FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Margareta Putra Karisma

NIM : 201703041
Semester : VI
Tempat Praktek : ________________________________________

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. Kepala Keluarga
Nama KK : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur / Tgl. Lahir : 62 tahun/10 Oktober 1957
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Klampisan, Kec. Kandangan, Kab. Kediri

B. Komposisi Anggota Keluarga

Hubung Status Imunisasi

an Hepat
L/ Umu Pendidik Polio DPT Ca
No Nama dengan BC i-tis Ket.
P r an m-
Keluarg G
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 pak
a
1. Tn. Z L 62 th Suami SLTP - - - - - - - - - - - 
2. Ny. G P 59 th Istri SD - - - - - - - - - - - 
3. Sdr. M L 21 th Anak SMA  

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 C. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : Menikah

: Perempuan : Keturunan/anak

: Sakit

: Meninggal

: Tinggal serumah

D. Tipe Keluarga
1. Jenis Tipe Keluarga
(  ) Nuclear Family
( ) Extended Family
( ) Serial Family
( ) Single Family
( ) ……………………… .

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 2. Masalah-masalah yang terjadi dengan Jenis Tipe keluarga tersebut.
Keluarga mengkhawatirkan anaknya tidak bisa mandiri dan membantu orang
tuanya kelak karena keluarga hanya memiliki satu orang anak.

E. Suku Bangsa
1. Suku Jawa
2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut yang bertentangan dengan kesehatan :
(  ) Tidak
( ) Ya, Sebutkan dan mengapa ……………………………………………….
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….

F. Agama
1. Apakah keluarga mengikuti Kegiatan Keagamaan :
( ) Tidak
(  ) Ya, sebutkan keluarga mengikuti kegiatan yasin dan tahlil
...…………………………………………………………………………..

2. Adakah Kegiatan / Nilai Agama yang bertentangan dengan kesehatan :

(  ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

3. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan :

(  ) Merupakan hal penting
( ) Tidak merupakan masalah dalam keluarga
( ) Tidak tahu
Lain-lain …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….

G. Status Sosial – Ekonomi Keluarga

1. Pendapatan
( ) Kurang dari Rp. 250.000,-
( ) Rp. 250.000,- s/d Rp. 500.000,-
(  ) Rp. 500.000,- s/d Rp. 1.000.000,-
( ) Lebih dari Rp. 1.000.000,-

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 2. Pengeluaran keluarga rata-rata sebulan :
a. Untuk Makan : Rp. 600.000,-
b. Keperluan Lain : Rp. 150.000,-

3. Anggota keluarga yang mencari nafkah :

(  ) Ayah
(  ) Ibu
(  ) Anak
Lain-lain ……………………………….

4. Adakah sumber penghasilan lain :

(  ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

5. Apakah keluarga mempunyai Simpanan :

( ) Tidak
(  ) Ya, Sebutkan keluarga memiliki simpanan tabungan di bank

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

A. Tahap Perkembangan Keluarga

1. Pada saat ini keluarga berada pada tahap perkembangan keluarga ke …
( ) I ( ) V
( ) II (  ) VI
( ) III ( ) VII
( ) IV ( ) VIII
( dipilih dengan melihat usia anak yang tertua )

2. Apakah ada kendala dalam menjalankan tugas perkembangan keluarga :

(  ) Tidak
( ) Ya, sebutkan ………………………………………………………………

Bagaimana keluarga mengatasinya ………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

B. Riwayat Keluarga Inti

1. Kejadian sakit saat ini :
a). Kepala keluarga memiliki penyakit hipertensi bukan keturunan

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 b). ………………………………………………………………………………

2. Kejadian penyakit Kronis :

a. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis :
( ) Tidak ada
(  ) Ada
b. Jika ada bagaimana cara menanggulanginya : Keluarga rutin memeriksakan
Tn. Z ke puskesmas setiap 1 bulan sekali

