015).
Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah
tulang di sertai luksasi sendi yang disebut fraktur dis lokasi. ( Buku Ajar Ilmu
Bedah, hal 1138).
Dislokasi adalah terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi.
Dislokasi ini dapat hanya komponen tulangnya saja yang bergeser atau terlepasnya
seluruh komponen tulang dari tempat yang seharusnya (dari mangkuk sendi).
Seseorang yang tidak dapat mengatupkan mulutnya kembali sehabis membuka
mulutnya adalah karena sendi rahangnya terlepas dari tempatnya. Dengan kata lain:
sendi rahangnya telah mengalami dislokasi.
Dislokasi yang sering terjadi pada olahragawan adalah dislokasi sendi bahu
dan sendi pinggul (paha). Karena terpeleset dari tempatnya, maka sendi itupun
menjadi macet. Selain macet, juga terasa nyeri. Sebuah sendi yang pernah
mengalami dislokasi, ligamen-ligamennya biasanya menjadi kendor. Akibatnya,
sendi itu akan gampang dislokasi lagi.

B. KLASIFIKASI
Dislokasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Dislokasi congenital :
Terjadi sejak lahir akibat kesalahan pertumbuhan.
2. Dislokasi patologik :
Akibat penyakit sendi dan atau jaringan sekitar sendi. misalnya tumor, infeksi, atau
osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang.
3. Dislokasi traumatic :
Kedaruratan ortopedi (pasokan darah, susunan saraf rusak dan mengalami stress berat,
kematian jaringan akibat anoksia) akibat oedema (karena mengalami pengerasan).
 Terjadi karena trauma yang kuat sehingga dapat mengeluarkan tulang dari jaringan
disekeilingnya dan mungkin juga merusak struktur sendi, ligamen, syaraf, dan system
vaskular. Kebanyakan terjadi pada orang dewasa.
Berdasarkan tipe kliniknya dibagi :
1. Dislokasi Akut
Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akut dan
pembengkakan di sekitar sendi.
2. Dislokasi Kronik
3. Dislokasi Berulang
Jika suatu trauma Dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang berlanjut
dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang. Umumnya terjadi
pada shoulder joint dan patello femoral joint.
Berdasarkan tempat terjadinya :
1. Dislokasi Sendi Rahang
Dislokasi sendi rahang dapat terjadi karena :
a. Menguap atau terlalu lebar.
b. Terkena pukulan keras ketika rahang sedang terbuka, akibatnya penderita tidak
dapat menutup mulutnya kembali.
2. Dislokasi Sendi Bahu
Pergeseran kaput humerus dari sendi glenohumeral, berada di anterior dan medial
glenoid (dislokasi anterior), di posterior (dislokasi posterior), dan di bawah glenoid
(dislokasi inferior).
3. Dislokasi Sendi Siku
Merupakan mekanisme cederanya biasanya jatuh pada tangan yg dapat menimbulkan
dislokasi sendi siku ke arah posterior dengan siku jelas berubah bentuk dengan
kerusakan sambungan tonjolan-tonjolan tulang siku.
4. Dislokasi Sendi Jari
Sendi jari mudah mengalami dislokasi dan bila tidak ditolong dengan segera sendi
tersebut akan menjadi kaku kelak. Sendi jari dapat mengalami dislokasi ke arah
telapak tangan atau punggung tangan.
5. Dislokasi Sendi Metacarpophalangeal dan Interphalangeal
Merupakan dislokasi yang disebabkan oleh hiperekstensi-ekstensi persendian.
6. Dislokasi Panggul
 Bergesernya caput femur dari sendi panggul, berada di posterior dan atas acetabulum
(dislokasi posterior), di anterior acetabulum (dislokasi anterior), dan caput femur
menembus acetabulum (dislokasi sentra).
7. Dislokasi Patella
a. Paling sering terjadi ke arah lateral.
b. Reduksi dicapai dengan memberikan tekanan ke arah medial pada sisi lateral
patella sambil mengekstensikan lutut perlahan-lahan.
c. Apabila dislokasi dilakukan berulang-ulang diperlukan stabilisasi secara bedah.
Dislokasi biasanya sering dikaitkan dengan patah tulang / fraktur yang
disebabkan oleh berpindahnya ujung tulang yang patah oleh karena kuatnya trauma,
tonus atau kontraksi otot dan tarikan.

