TUGAS MATAKULIAH ANALISA DATA

DISUSUN OLEH :

1. DWI NUR ENI (2720160017)

2. FILDZAH RAHMI ALIFA F. (2720160003)
3. DIAN FEBRIANA (2720160025)
4. DINI DWI NOVITA (2720160030)
5. NAILA RIZKI HAFILUDIN (2720160039)
6. SITI REVIYANI (2720160043)
7. SUHAINA RAHMA WATI (2720160004)
8. EGA SAFITRI (2720160005)
9. RANI RAHMANNINGSIH (2720160041)
10. SHAHIBUL MAKKI H. (2720160071)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFIIYAH
TAHUN 2020-2021

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan Rahmat dan
Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan pokok bahasan
tentang “Pengkajian Keperawatan”. Makalah ini kami susun untuk tugas mata kuliah
“Analisa Data”.
Kami sangat berharap setelah membaca dan mempelajari makalah ini pembaca
dan pengguna mendapatkan pengetahuan yang lebih baik, terutama tentang  pengkajian
keperawatan dalam membuat asuhan keperawatan.
Mengingat dalam proses penyusunan makalah ini, kami merasa masih sangat jauh
dari sebuah kesempurnaan, baik itu dari segi pembahasan maupun penggunaan kata-
katanya. Oleh karena itu, saran dan kritik dari pembaca khususnya dosen pembimbing
sangat saya harapkan demi kesempurnaan makalah ini. Demikian makalah ini saya buat,
atas perhatian Dosen dan teman-teman saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 23 November 2020

                                                                

                                

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................... i

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang...................................................................................... 1
B. Tujuan Pembelajaran Umum ............................................................... 1
C. Tujuan Pembelajaran Khusus............................................................... 1

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan ................................................... 2

B. Kegiatan Dalam Pengkajian Keperawatan .......................................... 2
C. Macam-macam Data Keperawatan ...................................................... 3
D. Sumber Data Keperawatan .................................................................. 4
E. Teknik Pengumpulan Data Keperawatan ............................................. 5
F. Hambatan Dalam Pengumpulan Data................................................... 8

BAB III FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Lembar Pengkajian .............................................................................. 9

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan ......................................................................................... 24
B. Saran .................................................................................................. 24

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 25

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Keperawatan adalah unik karena fokusnya yang luas ke arah pemahaman dan
penatalaksnaan kesehatan seseorang. Perawat yang kompeten harus mempunyai
pengetahuan yang adekuat tentang fisiologi, patofisiologi, dan pengobatan medis
untuk dapat secara aman pengobatan yang didelegasikan oleh dokter.

Dalam lingkup keperawatan kesehatan yang kompleks sekarang ini, perawat harus
mampu memecahkan masalah secara akurat, menyeluruh dan cepat. Hal ini berarti
bahwa perawat harus mampu menelaah informasi dalam jumlah yang sangat bnyak
untuk membuat penilaian kritis. Pengkajian keperawatan adalah proses sistematik
dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien.

B. Tujuan Pembelajaran Umum

Setelah selesai mempelajari materi pembelajaran ini diharapkan anda mampu

melaksanakan Pengkajian Keperawatan.

C. Tujuan Pembelajaran Khusus

Setelah selesai mempelajari materi pembelajaran ini, diharapkan anda mampu:

a. Menjelaskan pengertian pengkajian keperawatan.

b. Menjelaskan kegiatan dalam pengkajian keperawatan.

c. Membedakan macam data keperawatan.

d. Membedakan sumber data keperawatan.

e. Melakukan pengumpulan data keperawatan.

f. Menjelaskan hambatan dalam pengumpulan data keperawatan.

4
 g. Menyusun dokumentasi pengkajian keperawatan.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian Pengkajian Keperawatan

Pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.

Pengkajian keperawatan merupakan dasar pemikiran dalam memberikan asuhan

keperawatan sesuai dengan kebutuhan klien. Pengkajian yang lengkap, dan sistematis
sesuai dengan fakta atau kondisi yang ada pada klien sangat penting untuk merumuskan
suatu diagnosis keperawatan dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
respons individu.

Salah satu teori dikemukakan bahwa pengkajian merupakan tahap awal dari proses
keperawatan dan merupakan proses sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (iyer, et.
Al.,1995).