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

A. Karakteristik Perumahan
1. Perumahan
a. Jenis rumah :
( ) Bersama ( ) Pavillyun
( ) Petak (  ) Tersendiri

b. Jenis Bangunan
( ) Non Permanen ( ) Semi Permanen
(  ) Permanen

c. Luas Pekarangan : 13x 9 m2

d. Luas Bangunan : 13 x 8 m2

e. Status rumah :
(  ) Sewa Bulanan ( ) Milik Pribadi
( ) Kontrakan ( ) Lain-lain

f. Atap rumah :
(  ) Genteng ( ) Seng
( ) Lain-lain

g. Ventilasi :
( ) Kurang ( ) Cukup (  ) Baik

h. Cahaya :
( ) Kurang ( ) Cukup (  ) Baik

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 i. Penerangan :
( ) Lampu tempel ( ) Petromak (  ) Listrik

j. Lantai :
( ) Tanah ( ) Papan
(  ) Plester ( ) Ubin

2. Kebersihan
Bila Ada
Lokasi Rumah Tidak Ada Ada Kotor
Bersih
- Halaman () ( ) ( ) ( )
- Ruang Tamu ( ) () ( ) ()
- Ruang Tidur ( ) () ( ) ()
- Ruang Makan () ( ) ( ) ( )
- Dapur ( ) () ( ) ()
- Kamar Mandi ( ) () ( ) ()
- WC ( ) () ( ) ()

Catatan : keluarga tidak memiliki ruang makan sehingga jika makan keluarga
biasanya makan di ruang tamu dan di dapur

3. Pemakaian Air
a. Sumber Air
( ) Sungai
( ) Sumur gali tanpa selongsongan
( ) Sumur gali dengan selongsongan
( ) Sumur pompa
( ) PDAM
(  ) Pompa Listrik
( ) Membeli
b. Jarak sumber air dengan tanki tinja :
( ) < 5 meter (  ) 5 – 10 meter ( ) > 10 meter
Catatan : ………………………………………………………..…………..
……………………………………………………………………

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 c. Keadaan fisik air :
- Kejernihan: ( ) Keruh (  ) Jernih
- Bau : ( ) Berbau (  ) Tidak berbau
- Rasa : ( ) Asin ( ) Payau (  ) Tawar
Catatan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

4. Pembuangan Air
a. Pembuangan air kotor :
( ) Di halaman ( ) Sungai
( ) Comberan (  ) Selokan

b. Keadaan tempat pembuangan air kotor :

(  ) Lancar ( ) Tidak Lancar

5. Kalau ada jamban keluarga, jenisnya :

( ) Selokan ( ) Sungai ( ) Cemplung terbuka
( ) Cemplung tertutup (  ) Septic tank ( ) Lain-lain
Catatan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

6. Pembuangan sampah terakhir oleh keluarga :

( ) Sembarangan ( ) Ditimbun ( ) Sungai
( ) Dibakar ( ) Got (  ) Bak Sampah
Catatan : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

7. Kandang Ternak :
( ) Ada (  ) Tidak Ada
- Kalau ada letaknya :
( ) Di dalam rumah
( ) Menempel di dinding rumah
( ) Terpisah dari rumah, sebutkan jaraknya dari rumah ………………….
Jika letaknya di dalam rumah alasannya ……...………………...……
……………………………………………………………………..….
- Jenis Ternak :
( ) Ayam ( ) Bebek ( ) Burung

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 ( ) Kambing ( ) Sapi
Sebutkan jumlahnya !
Lain-lain Tidak ada
8. Pencemaran Lingkungan :
( ) Ada (  ) Tidak ada

9. Denah Rumah :

keterangan :
LKM = Limbah kamar mandi
LD = Limbah dapur
= Pintu
= Batas pekarangan

lkM LD

Kamar mandi &

WC Dapur

R. kamar Sdr. M

Ruang keluarga

R. kamar Tn. S
R. Tamu dan Ny. J

Teras

B. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW :

Apakah ada kebiasaan atau budaya setempat yang tidak sesuai dengan nilai
kesehatan :
(  ) Tidak
( ) Ada, sebutkan ………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
C. Hubungan dengan masyarakat :
1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan :

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 ( ) Tidak
(  ) Ya, Sebutkan anggota keluarga ada yang ikut organisasi takmir di masjid
setempat

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat :

(  ) Tidak
( ) Ada, Sebutkan …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..
3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat :
(  ) Tidak
( ) Ya, contohnya …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..