C. ETIOLOGI
Dislokasi disebabkan oleh :
1. Cedera olah raga
Olah raga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola dan hoki, serta
olah raga yang beresiko jatuh misalnya : terperosok akibat bermain ski, senam, volley.
Pemain basket dan pemain sepak bola paling sering mengalami dislokasi pada tangan
dan jari-jari karena secara tidak sengaja menangkap bola dari pemain lain.
2. Trauma yang tidak berhubungan dengan olah raga
3. Benturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanya menyebabkan dislokasi.
4. Terjatuh
Terjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin
5. Patologis : terjadinya ‘tear’ligament dan kapsul articuler yang merupakan
kompenen vital penghubung tulang

D. PATOFISIOLOGI
Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan .Humerus terdorong
kedepan ,merobek kapsul atau menyebabkan tepi glenoid teravulsi.Kadang-kadang bagian
posterolateral kaput hancur.Mesti jarang prosesus akromium dapat mengungkit kaput ke
bawah dan menimbulkan luksasio erekta (dengan tangan mengarah ;lengan ini hampir
selalu jatuh membawa kaput ke posisi da bawah karakoid).

E. MANIFESTASI KLINIS
 1. Deformitas pada persendiaan
Kalau sebuah tulang diraba secara sering akan terdapat suatu celah.
2. Gangguan gerakan
Otot-otot tidak dapat bekerja dengan baik pada tulang tersebut.
3. Pembengkakan
Pembengkakan ini dapat parah pada kasus trauma dan dapat menutupi deformitas.
4. Rasa nyeri sering terdapat pada dislokasi
Sendi bahu, sendi siku, metakarpal phalangeal dan sendi pangkal paha servikal.
5. Kekakuan.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Dengan cara pemeriksaan Sinar –X ( pemeriksaan X-Rays ) pada bagian anteroposterior
akan memperlihatkan bayangan yang tumpah-tindih antara kaput humerus dan fossa
Glenoid, Kaput biasanya terletak di bawah dan medial terhadap terhadap mangkuk sendi.

G. KOMPLIKASI
1. Dini
a. Cedera saraf : saraf aksila dapat cedera ; pasien tidak dapat mengkerutkan otot
deltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut
b. Cedera pembuluh darah : Arteri aksilla dapat rusak
c. Fraktur disloksi
2. Komplikasi lanjut
a. Kekakuan sendi bahu : Immobilisasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan
sendi bahu, terutama pada pasien yang berumur 40 tahun.Terjadinya kehilangan
rotasi lateral, yang secara otomatis membatasi abduksi
b. Dislokasi yang berulang:terjadi kalau labrum glenoid robek atau kapsul terlepas
dari bagian depan leher glenoid
c. Kelemahan otot

H. PENATALAKSANAAN
1. Dislokasi reduksi: dikembalikan ketempat semula dengan menggunakan anastesi jika
dislokasi berat.
Beberapa hari sampai minggu setelah reduksi dilakukan mobilisasi Ø halus 3-4X sehari
yang berguna untuk mengembalikan kisaran sendi
2. Kaput tulang yang mengalami dislokasi dimanipulasi dan dikembalikan ke rongga
sendi.
3. Sendi kemudian dimobilisasi dengan pembalut, bidai, gips atau traksi dan dijaga agar
tetap dalam posisi stabil.
4. Memberikan kenyamanan dan melindungi sendi selama masa penyembuhan.
5. Metode Rice
a. Rest (istirahatkan)
Hentikan aktivitas segera mungkin ketika tubuh merasa nyeri merupakan
hal penting, ini karena rasa nyeri adalah pertanda telah terjadi kerusakan
pada bagian tertentu. Pada tahapan ini, mengistirahatkan bagian tubuh
yang cedera bertujuan untuk menghentikan luka menjadi lebih parah yang
akan menghambat pemulihan.
Mengistirahatkan bagian yang mengalami cedera dilakukan dengan tidak
memberikan beban yang terlalu berat dan tekanan langsung pada area yang
sakit. Dianjurkan untuk menghentikan aktivitas yang menggunakan bagian
tubuh dengan cedera selama 24-48 jam. Gunakanlah alat bantu untuk
meminimalisir gerakan jika diperlukan.
b. Ice (kompres es)
Kompres es pada area cedera berguna untuk mengurangi rasa nyeri dan
pembengkakan pada jaringan yang rusak. Suhu dingin membuat area
cedera menjadi lebih kebal dari rasa nyeri.
Terapkan metode ini dengan menempelkan kompres es pada area yang
cedera. Hindari untuk menempelkannya secara langsung ke permukaan
kulit. Anda dapat membalut es dengan handuk atau kain terlebih dahulu
sebelum menempelkannya ke area yang nyeri. Ini untuk menghindari
radang dingin atau kerusakan jaringan tubuh akibat suhu yang teralu
dingin. Kompres bagian luka dengan es selama 10 menit lalu lepas selama
10 menit, ulangi siklus sesering mungkin selama 24-48 jam sejak
mengalami cedera.
c. Compression (berikan sedikit tekanan)
Hal ini dilakukan dengan cara memberikan sedikit tekanan yang merata di
area cedera dengan menggunakan perban atau pembalut yang elastis. Cara
ini bertujuan untuk mencegah area yang cedera mengalami
pembengkakan.
Meskipun demikian, hindari untuk mengaitkan perban terlalu kencang
karena dapat menyebabkan gangguan aliran darah yang sangat dibutuhkan
oleh area cedera. Jika perban terlalu kencang menekan area cedera,
tandanya yaitu muncul rasa seperti kesemutan, kebal terhadap sentuhan,
dan terasa sedikit lebih dingin.

