TATA CARA MELAPORKAN LHKPN DENGAN FORMULIR FO

1 Formulir LHKPN dengan format excel dapat diunduh pada website KPK dengan alamat webs
layanan-publik/lhkpn/formulir-lhkpn atau dapat diminta melalui email yang ditujukan kepad
dengan judul email Permintaan Formulir LHKPN.
2
Sebelum melakukan pengisian agar membaca petunjuk teknis pengisian formulir LHKPN yan
website KPK dengan alamat www.kpk.go.id/id/layanan-publik/lhkpn/petunjukteknis-lhkpn.

3 Lakukan pengisian harta pada formulir LHKPN format excel yang telah diunduh dimulai dari
Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara) sampai dengan Sheet IV (Hutang).
4 Apabila kolom isian harta tidak mencukupi sehingga memerlukan sheet tambahan, dapat dila
sheet yang dibutuhkan dengan catatan tidak merubah nama sheet yang telah ada.
Cara copy sheet :
a. Klik kanan sheet yang akan dicopy
b. Pilih Move or Copy...
c. Pilih sheet setelah sheet yang akan dicopy
d. Centang Create a copy
e. OK
5 Setelah pengisian harta, penerimaan dan pengeluaran selesai dilakukan, dilanjutkan dengan
yang terdapat pada sheet lampiran 1 (Informasi Penjualan/Pelepasan Harta dan Penerimaan
dalam Setahun) sampai dengan lampiran 4 (Surat Kuasa).
6 Setelah melakukan pengisian harta dan lampiran-lampiran, simpan file (Save-as) formulir LHK
format [Nama]-[NomorIndukKependudukan]-[TahunLapor].xls Contoh: Agus Setiawan-3275
Kemudian file softcopy dalam format excel (.xls) tersebut dikirimkan melalui email dengan ala
dengan judul email Pelaporan LHKPN.
7 Khusus untuk sheet lampiran 4 mengenai Surat Kuasa, selain wajib diisi oleh wajib lapor, juga
pasangan dan anak yang masih dalam tanggungan. Sheet lampiran 4 tersebut dapat dicopy
kebutuhan.
8 Wajib lapor wajib mencetak dan menandatangani secara basah, khusus pada sheet:
a. Sheet I “Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara”;
b. Sheet Lampiran 3 “Surat Kuasa Mengumumkan (SKM) bermeterai Rp. 6000,-”;
c. Sheet Lampiran 4 “Surat Kuasa (SKB) bermeterai Rp. 6000,-”, wajib diisi sesuai nama da
ditandatangani masing-masing oleh Penyelenggara Negara, Istri/Suami dan seluruh An
Untuk keperluan tersebut, lembar Surat Kuasa dapat difotokopi atau diperbanyak sesua
(disesuaikan dengan jumlah Istri dan Anak Dalam Tanggungan).
9
Dokumen yang telah dicetak dan ditandatangani sebagaimana point 8 diatas serta dokumen
kepemilikan harta pada lembaga keuangan sebagaimana dilaporkan pada sheet IV.3 (Surat B
(Kas dan Setara Kas) segera dikirimkan melalui pos kepada KPK, dengan alamat:

Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN

Komisi Pemberantasan Korupsi
Jalan H.R. Rasuna Said Kav. C1, Kuningan, Jakarta 12920
10 Apabila KPK belum menerima dokumen yang dicetak pada point 8 dan dokumen pendukung
pada lembaga keuangan, maka dianggap belum melaporkan LHKPN sampai dengan formuli
pendukung yang dimaksud telah diterima oleh KPK.
ORMAT EXCEL

site www.kpk.go.id/id/
da elhkpn@kpk.go.id

ng dapat diunduh pada

Sheet I (Ringkasan

akukan copy-sheet pada

pengisian lampiran
n/Pemberian Hibah

KPN tersebut dengan

12345678912-2017.xls
amat elhkpn@kpk.go.id

a wajib diisi oleh

y sesuai dengan

lam KTP dan

nak Dalam Tanggungan.
ai kebutuhan

n pendukung atas
Berharga) dan sheet IV.4

atas kepemilikan harta

ir dan dokumen
 LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA
JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik

Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat

Tanggal Pelaporan : - - Tahun Pelaporan :

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. Jabatan/Unit Kerja : /
3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /
4. Alamat Kantor :
I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp -

2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp -

3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp -

4. SURAT BERHARGA Rp -

5. KAS DAN SETARA KAS Rp -

6. HARTA LAINNYA Rp -

TOTAL HARTA Rp -
7. HUTANG Rp -

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp -

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

a. Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan maupun
pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi tanggungan Saya tidak Saya
laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b. Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.