B. Kegiatan Dalam Pengkajian Keperawatan

Kegiatan pengkajian yang dilakukan oleh seorang perawat dalam pengumpulan data
dasar, yaitu mengkaji identitas atau biodata klien. Pengumpulan data merupakan suatu
kegiatan untuk menghimpun informasi tentang status kesehatan klien. Status kesehatan
klien yang normal maupun yang senjang hendaknya dapat dikumpulkan. Hal ini
dimaksudkan untuk mengidentifikasi pola fungsi kesehatan klien, baik yang efektif
optimal maupun yang bermasalah.

Sebagaimana yang biasa anda lakukan di tempat anda bekerja, untuk kepentingan
praktis, kita sering kali menemui kendala terbatasnya waktu pengumpulan data dan

5
dokumentasinya sehingga di beberapa tempat kita jumpai kebijakan yang memfokuskan
item dalam format pengumpulan data dengan pertimbangan prioritas pengkajian atau pola
fungsi terkait yang paling berpengaruh dengan gangguan sistem yang terjadi.

C. Macam-Macam Data Keperawatan

Dalam melakukan pengkajian alangkah lebih baik anda memahami terlebih dahulu
tentang macam-macam dari data. Berikut ini data yang harus anda peroleh ketika anda
melakukan pengkajian pada klien.

1. Data dasar

Data dasar adalah seluruh informasi tentang status kesehatan klien. Data dasar
ini meliputi data umum, data demografi, riwayat keperawatan, pola fungsi kesehatan,
dan pemeriksaan. Data dasar yang menunjukkan pola fungsi kesehatan
efektif/optimal merupakan data yang dipakai dasar untuk menegakkan diagnosis
keperawatan sejahtera.

2. Data fokus

Data fokus adalah informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang
dari keadaan normal. Data fokus dapat berupa ungkapan klien maupun hasil
pemeriksaan langsung anda sebagai seorang perawat. Data ini yang nantinya
mendapat porsi lebih banyak menjadi dasar timbulnya masalah keperawatan. Segala
penyimpangan yang berupa keluhan hendaknya dapat divalidasi dengan data hasil
pemeriksaan. Sementara itu, untuk bayi atau klien yang tidak sadar banyak
menekannya pada data fokus yang berupa hasil pemeriksaan.

3. Data subjektif

Data yang merupakan ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien
maupun tidak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien secara
langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada anda sebagai perawat
berdasarkan keadaan yang terjadi pada klien. Untuk mendapatkan data subjektif,
dilakukan anamnesis, seperti: "merasa pusing”, “gatal-gatal”, “nyeri dada”, dll.

6
 4. Data objektif

Data yang diperoleh anda secara langsung melalui observasi dan pemeriksaan
pada klien. Data objektif harus dapat diukur dan diobservasi, bukan merupakan
interpretasi atau asumsi dari anda, contoh: tekanan darah 120/80 mmhg,konjungtiva
anemis.

D. Sumber Data Keperawatan

Sumber-sumber data yang dapat kita peroleh sesuai dengan jenis data yang kita
perlukan dalam pengkajian:

1. Sumber Data Primer

Klien adalah sebagai suinber utama data (primer) dan Anda dapat menggali
informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Apabila klien dalam
keadaan tidak sadar, mengalami gangguan bicara, atau pendengaran, klien masih
bayi atau karena beberapa sebab klien tidak dapat memberikan data subjektif secara
langsung sehingga Anda dapat menggunakan data objektif untuk menegakkan
diagnosis keperawatan. Akan tetapi, apabila diperlukan klarifikasi data subjektif,
hendaknya Anda melakukan anamnesis pada keluarga.

2. Sumber Data Sekunder

Sumber data sekunder adalah data yang diperoleh selain klien, yaitu orang
terdekat, orang tua, suami atau istri, anak, dan teman klien, mengalami gangguan
keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien
bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar.

3. Sumber data lainnya

a. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya, catatan kesehatan terdahulu
dapat anda gunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana
tindakan perawatan.