d. Elevation (mengangkat bagian yang cedera)

Mengangkat bagian yang cedera bertujuan untuk meminimalisir
pembengkakan dengan membuat cairan terserap dari area yang mengalami
cedera. Misalnya jika mengalami cedera pada bagian kaki, maka teknik
elevasi dapat dilakukan dengan meletakkan kaki secara lurus dengan dan
diganjal dengan bantal ketika duduk di sofa atau tempat tidur.
Terapi RICE hanya efektif untuk menyembuhkan cedera olahraga yang
sifatnya ringan hingga sedang. RICE direkomendasikan jika seseorang
mengalami keseleo, terkilir, memar, dan cedera lainnya pada jaringan
halus. Cedera yang dapat diatasi dengan terapi RICE biasanya disebabkan
oleh terjatuh, gerakan yang tidak lazim, cara mengangkat benda berat yang
salah, atau gerakan memutar secara tiba-tiba.
Metode RICE juga dapat dilengkapi dengan mengonsumsi obat nonsteroid
antiradang yang dijual bebas, seperti ibuprofen atau naproxen. Penggunaan
obat ini bertujuan untuk mengendalikan proses peradangan dan
mengurangi rasa nyeri.
Metode terapi RICE tidak dapat digunakan untuk menyembuhkan cedera
olahraga jika terjadi cedera mendalam yang lebih serius. Misalnya kalau
ada kerusakan parah dari jaringan halus atau ada tulang yang patah. Hal
tersebut kemungkinan membutuhkan terapi fisik lanjutan.
Segera temui dokter jika cedera menjadi lebih serius meskipun sudah
dilakukan metode RICE. Biasanya cedera ringan akan membaik dengan
sendirinya dalam hitungan minggu. Cedera yang lebih serius ditandai
dengan:
1) Pembengkakan dan bertambah nyeri
2) Bagian tubuh yang mengalami cedera berubah warna
3) Terdapat perubahan bentuk organ yang cedera seperti nampak benjolan
besar atau bagian tubuh bengkok ke arah sudut abnormal
4) Persendian terasa tidak stabil akibat cedera
5) Tidak mengangkat benda dengan beban tertentu pada bagian tubuh
yang cedera
6) Terdengar suara tulang ketika menggerakan bagian tubuh yang cedera
7) Mengalami demam
8) Mengalami pusing yang parah
9) Mengalami gangguan napas
Lampiran 5
ABSENSI DOSEN PENGABDIAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SARI MULIA
NO NAMA TANDA TANGAN
1 Rifa‘atul Mahmuda, Ns.,MSN
2 Umi Hanik Fetriyah, Ns., M.Kep
3 M.Riduansyah, Ns., M.Kep
4 Subhannur Rahman, Ns., M.Kep

Banjarmasin, Februari 2020

Mengetahui
Ketua RW.

(...................................................)
 ABSENSI MAHASISWA PENGABDIAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SARI MULIA
NO NAMA TANDA TANGAN
1 Ainun Jariah
2 Dona Kristina
3 Eka Puspita
4 Merry Lidya
5 Muhammad Jamaluddin
6 Noor Hikmah
7 Normaliyanti
8 Raihana
9 Safril
10 Sylvi Wulandari

Banjarmasin, Februari 2020

Mengetahui
Ketua RW.

(...................................................)
 PRESENTASI KEHADIRAN
PESERTA PENGABDIAN MASYARAKAT
Tanggal : Kelas :
Tempat :
N NAMA ANAK NAMA ORANG TUA TTD
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Banjarmasin, Juli 2019

Mengetahui
Kepala Sekolah
PAUD Terpadu Berkat Mulia

(...................................................)
Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA
DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________
Jabatan : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana

Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Dislokasi dan Penanganannya

Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________
Program Studi : ___________________________________
Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________
Perguruan Tinggi : ___________________________________

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, Februari 2020

Mengetahui
Kepala RW

(...................................................)