4. Adakah konflik dalam masyarakat :

(  ) Tidak ada
( ) Ada, Sebutkan …………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..

5. Apakah keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada di lingkungannya :

(  ) Ya
( ) Tidak
Kalau ada sebutkan: keluarga akan ke puskesmas jika ada anggota keluarga
yang sakit
Kalau tidak alasannya ……………………………………………………………

IV. STRUKTUR KELUARGA

A. Pola Komunikasi
1. Cara komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :
(  ) Langsung ( ) Tidak langsung

2. Sifat komunikasi yang sering diterapkan dalam keluarga :

(  ) Terbuka ( ) Tertutup

3. Siapakah anggota keluarga yang paling dominan berbicara :

(  ) Ayah ( ) Ibu
( ) Anak ( ) Mertua
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………….

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 4. Bahasa yang sering digunakan oleh anggota keluarga :
(  ) Bahasa Ibu
( ) Bahasa Indonesia
( ) Bahasa lain, sebutkan …………………………………………………….

B. Struktur Peran
Apakah ada perubahan / konflik / ketidaksesuaian peran dalam keluarga :
(  ) Tidak ada
( ) Ada, sebutkan dan jelaskan ………………………………………………….
………………………………………………………………………………

V. FUNGSI KELUARGA

A. Fungsi Afektif
( Kaji bagaimana gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan dimiliki
dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota yang lain serta sikap saling
menghargai dalam keluarga ! )
1. Keluarga sangat harmonis dimana jika terjadi masalah dalam keluarga
diselesaikan dengan cara mencari solusi bersama
2. Keluarga sangat menyayangi anggota keluarga lain
B. Fungsi Sosialisasi
( Kaji bagaimana Interaksi dalam keluarga, disiplin, norma dan perilaku anggota
keluarga ).
1. Keluarga berinteraksi langsung karena setiap hari berkumpul di rumah
2. Anggota keluarga memiliki perilaku disiplin dan betanggung jawab

C. Fungsi Perawatan Keluarga

1. ( Kaji kemampuan keluarga mengenal masalah kesehatan )
Keluarga belum mengerti tentang hipertensi. Hal ini dibuktikan dengan Tn. Z
masih mengonsumsi makanan yang seharusnya dihindari

2. ( Kaji kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang

tepat )
Jika terjadi masalah kesehatan keluarga akan memeriksakan dirinya ke
puskesmas

3. ( Kaji kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit )

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 Keluarga kurang memahami tentang hipertensi sehingga anggota keluarga yang
menderita hipertensi mengikuti pola makan anggota keluarga yang sehat.

4. ( Kaji kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah )

Keluarga rutin membersihkan lingkunga rumah setiap pagi dan sore hari

5. Kaji kemampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan )

Keluarga akan memeriksakan anggota keluarga ke puskesmas jika terjadi
masalah kesehatan pada anggota keluarga yang lain

D. Fungsi Reproduksi
1. Apakah kebutuhan seksual terpenuhi :
(  ) Ya ( ) Tidak
Alasannya karena masih memiliki istri
Frekuensi koitus ……………………………

2. Apakah keluarga menjadi Akseptor KB :

( ) Ya (  ) Tidak
Bila tidak alasannya : anggota keluarga tidak mengetahui fungsi kb
Bila Ya, sebutkan apa ……………………………………………………………

3. Bila tidak Akseptor KB, bagaimana pendapatnya bila anak lebih dari 2 ( dua )
orang :
(  ) Repot mengurusnya
( ) Anak membawa rejeki
( ) Lain-lain, sebutkan ………………………………………………………..