,
yang melaporkan,

( )

"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 1 dari 12

 II. DATA PRIBADI

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. NIK :

3. No Kartu Keluarga :

4. NPWP : Foto

5. Alamat Email Aktif :

6. Kode area - No Telepon Rumah : -

Insert Foto
7. No Handphone Aktif :

Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan

8. *) :

a. Eselon **) :

b. Unit Kerja Eselon I/Setara :

c. Lembaga :

Keterangan :
*) Apabila ada **) Pilih salah satu
Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 2 dari 12
 III. DATA KELUARGA
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/
No. NAMA/HUBUNGAN PEKERJAAN NO TELEPON ALAMAT RUMAH
JENIS KELAMIN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman
ke 3 dari 12
 IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)
NILAI ESTIMASI
NO LOKASI LUAS KEPEMILIKAN NILAI PEROLEHAN
SAAT PELAPORAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jalan/No Tanah Jenis Bukti1)

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Bangunan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4
Prov/Negara Pemanfaatan4) ket

Jalan/No Tanah Jenis Bukti1)

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Bangunan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4
Prov/Negara Pemanfaatan4) ket

Jalan/No Tanah Jenis Bukti1)

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Bangunan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6
Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4
Prov/Negara Pemanfaatan4) ket

Sub Total/Total Rp -
Keterangan:
1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1
4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya
Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1 1 Halaman ke 4 dari 12
 IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) .

NILAI ESTIMASI
NO URAIAN KEPEMILIKAN NILAI PEROLEHAN
SAAT PELAPORAN
(1) (2) (3) (4) (5)

Jenis 1) Jenis Bukti 2)

1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe Atas nama4)

1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Ket. Lainnya

Jenis 1) Jenis Bukti 2)

1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe Atas nama4)

1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Ket. Lainnya

Jenis 1) Jenis Bukti 2)

1 2 3 4 5 6
Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe Atas nama4)

1 2 3 4
Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Ket. Lainnya

Sub Total/Total Rp
-

Keterangan:
1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya 4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 5 dari 12
 IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA
NILAI ESTIMASI
NO URAIAN ASAL-USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN
SAAT PELAPORAN
(1) (2) (3) (4) (5)

Jenis 1) Ket
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp

Satuan

Ket. Lainnya

Jenis 1) Ket
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp

Satuan

Ket. Lainnya

Jenis 1) Ket
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp

Satuan

Ket. Lainnya

Jenis 1) Ket
1 2 3 4 5 6
Jumlah Rp Rp

Satuan

Ket. Lainnya

Sub Total / Total Rp

-
Keterangan:
1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya

Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 6 dari 12
 IV.3. SURAT BERHARGA

NO REKENING/ NILAI ESTIMASI

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 3) NILAI PEROLEHAN
ID NASABAH SAAT PELAPORAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jenis 1) Ket

1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Kustodian/Sekuritas

Jenis 1) Ket

1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Kustodian/Sekuritas

Jenis 1) Ket

1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Kustodian/Sekuritas

Jenis 1) Ket

1 2 3 4 5 6
Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Kustodian/Sekuritas

Sub Total / Total Rp -

Keterangan :
1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 7 dari 12

 IV.4. KAS DAN SETARA KAS

NO URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO

(1) (2) (3) (4) (5)

1) No Mata Uang :
Jenis
Ket 1
1 2 3 4 5 6
Ket

Nama Bank/Lembaga : Atas nama 2) Kurs : 1

Ket Saldo :

Ekuivalen Rp -

Jenis 1) No Ket Mata Uang : 1

1 2 3 4 5 6
Ket

Nama Bank/Lembaga : Atas nama 2) Kurs : 1

Ket Saldo :

Ekuivalen Rp -

Jenis 1) No Ket Mata Uang : 1

1 2 3 4 5 6
Ket

Nama Bank/Lembaga : Atas nama 2) Kurs : 1

Ket Saldo :

Ekuivalen Rp -

Jenis 1) No Ket Mata Uang : 1

1 2 3 4 5 6
Ket

Nama Bank/Lembaga : Atas nama 2) Kurs : 1

Ket Saldo :