7
 b. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit dapat anda peroleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah
hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana
tindakan medis.

c. Konsultasi, kadang terapis memerlukan kpnsultasi dengan anggota tim

kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat anda ambil
untuk membantu menegakkan diagnosis.

d. Hasil pemeriksaan diagnostik, seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes

diagnostik, dapat anda gunakan sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan
masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat anda gunakan
membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.

e. Perawat lain, jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya maka
anda harus meminta informasi kepada teman sejawat anda yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

f. Kepustakaan, untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, anda

dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu anda dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar
dan tepat.

E. Teknik Pengumpulan Data Keperawatan

Teknik pengumpulan data yang dapat anda lakukan adalah dengan melakukan
pengkajian untuk memperoleh data sesuai dengan keperluan dan masalah yang dihadapi
oleh klien anda seperti berikut.

a. Anamnesis

Anamnesis adalah suatu proses tanya jawab atau komunikasi untuk mengajak
klien dan keluarga bertukar pikiran dan perasaan, mencakup keterampilan secara
verbal dan nonverbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal,
meliputi: pertanyaan terbuka/tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respons

8
 klien. Sementara itu, teknik nonverbal, meliputi: mendegarkan secara aktif, diam,
sentuhan dan kontak mata. Unsur-unsur penting yang harus anda cermati dalam
mendengar secara aktif, meliputi:

1) memerhatikan pesan yg disampaikan dan hubungannya dengan pikiran.

2) mengurangi hambatan-hambatan.

3) posisi duduk anda yang sesuai.

4) menghindari interupsi.

5) mendengarkan secara saksama setiap perkataan klien.

6) memberi kesempatan istirahat kepada klien.

Adapun tujuan komunikasi yang anda lakukan dalam pengkajian data keperawatan
meliputi:

1) mendapatkan informasi yang anda perlukan dalam mengidentifikasi dan

merencanakan tindakan keperawatan.

2) meningkatkan hubungan anda dengan klien dalam komunikasi.

3) membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi

masalah dan tujuan.

4). Membantu anda untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian (iyer et.al., 1995).

b. Observasi

Tahap kedua pada pengumpulan data yang anda lakukan adalah observasi. Observasi
adalah pengamatan perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah
kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan observasi, meliputi 2s hft: sight, seperti
kelainan fisik, perdarahan, terbakar, dan menangis. Smell, seperti alkohol, darah, feses,
cita rasa.

c. Pemeriksaan fisik

9
 Pemeriksaan fisik yang anda lakukan dengan menggunakan metode atau teknik p.e.
(physical examination) yang terdiri atas:

1) inspeksi, yaitu teknik yang dapat anda lakukan dengan proses observasi yang
dilaksanakan secara sistematik.
2) palpasi, yaitu suatu teknik yang dapat anda lakukan dengan menggunakan
indra peraba. Langkah-langkah yang anda perlu diperhatikan adalah:
a) ciptakan lingkungan yang kondusif, nyaman, dan santai.
b) tangan anda harus dalam keadaan kering, hangat, dan kuku pendek.
c) semua bagian nyeri dilakukan palpasi yang paling akhir.
3) perkusi adalah pemeriksaan yang dapat anda lakukan dengan mengetuk,
dengan tujuan untuk membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah
permukaan tubuh dengan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk, dan konsistensi jaringan. Contoh
suara-suara yang dihasilkan: sonor, redup, pekak, hipersonor/ timpani.
4) auskultasi merupakan pemeriksaan yang dapat anda lakukan dengan
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan
stetoskop. Ada 4 ciri-ciri suara yang perlu anda kaji dengan auskultasi, yaitu
pitch (dari suara tinggi ke rendah), keras (dari suara halus ke keras), kualitas
(meningkat sampai dengan melemah), lama (pendek-menengah-panjang).
Suara tambahan atau tidak normal yang dapat diakultasi pada jantung dan
napas, meliputi: napas rales, ronchi, sheezing, pleural friction rub.

d. Pemeriksaan penunjang

Dilakukan sesuai dengan indikasi contoh thorax, laboratorium, rekam jantung,dll.