4. Pola mengasuh anak :

( ) Bebas
(  ) Sangat dilindungi
( ) Sesuai dengan tumbuh kembang

5. Harapan keluarga terhadap anak: anak diharapkan dapat membantu

perekonomian keluarga kelak dan berbakti kepada orang tua

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

VI. STRESSOR DAN KOPING KELUARGA

1. Secara :
( ) Mandiri
(  ) Bersama-sama
( ) Meminta bantuan orang lain
( ) Lain-lain, sebutkan …………………………………………………………….

2. Bagaimana respon keluarga jika salah satu anggota keluarga bermasalah dalam pola
pertahanannya :
(  ) Membantu jalan keluar
( ) Acuh tak acuh
( ) Minta bantuan orang lain
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………

3. Jika masalah tidak teratasi, bagaimana keluarga menanganinya :

( ) Putus Asa
(  ) Mencari jalan keluar
( ) Acuh tak acuh
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………………………………………………

VII. PEMERIKSAAN FISIK

( Dilakukan pada semua anggota keluarga )

Nama Anggota Keluarga

Penfis Tn. Z Ny.G Sdr. M

TD 140/90 mmHg 110/80 mmHg 120/80mmhg

N 86 x/mnt 72 x/mnt 80 x/mnt

S 36,5 °C 36,6 °C 37°C

RR 23 x/mnt 21 x/mnt 22x/mnt

BB 85 Kg 65 Kg 70 Kg

TB 168 sm 159 cm 167 cm

Kepala Simetris Simetris Simetris

Rambut Kulit kepala bersih, Kulit kepala bersih, Kulit kepala bersih,
beruban rambut hitam rambut hitam, tidak

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 mudah rontok.

Konjungtiva Tidak anemis Tidak anemis Tidak anemis

Sklera Tidak ikterik Tidak ikterik Tidak ikterik

Lensa Tidak keruh Tidak keruh Tidak keruh

Hidung Tidak ada polip Tidak ada polip Tidak ada polip

Telinga Fungsi Fungsi Fungsi

pendengaran pendengaran pendengaran
normal tidak normal tidak normal tidak
ada serumen ada serumen ada serumen

Mulut Mukosa bibir Mukosa bibir Mukosa bibir

lembab, tidak ada lembab, tidak ada lembab, tidak ada
perdarahan pada perdarahan pada perdarahan pada
gusi, ada caries gusi, ada caries gusi,tidak ada
gigi gigi caries gigi

Leher Simetris, tidak Simetris, tidak Simetris, tidak

ada pembesaran ada pembesaran ada pembesaran
kelenjar thyroid, kelenjar thyroid, kelenjar thyroid,
tidak ada nyeri tidak ada nyeri tidak ada nyeri
tekan. tekan. tekan.

Dada Pengembangan Pengembangan Pengembangan

dada simetris, dada simetris, dada simetris,
tidak ada luka, tidak ada luka, tidak ada luka,
tidak ada suara tidak ada suara tidak ada suara
napas tambahan, napas tambahan, napas tambahan,
bunyi jantung I,II bunyi jantung I,II bunyi jantung I,II
normal. Tidak normal.Tidak normal.Tidak ada
ada tanda-tanda ada tanda-tanda tanda-tanda
pembesaran pembesaran pembesaran
jantung jantung jantung

Abdomen Perut ada Perut simetris, Perut simetris, bising

tumpukan lemak, bising usus usus normal
bising usus normal 11 11x/menit
normal 13x/menit x/menit (normal=5-20
(normal=5-20 (nromal=5-20 x/menit), suara
x/menit), suara x/menit), suara tympani, tidak ada

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 tympani, tidak tympani, tidak nyeri tekan
ada nyeri tekan ada nyeri tekan

Ekstremitas Tidak ada edema, Tidak ada Tidak ada edema,

kekuatan otot 5, edema, kekuatan kekuatan otot 5,
tonus otot baik otot 5, tonus otot tonus otot baik
baik,