Ekuivalen Rp -

Sub Total / Total Rp -

Keterangan : Hasil usaha/Sewa

1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya
3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 8 dari 12
 IV.5. HARTA LAINNYA

NO URAIAN ASAL USUL HARTA 2) NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORAN

(1) (2) (3) (4) (5)

Ket

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Ket

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Ket

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Ket

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Sub Total / Total Rp -

Keterangan:
1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink
6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya
2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya

Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan
Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 9 dari 12
 IV.6. HUTANG

No URAIAN NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG NILAI SALDO HUTANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jenis 1) Rp Rp

Atas Nama 2)

Ket

Jenis 1) Rp Rp

Atas Nama 2)

Ket

Jenis 1) Rp Rp

Atas Nama 2)

Ket

Jenis 1) Rp Rp

Atas Nama 2)

Ket

Sub Total / Total Rp -

Keterangan :
1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya
2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 10 dari 12
 V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI
Januari s.d. Desember Tahun

NO JENIS PENERIMAAN TOTAL PENERIMAAN

(1) (2) (3)

A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN

1. Gaji dan tunjangan Rp Rp Rp -

2. Penghasilan dari profesi/keahlian Rp Rp Rp -

3. Honorarium Rp Rp Rp -

4. Tantiem, bonus, jasa produksi, THR Rp Rp Rp -

5. Penerimaan dari pekerjaan lainnya Rp Rp Rp -

SUB TOTAL Rp - Rp - Rp -

B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

1. Hasil investasi dalam surat berharga Rp

2. Hasil usaha/Sewa Rp

3. Bunga tabungan/deposito, dan lainnya Rp

4 Penjualan atau pelepasan harta Rp

5. Penerimaan lainnya Rp

SUB TOTAL Rp -
C. PENERIMAAN LAINNYA

1. Penerimaan hutang Rp

2. Penerimaan warisan Rp

3. Penerimaan hibah/hadiah Rp

4. Lainnya Rp

SUB TOTAL Rp -

TOTAL PENERIMAAN (A + B + C) Rp -

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 11 dari 12

 VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI
Januari s.d. Desember Tahun

NO JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN

(1) (2) (3)

A. PENGELUARAN RUTIN

Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit)
1. Rp

2 Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain) Rp

3. Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain) Rp

4. Pengeluaran rutin lainnya Rp

SUB TOTAL Rp -

B. PENGELUARAN NON-RUTIN

1. Pembelian/perolehan harta baru Rp

2. Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta Rp

3. Pengeluaran non-rutin lainnya Rp

SUB TOTAL Rp -

C. PENGELUARAN LAINNYA

1. Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah Rp

2. Pelunasan/angsuran hutang Rp

3. Pengeluaran Lainnya Rp

SUB TOTAL Rp -

TOTAL PENGELUARAN (A + B + C) Rp -

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke 12 dari 12

 LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN

NO URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUA

(1) (2) (3) (4) (5)
Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Keterangan:
1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke i dari iv
 LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

(1) (2) (3) (4)

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Keterangan:
1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke ii dari iv
 LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan, 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama ma
sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan
Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang
pihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-
yang berlaku.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terh
sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.---------------------------

,
Pemberi Kuasa,

Meterai
Rp. 6000,-

*) Coret yang tidak perlu ( )

Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke iii dari iv
 LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA
Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama (sesuai dengan KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir : /
Nomor KTP/NIK :
Alamat :

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. HR Rasuna Said Kav. C-1, Jakarta Selatan, 12920, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama
sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuas
berada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;
c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
2. Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------
a. Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;
b. Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;
c. Badan usaha dan/ atau perusahaan.
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejab
berwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotoc
Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berla

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara t
sejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.-----------------------

,
Pemberi Kuasa,

Meterai
Rp. 6000,-

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( )
Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah
Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Halaman ke iv dari iv
 Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI

REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C.1, Kuningan Jl. H.R. Rasuna Said Kav. C.1, Kuningan
Jakarta 12920 Jakarta 12920

LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tahun Pelaporan : Tahun Pelaporan :

Yang menerima, * Yang menyerahkan, Yang menerima, * Yang menyerahkan,

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :

Alamat : Alamat :

*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan *) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan
melalui email elhkpn@kpk.go.id
No. Telp. : melalui email elhkpn@kpk.go.id
No. Telp. :