F. Hambatan Dalam Pengumpulan Data

1. Tidak mampu melakukan anamnesis dengan tepat
2. Tidak mampu melakukan pemeriksaan fisik dengan tepat
3. Tidak mampu mengorganisasi data
4. Data tidak lengkap
5. Data tidak akurat
6. Terdapat data yang saling bertolak belakang

10
 7. Duplikasi data

BAB III

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ________ DENGAN DIAGNOSA MEDIS

_____________________

DI RUANG ____ RS ___

FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : No. Register :

Jam Pengkajian : Tgl. MRS :

Ruang/Kelas :

11
I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama :
Um u r :
Jenis Kelamin :
Aga ma :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Golongan darah :
Al amat :

Identitas Penanggung jawab

Nama :
Um u r :
Jenis Kelamin :
Aga ma :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Al amat :
Hubungan dengan klien :

12
 II. KELUHAN UTAMA

A. Keluhan Utama Saat MRS :

B. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

III. DIAGNOSA MEDIS

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
4. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. PolaAktifitasSehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan Makan / Minum Makan / Minum

Jumlah : Jumlah :

Jenis : Jenis :

- Nasi : - Nasi :
- Lauk : - Lauk :
- Sayur : - Sayur :
- Minum : - Minum/Infus :

Pantangan : Pantangan :

Kesulitan Kesulitan Makan / Minum :

Makan / Minum :

Usaha Mengatasi
Usaha Mengatasi kesulitan :
kesulitan :

13
PolaEliminasi

BAK :Jumlah, Warna, Bau, Masalah, Cara

Mengatasi.

BAB : Jumlah, Warna, Bau, Konsistensi,

Masalah, Cara Mengatasi.
PolaIstirahatTidur

- Jumlah/Waktu
- GangguanTidur
- Upaya Mengatasi gangguan tidur
- Hal-hal yang mempermudah tidur
- Hal-hal yang mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH)

- Frekuensi mandi
- Frekuensi Mencuci rambut
- Frekuensi Gosok gigi
- Keadaan kuku
Aktivitas Lain

Aktivita sapa yang dilakukan klien untuk

mengisi waktu luang ?

2. Riwayat Psikologi

A. Status Emosi

14
 1) Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien :

2) Tingkah laku yang menonjol :

3) Suasana yang membahagiakan klien :

4) Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman :

B. Gaya Komunikasi

1) Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya / tdk)

2) apakah pola komunikasinya (spontan / lambat)

3) Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi (ya / tdk)

4) Apakah komunikasi klien jelas (ya / tdk), apakah klien menggunakan

bahasa isyarat (ya / tdk).

C. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya :

D. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat
di RS:

E. Kondisi emosi / perasaan klien

1) Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih / gembira)

2) Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya / tdk)

15
 3. RiwayatSosial

Pola Interaksi

1) Kepada siapa klien berespon :

2) Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :
3) Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (aktif / pasif), Apakah tipe
kepribadian klien (terbuka / tertutup).

4. Riwayat Spiritual

8. Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

9. Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
10. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual :

5. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

- Tekanan Darah (TD) : ……… - Tekanan Darah (TD) : ………

mmHg mmHg
- Nadi :……..x/menit - Nadi :……..x/menit
- Suhu :……..0C - Suhu :……..0C
- Respiratory Rate (RR) :…… - Respiratory Rate (RR) :……
x/menit x/menit

16
3. PemeriksaanWajah

1. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata( + / - ), Kelopak mata/palpebra
oedem ( + / - ), ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka
( + / - ), peradangan ( + / - ), luka( + / - ), benjolan ( + / - ), Bulu mata
rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis /
ananemis), Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis/midriasis), Pupil (isokor / anisokor), WarnaKornea
2. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
(adakah pembengkakan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
3. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labio
palatoscisis), warna bibir, lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi
,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ),
Gingivitis ( + / - ), Warna lidah, Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ).
Amati orofaringatauronggamulut :Baumulut, Benda asing : ( ada / tidak )
4. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk …Ukuran … Warna …, lesi ( + / - ),
nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna ....., transparansi
......, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
4. PemeriksaanKepala, Dan Leher
F. Kepala
Inspeksi :
bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan
(+/- ). Hidrochepalus( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi:
Nyeritekan( + / - ), fontanella / padabayi (cekung / tidak)

17
 G. Leher
Inspeksi:
Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + /
- ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
Palpasi :
pembesaran kelenjarlimfe ( + / - ), pembesaran kelenjartiroid ( + / - ),
posisitrakea (simetris/tidaksimetris), pembesaran Vena jugularis ( + / - )
5. PemeriksaanThoraks/dada
1. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), Bentuk
dada (simetris / asimetris), keadaankulit ?
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi
suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasancupinghidung ( + /
- ).
- Polanafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba
(sama / tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
AUSKULTASI
- Suaranafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
( bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ),
Pectoriloqui ( + / -)
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + /
- ), Pleural fricion rub ( + / - ), bunyitambahan lain …………………….