Kulit Sawo matang Sawo matang Sawo matang

Turgor kulit Turgor kulit Turgor kulit Turgor kulit

elastis elastis elastis

VIII. HARAPAN KELUARGA

Bagaimana harapan keluarga terhadap Petugas Kesehatan yang ada :
Keluarga berharap dengan adanya petugas kesehatan setempat dapat membantu dalam
mengurangi penyakit di lingkungan masyarakat dan petugas kesehatan harus
memberikan pelayanan kesehatan yang baik

ANALISA DATA

KELOMPOK MASALAH PENYEBAB

NO
DATA ( PROBLEM ) ( ETIOLOGI )
1. Ds: Keluarga mengatakan Tn. Z Nyeri akut Berhubungan dengan
sering merasa sakit kepala dan pusing ketidakmampuan
padahal dirinya merasa hanya
beraktivitas seperti biasa. Keluarga keluarga dalam
mengatakan belum mengerti tentang mengenal masalah
tekanan darah tinggi sehingga pola

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 makan Tn. Z mengikuti pola makan kesehatan
anggota keluarga yang sehat

Do :
1. Keluarga tampak bingung ketika
ditanya tentang hipertensi
2. Pasien terlihat beberapa kali
memegangi kepalanya
3. Px tampak menahan nyeri saat
berdiri.
4. Pasien rutin memeriksakan tekanan
darahnya ke puskesmas setiap satu
bulan sekali.
5. TTV:
TD: 140/90 mmhg
N: 86 x/menit
S: 36,5 ̊C
RR : 23 x/menit
6. P= adanya tekanan darah tinggi
Q= seperti ditusuk-tusuk
R= pada kepala
S= 4
T= timbul saat dibuat berdiri

Ds: Keluarga mengatakan terkadang

2. Tn. Z merasa sakit kepala dan pusing, Gangguan pola tidur Berhubungan dengan
sehingga terkadang sulit tidur pada Ketidakmampuan
malam hari dan Tn. Z merasa
keluarga merawat
kecapekan pada pagi harinya.
Keluarga mengatakan tidak anggota keluarga
mengetahui tentang pengaturan pola dengan hipertensi
tidur anggota keluarga dengan
tekanan darah tinggi. Keluarga
mengatakan Tn. Z tidak
mengonsumsi kopi

Do:
1. Keluarga tampak bingung ketika
ditanya tentang hipertensi
2. Pasien nampak keletihan
3. Pasien nampak mengantuk
4. Pasien terkadang mengurut
kepalanya
5. Pasien tidur 5-6 jam

PRIORITAS MASALAH ( SKORING )

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

Masalah Keperawatan : Nyeri Akut
KRITERIA
Sifat masalah :
Tidak/kurang sehat
Kemungkinan masalah dapat
diubah: Sebagian
Potensial masalah untuk
dicegah : cukup
Menonjolnya masalah :
masalah berat harus segera
ditangani
PRIORITAS MASALAH ( SKORING )
Masalah Keperawatan : Gangguam Pola Tidur
Sifat masalah :
Tidak/kurang sehat
Kemungkinan masalah dapat
PERHITUNGAN SCORE RASIONALISASI
3/3x1=3 3 Tn. Z memiliki penyakit
hipertensi yang
menyebabkan adanya nyeri
dan masalah kesehatan
2/2x1=1 1 Latar belakang pendidikan
Tn. Z adalah SLTP dan
Ny. G adalah SD sehingga
sebagian masalah dapat
diubah
2/3x1=2/3 2/3 Mengurangi makanan yang
mengandung garam
merupakan cara yang
paling aman dalam
menurunkan tekanan darah
2/2x1=1 1 Tn. Z sering mengeluh
nyeri pada kepala dan
setelah di lakukan
pemeriksaan darah
menunjukan naiknya
tekanan darah sehingga
perlu segera diatasi
3/3x1=3 3 Tn. Z memiliki penyakit
hipertensi yang
menyebabkan adanya nyeri
pada kepala dan
memengaruhi pola tidur px
2/2x1=1 1 Latar belakang pendidikan
Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03
diubah: Sebagian
Potensial masalah untuk
dicegah : cukup
Menonjolnya masalah :
masalah berat harus segera
ditangani
Tn. Z adalah SLTP dan
Ny. G adalah SD sehingga
sebagian masalah dapat
diubah
2/3x1=2/3 2/3 Mengurangi makanan yang
mengandung garam
merupakan cara yang
paling aman dalam
menurunkan tekanan darah
2/2x1=1 1 Tn. Z sering mengeluh
nyeri pada kepala oleh
karena itu masalah harus
segera diatasi karena
memengaruhi pola tidur
dan kebugaran px