Form LHKPN-KPK-Versi 1.1 Form LHKPN-KPK-Versi 1.1

Keluarga Jenis Kelamin Mata Uang

Suami Pria Indonesia

Istri Wanita Amerika Serikat
Anak Tanggungan Singapura
Anak Bukan Tanggungan Uni Emirat Arab
Lainnya Afganistan
Albania
Keluarga Armenia
Angola
Istri Argentina
Anak Tanggungan Australia
Anak Bukan Tanggungan Kiribati
Lainnya Nauru
Tuvalu
Azerbaijan
Bosnia dan Herzegovina
Barbados
Bangladesh
Bulgaria
Bahrain
Burundi
Brunei Darussalam
Bolivia
Brasil
Bahama
Bhutan
Botswana
Belarus
Belize
Kanada
Republik Demokratik Kongo
Liechtenstein
Swiss
Chili
Kolombia
Kosta Rika
Kuba
Tanjung Verde
Ceko (Republik Ceko)
Djibouti
Denmark
Republik Dominika
Aljazair
Estonia
Mesir
Eritrea
Ethiopia
Andorra
Austria
Belanda
Belgia
Finlandia
Irlandia
Italia
Jerman
Luksemburg
Malta
Monako
Montenegro
Perancis
Portugal
San Marino
Siprus
Slovenia
Slowakia
Spanyol
Yunani
Fiji
Britania Raya
Georgia
Ghana
Gambia
Guinea
Guatemala
Guyana
Honduras
Kroasia
Haiti
Hongaria
Israel
India
Irak
Iran
Islandia
Jamaika
Yordania
Jepang
Kuwait
Kenya
Kirgizstan
Kamboja
Komoro
Korea Utara
Korea Selatan
Kazakhstan
Laos
Lebanon
Sri Lanka
Liberia
Lesotho
Lituania
Latvia
Libya
Maroko
Moldova
Madagaskar
Makedonia
Myanmar
Mongolia
Mauritania
Mauritius
Maladewa
Malawi
Meksiko
Malaysia
Mozambik
Namibia
Nigeria
Nikaragua
Norwegia
Nepal
Selandia Baru
Oman
Panama
Peru
Papua Nugini
Filipina
Pakistan
Polandia
Paraguay
Qatar
China
Rumania
Serbia
Rusia
Rwanda
Arab Saudi
Samoa
Solomon (Kepulauan Solomon)
Seychelles
Sudan
Swedia
Sierra Leone
Somalia
Suriname
Sudan Selatan
Sao Tome and Principe
El Salvador
Suriah
Swaziland
Thailand
Tajikistan
Turkmenistan
Tunisia
Tonga
Turki
Trinidad and Tobago
Tanzania
Ukraina
Uganda
Ekuador
Marshall (Kepulauan Marshall)
Mikronesia (Federasi Mikronesia)
Palau
Timor Leste
Uruguay
Uzbekistan
Venezuela
Vietnam
Vanuatu
Afrika Tengah
Chad
Gabon
Guinea Khatulistiwa
Kamerun
Republik Kongo
Antigua dan Barbuda
Dominika
Grenada
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Vincent and the Grenadines
Benin
Burkina Faso
Guinea Bissau
Mali
Niger
Pantai Gading
Senegal
Togo
Yaman
Afrika Selatan
Zambia
Zimbabwe
 Tahun Pelaporan

Rupiah IDR Indonesia (IDR)