18
 - Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : ...............
1. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis( + / - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidakteraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ………………….. ( N = ICS II )
Batas bawah : …....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : …………………... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ……………….. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ /
Keluhan lain terkait dengan jantung : ............................................................
6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (+/- ), Kesimetrisan
( + / - ), Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

AUSKULTASI

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + /

-)

PALPASI

Palpasi Hepar :

diskripsikan :

Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan

(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

19
 Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya ............ Dengan

Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ),
nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak

teraba).

PERKUSI

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : ..............

7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidakbersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubanguretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ......................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / -
), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasiHernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

20
 2. PadaWanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ),
keputihan ( + / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + /
-)
8. Pemeriksaan Punggung Dan TulangBelakang

Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk
tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah
terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur
(+ /-) lokasi fraktur …, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib
( + / - ), Traksi ( + / - )
b. Palpasi

Oedem : Lingkarlengan: ………Lakukanujikekuatanotot :

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :

Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan / lateralisasi
kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama dibanding dengan
hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama

Uji Ketajaman Penciuman

dengan menggunakan rangsang bau-bauan.

Pemeriksaan tenggorokan:

lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.

21
11. Pemeriksan Fungsi Penglihatan

- Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............

- Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
- Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
- Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan
palpasi taraba ……

12. Pemeriksan Fungsi Neurologis

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

b. Menilai respon membuka mata …………..
c. Menilai respon Verbal ………….
d. Menilai respon motorik …………..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(ComposMentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
e. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + /
-), mual –muntah ( + / -) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran
(+/-
f. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ),
Nervus III - Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V –
Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus
VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X – Vagus,
Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
g. Memeriksa fungsi motoric
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang
tidak disadari oleh klien ( + / - )
h. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer :benda tumpul , benda tajam. Menguji sensasi
panas / dingin, kapas halus, minyak wangi.
22
 i. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella,
R. Achiles
Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas
pada kasus-kasus tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R.
Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R. Gordon, R. Bing, R.Gonad.
j. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
13. Pemeriksan Kulit/Integument

1. Integument/Kulit

Inspeksi :

Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %

Palpasi :

Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur (keriput/tegang),

Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) pada daerah mana?

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar
(+/-),

Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi

( + / - ), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-),
Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)

b. Pemeriksaan Rambut

Ispeksi dan Palpasi :Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (+/-),

warna .......... Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )

23
 c. Pemeriksaan Kuku

Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku

14. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik Medik

15. Tindakan dan terapi

24
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN

Pengumpulan informasi atau pengkajian merupakan tahap awal dalam proses

keperawatan dari informasi yang terkumpul, di dapatkan data dasar tentang masalah-
maslah yang dihadapi klien. Data dasar tersebut digunakan untuk menentukan
diagnosa keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

B. SARAN
Kita sebagai seorang perawat hendaknya dalam mengumpulkan informasi
disarankan untuk melakukan pendekatan teraupetik guna mendapatkan data yang
lengkap, akurat dan relevan untuk mengatasi masalah-maslah klien.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Budiono dan Sumirah Budi Pertami. 2015. Konsep Dasar Keperawatan.

Jakarta : Bumi Medika.
2. Muttaqin, A. 2012. Pengkajian Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
3. Achmadi ,L,(2015).Gambaran tingkat pengetahuan perawat dalam penerapan
standar asuhan keperawatan di ruangan rawat inap interna RSUD Datoe
Binangkang. E-jurnal keperawatan,3(3).
4. Hidayah,N.(2014).Manajemen Model Asuhan Keperawatan Profesional
(MAKP) Tim Dalam Peningkatan Kepuasaan Pasien di Rumah Sakit. Jurnal
Kesehatan,7,410-426.
5. Muryani,(2019).Kualitas Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Ruang
Inap studi di RSUD Kalimantan Tengah..Jurnal Kesehatan,2(1),27-32.

26