Maka prioritas masalahnya sebagai berikut :

1. Nyeri Akut: sakit kepala dan pusing pada Tn.Z yang disebabkan oleh tekanan darah
tinggi, terutama dengan ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga
dengan masalah yang dialami oleh Tn.Z
2. Gangguan Pola Tidur: sakit kepala dan pusing yang dirasakan oleh Tn. Z akibat tekanan
darah tinggi menyebabkan gangguan pola tidur dimana kualitas tidur terganggu sehingga
mengakibatkan keletihan pada pagi hari.

Rencana Asuhan Keperawatan

1. Nyeri Akut
Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jarimgan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
Intervensi:
a. Manajemen nyeri
b. Pemberian analgesik
c. Edukasi manajemen nyeri
d. Edukasi tehmik napas dalam

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 e. Pemantauan nyeri
2. Gangguan Pola Tidur
Definisi: Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal
Intervensi:
a. Dukungan tidur
b. Edukasi aktivitas/istirahat
c. Manajemen energi
d. Manajemen lingkungan
e. Manajemen nyeri

Implementasi dan Evaluasi

No. Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. 30/03/2020 Nyeri a. Mengidentifiksi lokasi, S: Keluarga mengatakan Tn. Z

Akut karakteristik, durasi,
frekuensikualitas,
intensitas nyeri
b. Mengidentifikasi skala
nyeri.
c. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
masih merasa sakit kepala
dan pusing padahal
dirinya merasa hanya
beraktivitas seperti biasa.
Keluarga mengatakan
sudah mengerti tentang
hipertensi sehingga akan
mengubah pola makan

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 memperingan nyeri. Tn. Z mengikuti pola
d. Menjelaskan makan untuk penyakit
penyebab, periode, dan tekanan darah tinggi.
pemicu nyeri.
e. Menganjurkan O:
menggunakan 1. Keluarga sudah mengerti
analgesik secara tepat. tentang hipertensi dan pola
f. Mengajarkan teknik makan yang dianjurkan
non farmakologis 2. Pasien masih terlihat
(nafas dalam) beberapa kali memegangi
g. Menganjurkan untuk kepalanya
relaksasi 3. Px masih merasa nyeri saat
berdiri.
4. Pasien rutin memeriksakan
tekanan darahnya ke
puskesmas setiap satu bulan
sekali.
5. TTV:
TD: 130/90 mmhg
N: 84 x/menit
S: 36,6 ̊C
RR : 22 x/menit
6. P= adanya tekanan darah
tinggi
Q= seperti ditusuk-tusuk
R= pada kepala
S= 3
T= timbul saat dibuat
berdiri

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
2. 30/03/2020 Gangguan a. Mengidentifikasi pola S : Keluarga mengatakan
Pola aktivitas dan tidur px terkadang Tn. Z merasa
b. Mengidentifikasi sakit kepala dan pusing,
Tidur sehingga terkadang sulit
faktor pengganggu
tidur tidur pada malam hari dan
c. Membatasi waktu tidur Tn. Z merasa kecapekan
siang pada pagi harinya.
d. Menganjurkan Keluarga mengatakan
tidak mengetahui tentang
menghindari makanan
pengaturan pola tidur
dan minuman yang
anggota keluarga dengan
mengganggu pola tidur
tekanan darah tinggi.
e. Mengatur lingkungan
Keluarga mengatakan Tn.
yang nyaman Z tidak mengonsumsi
f. Membersihkan tempat kopi
tidur px
Do:
1. Keluarga pasiien sudah