Dollar USD Amerika Serikat (USD) 2026
Dollar SGD Singapura (SGD) 2025
Dirham AED Uni Emirat Arab (AED) 2024
Afghani AFA Afganistan (AFA) 2023
Leke ALL Albania (ALL) 2022
Dram AMD Armenia (AMD) 2021
Kwanza AOA Angola (AOA) 2020
Peso ARS Argentina (ARS) 2019
Dollar AUD Australia (AUD) 2018
Dollar Australia AUD Kiribati (AUD) 2017
Dollar Australia AUD Nauru (AUD) 2016
Dollar Australia AUD Tuvalu (AUD) 2015
Manat AZN Azerbaijan (AZN) 2014
Mark BAM Bosnia dan Herzegovina (BAM) 2013
Dollar BBD Barbados (BBD) 2012
Taka BDT Bangladesh (BDT) 2011
Lev BGN Bulgaria (BGN) 2010
Dinar BHD Bahrain (BHD) 2009
Franc BIF Burundi (BIF) 2008
Dollar BND Brunei Darussalam (BND) 2007
Boliviano BOB Bolivia (BOB) 2006
Real BRL Brasil (BRL) 2005
Dollar BSD Bahama (BSD) 2004
Ngultrum BTN Bhutan (BTN) 2003
Pula BWP Botswana (BWP) 2002
Ruble BYR Belarus (BYR) 2001
Dollar BZD Belize (BZD) 2000
Dollar CAD Kanada (CAD) 1999
Franc CFD Republik Demokratik Kongo (CFD) 1998
Franc CHF Liechtenstein (CHF) 1997
Franc CHF Swiss (CHF) 1996
Peso CLP Chili (CLP) 1995
Peso COP Kolombia (COP) 1994
Colone CRC Kosta Rika (CRC) 1993
Peso CUP Kuba (CUP) 1992
Escudo CVE Tanjung Verde (CVE) 1991
Koruny CZK Ceko (Republik Ceko) (CZK) 1990
Franc DJF Djibouti (DJF) 1989
Krone DKK Denmark (DKK) 1988
Peso DOP Republik Dominika (DOP) 1987
Dinar DZD Aljazair (DZD) 1986
Kroon EEK Estonia (EEK) 1985
Pound EGP Mesir (EGP) 1984
Nakfa ERN Eritrea (ERN) 1983
Birr ETB Ethiopia (ETB) 1982
Euro EUR Andorra (EUR) 1981
Euro EUR Austria (EUR) 1980
Euro EUR Belanda (EUR) 1979
Euro EUR Belgia (EUR) 1978
Euro EUR Finlandia (EUR) 1977
Euro EUR Irlandia (EUR) 1976
Euro EUR Italia (EUR) 1975
Euro EUR Jerman (EUR) 1974
Euro EUR Luksemburg (EUR) 1973
Euro EUR Malta (EUR) 1972
Euro EUR Monako (EUR) 1971
Euro EUR Montenegro (EUR) 1970
Euro EUR Perancis (EUR) 1969
Euro EUR Portugal (EUR) 1968
Euro EUR San Marino (EUR) 1967
Euro EUR Siprus (EUR) 1966
Euro EUR Slovenia (EUR) 1965
Euro EUR Slowakia (EUR) 1964
Euro EUR Spanyol (EUR) 1963
Euro EUR Yunani (EUR) 1962
Dollar FJD Fiji (FJD) 1961
Pound GBP Britania Raya (GBP) 1960
Lari GEL Georgia (GEL) 1959
Cedi GHC Ghana (GHC) 1958
Dalasi GMD Gambia (GMD) 1957
Franc GNF Guinea (GNF) 1956
Quetzal GTQ Guatemala (GTQ) 1955
Dollar GYD Guyana (GYD) 1954
Lempira HNL Honduras (HNL) 1953
Kuna HRK Kroasia (HRK) 1952
Gourde HTG Haiti (HTG) 1951
Forint HUF Hongaria (HUF) 1950
Shekel ILS Israel (ILS) 1949
Rupee INR India (INR) 1948
Dinar IQD Irak (IQD) 1947
Rial IRR Iran (IRR) 1946
Kronu ISK Islandia (ISK) 1945
Dollar JMD Jamaika (JMD) 1944
Dinar JOD Yordania (JOD) 1943
Yen JPY Jepang (JPY) 1942
Dinar KD Kuwait (KD) 1941
Shilling KES Kenya (KES) 1940
Som KGS Kirgizstan (KGS) 1939
Riel KHR Kamboja (KHR) 1938
Franc KMF Komoro (KMF) 1937
Won KPW Korea Utara (KPW) 1936
Won KRW Korea Selatan (KRW) 1935
Tenge KZT Kazakhstan (KZT) 1934
Kip LAK Laos (LAK) 1933
Pound LBP Lebanon (LBP) 1932
Rupee LKR Sri Lanka (LKR) 1931
