Nama :
Selaku Pendamping Lapangan/Induk Semang mahasiswa KKN UIN Sunan Kalijaga Angkatan
99 Kelompok ………….. dengan ini menyatakan bahwa:
1. Mahasiswa telah menyelesaikan segala kewajiban yang berkaitan dengan uang tali asih,
listrik, air dan lain-lain.
2. Mahasiswa telah menyelesaikan seluruh program kegiatan KKN.
3. Mahasiswa telah menyelesaikan segala urusan dengan masyarakat dusun ………
Demikian surat ini kami buat, untuk digunakan sebagai mana mestinya.
( )