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 mengerti tentang
hipertensi
2. Pasien nampak lebih bugar
3. Pasien nampak
beraktivitas seperti biasa
4. Pasien sudah tidak pusing
5. Pasien tidur 6-7 jam

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan

No. Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. 31/03/2020 Nyeri a. Memonitor lokasi, S: Keluarga mengatakan Tn. Z

Akut karakteristik, durasi, masih sedikit merasa sakit
frekuensi kualitas, kepala dan pusing.
intensitas nyeri Keluarga mengatakan sudah
b. Mengidentifikasi skala mengerti tentang hipertensi
nyeri. sehingga akan mengubah
c. Mengidentifikasi pola makan Tn. Z
faktor yang mengikuti pola makan
memperberat dan untuk penyakit tekanan
memperingan nyeri. darah tinggi.
d. Menjelaskan
penyebab, periode, O:
dan pemicu nyeri. 1. Keluarga sudah mengerti
e. Menganjurkan tentang hipertensi dan pola
menggunakan makan yang dianjurkan
analgesik secara tepat. 2. Pasien terkadang
memegangi kepalanya
f. Mengajarkan teknik 3. Px sedikit merasa nyeri
non farmakologis saat berdiri.
(nafas dalam) 4. Pasien rutin
memeriksakan tekanan
g. Menganjurkan untuk darahnya ke puskesmas
relaksasi setiap satu bulan sekali.
5. TTV:
TD: 130/80 mmhg
N: 80 x/menit
S: 36,5 ̊C
RR : 22 x/menit
6. P= adanya tekanan darah
tinggi
Q= seperti ditusuk-tusuk
R= pada kepala
S= 3
T= timbul saat dibuat

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 berdiri

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
2. 31/03/2020 Gangguan a. Mengidentifikasi pola S: Keluarga mengatakan Tn.
Pola aktivitas dan tidur px Z masih sedikit merasa
b. Mengidentifikasi sakit kepala dan pusing,
Tidur sehingga terkadang masih
faktor pengganggu
tidur terbangun tidur saat
c. Membatasi waktu tidur malam hari dan Tn. Z
siang merasa kecapekan pada
d. Menganjurkan pagi harinya. Keluarga
mengatakan sudah
menghindari makanan
mengetahui tentang
dan minuman yang
pengaturan pola tidur
mengganggu pola tidur
anggota keluarga dengan
e. Mengatur lingkungan
tekanan darah tinggi.
yang nyaman Keluarga mengatakan Tn.
f. Membersihkan tempat Z tidak mengonsumsi
tidur px kopi

Do:
1. Keluarga pasien sudah
mengerti tentang hipertensi
2. Pasien nampak lebih bugar
3. Pasien nampak beraktivitas
seperti biasa
4. Pasien sudah tidak pusing
5. Pasien tidur 6-7 jam

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan

No. Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. 01/04/2020 Nyeri a. Memonitor lokasi, S: Keluarga mengatakan Tn. Z

Akut karakteristik, durasi,
frekuensi kualitas,
intensitas nyeri
b. Mengidentifikasi skala
nyeri.
c. Mengidentifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri.
d. Menjelaskan O:
sudah tidak sakit kepala dan
pusing. Keluarga
mengatakan sudah mengerti
tentang hipertensi sehingga
akan mengubah pola makan
Tn. Z mengikuti pola
makan untuk penyakit
tekanan darah tinggi.

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 penyebab, periode, dan 1. Keluarga sudah mengerti
pemicu nyeri. tentang hipertensi dan pola
e. Menganjurkan makan yang dianjurkan
menggunakan 2. Pasien sudah tidak
analgesik secara tepat. memgangi kepalanya
3. Pasien tidak merasa nyeri
f. Mengajarkan teknik saat berdiri.
non farmakologis 4. Pasien rutin memeriksakan
(nafas dalam) tekanan darahnya ke
puskesmas setiap satu
g. Menganjurkan untuk bulan sekali.
relaksasi 5. TTV:
TD: 120/80 mmhg
N: 80 x/menit
S: 36,7 ̊C
RR : 20 x/menit
6. P= adanya tekanan darah
tinggi
Q= seperti ditusuk-tusuk
R= pada kepala
S= 0
T= timbul saat dibuat
berdiri

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan
2. 31/03/2020 Gangguan a. Mengidentifikasi pola S: Keluarga mengatakan Tn.
Pola aktivitas dan tidur px Z sudah tidak sakit kepala
b. Mengidentifikasi faktor dan pusing, dan tadi
Tidur malam sudah bisa tidur
pengganggu tidur
c. Membatasi waktu tidur dengan nyenyak sehingga
siang Tn. Z merasa bugar pada
d. Menganjurkan pagi harinya. Keluarga
menghindari makanan mengatakan sudah
mengetahui tentang
dan minuman yang
pengaturan pola tidur
mengganggu pola tidur
anggota keluarga dengan
e. Mengatur lingkungan
tekanan darah tinggi.
yang nyaman
Keluarga mengatakan Tn.
f. Membersihkan tempat Z tidak mengonsumsi
tidur px kopi

Do:
1. Keluarga pasien sudah
mengerti tentang hipertensi
2. Pasien nampak lebih bugar
3. Pasien nampak beraktivitas
seperti biasa
4. Pasien sudah tidak pusing
5. Pasien tidur 7-8 jam

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

 A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi di lanjutkan

DAFTAR KUNJUNGAN
PRAKTEK ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
DI RUMAH TN. Z DI DS. KLAMPISAN, KEC. KANDANGAN, KAB. KEDIRI
No. Hari/ Jumlah Materi Kunjungan Ttd Pasien/ Ttd
Tanggal Kunjung Anggota Mahasis
an Keluarga wa

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03

1. Senin, 1 1. Informed contsent
30 Maret 2. Mengkaji keluhan dan masalah dalam
2020 keluarga pasien
Pukul 3. Melakukan pemeriksaan fisik pada
09.15 setiap keluarga
4. Menemukan masalah pada salah satu
anggota keluarga
5. Menjelaskan pengertian dari hipertensi,
penyebab,tanda gejala, pengananan dan
komplikasi.
6. Mengajarkan teknik nafas dalam untuk
teknik non farmakologi.
7. Mengatur kontrak untuk kunjungan
selanjutnya.

1. Mengkaji keluhan pasien

2. Selasa, 2 2. Mengulangi pertanyaan dan menggali
31 Maret tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
2020 tentang kunjungan kemarin menanyakan
Pukul kepada pasien apakah sudah lebih
11.00 mengetahui tentang penyakit yang
diderita, penyebab, tanda dan gejalanya,
penanganan dan komplikasi dari
hipertensi.
3. Mengajarkan dan mengulang kembali
teknik nafas dalam dan kompres untuk
mengurangi nyeri
4. Mengatur kontrak untuk kunjungan
berikutnya.

3. Rabu, 3 1. Mengkaji keluhan pasien

01 April 2. Mengulangi pertanyaan dan menggali
2020 tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Pukul tentang kunjungan kemarin menanyakan
10.00 kepada pasien apakah sudah lebih
mengetahui tentang penyakit yang
diderita, apasaja yang memicu dan
memperparah penyakit hipertensi pasien
serta cara perawatan keluarga.
3. Mengajarkan dan mengulang kembali
berbagai cara mengurangi keluhan nyeri
psien dengan mengatur nafas dalam,
teknik kompres hangat serta
mengedukasi pengunaan obat yang tepat
untuk mengurangi nyeri dan
meningkatkan kualitas tidur

Format Pengkajian Keluarga / By :  - n + L2K / ‘03