Dollar LRD Liberia (LRD) 1930
Maloti LSL Lesotho (LSL)
Litai LTL Lituania (LTL)
Lati LVL Latvia (LVL)
Dinar LYD Libya (LYD)
Dirham MAD Maroko (MAD)
Lei MDL Moldova (MDL)
Ariary MGA Madagaskar (MGA)
Denar MKD Makedonia (MKD)
Kyat MMK Myanmar (MMK)
Tugrik MNT Mongolia (MNT)
Ouguiya MRO Mauritania (MRO)
Rupee MUR Mauritius (MUR)
Rufiyaa MVR Maladewa (MVR)
Kwacha MWK Malawi (MWK)
Peso MXN Meksiko (MXN)
Ringgit MYR Malaysia (MYR)
Meticai MZM Mozambik (MZM)
Dollar NAD Namibia (NAD)
Naira NGN Nigeria (NGN)
Cordoba NIO Nikaragua (NIO)
Krone NOK Norwegia (NOK)
Rupee NPR Nepal (NPR)
Dollar NZD Selandia Baru (NZD)
Rial OMR Oman (OMR)
Balboa PAB Panama (PAB)
Sole PEN Peru (PEN)
Kina PGK Papua Nugini (PGK)
Peso PHP Filipina (PHP)
Rupee PKR Pakistan (PKR)
Zloty PLN Polandia (PLN)
Guarani PYG Paraguay (PYG)
Riyal QAR Qatar (QAR)
Yuan RMB China (RMB)
Leu RON Rumania (RON)
Dinar RSD Serbia (RSD)
Ruble RUB Rusia (RUB)
Franc RWF Rwanda (RWF)
Riyal SAR Arab Saudi (SAR)
Tala SAT Samoa (SAT)
Dollar SBD Solomon (Kepulauan Solomon) (SBD)
Rupee SCR Seychelles (SCR)
Pound SDG Sudan (SDG)
Krono SEK Swedia (SEK)
Leone SLL Sierra Leone (SLL)
Shilling SOS Somalia (SOS)
Guilder SRD Suriname (SRD)
Pound SSD Sudan Selatan (SSD)
Dobra STD Sao Tome and Principe (STD)
Colon SVC El Salvador (SVC)
Pound SYP Suriah (SYP)
Lilageni SZL Swaziland (SZL)
Baht THB Thailand (THB)
Somoni TJS Tajikistan (TJS)
Manat TMM Turkmenistan (TMM)
Dinar TND Tunisia (TND)
Pa’anga TOP Tonga (TOP)
Lira TRY Turki (TRY)
Dollar TTD Trinidad and Tobago (TTD)
Shilling TZS Tanzania (TZS)
Hryvnia UAH Ukraina (UAH)
Shilling UGX Uganda (UGX)
Dollar AS USD Ekuador (USD)
Dollar AS USD Marshall (Kepulauan Marshall) (USD)
Dollar AS USD Mikronesia (Federasi Mikronesia) (USD)
Dollar AS USD Palau (USD)
Dollar AS USD Timor Leste (USD)
Peso UYU Uruguay (UYU)
Soum UZS Uzbekistan (UZS)
Bolivar VEB Venezuela (VEB)
Dong VND Vietnam (VND)
Vatu VUV Vanuatu (VUV)
Franc XAF Afrika Tengah (XAF)
Franc XAF Chad (XAF)
Franc XAF Gabon (XAF)
Franc XAF Guinea Khatulistiwa (XAF)
Franc XAF Kamerun (XAF)
Franc XAF Republik Kongo (XAF)
Dollar XCD Antigua dan Barbuda (XCD)
Dollar XCD Dominika (XCD)
Dollar XCD Grenada (XCD)
Dollar XCD Saint Kitts and Nevis (XCD)
Dollar XCD Saint Lucia (XCD)
Dollar XCD Saint Vincent and the Grenadines (XCD)
Franc XOF Benin (XOF)
Franc XOF Burkina Faso (XOF)
Franc XOF Guinea Bissau (XOF)
Franc XOF Mali (XOF)
Franc XOF Niger (XOF)
Franc XOF Pantai Gading (XOF)
Franc XOF Senegal (XOF)
Franc XOF Togo (XOF)
Rial YER Yaman (YER)
Rand ZAR Afrika Selatan (ZAR)
Kwacha ZMK Zambia (ZMK)
Dollar ZWD Zimbabwe (ZWD)
Bulan Hari Periodik2 Khusus1

1 1 2026 Hari
2 2 2025 Bulan
3 3 2024 Periodik2
4 4 2023
5 5 2022
6 6 2021
7 7 2020
8 8 2019
9 9 2018
10 10 2017
11 11 2016
12 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Indonesia (IDR)
Amerika Serikat (USD)
Singapura (SGD)
Uni Emirat Arab (AED)
Afganistan (AFA)
Albania (ALL)
Armenia (AMD)
Angola (AOA)
Argentina (ARS)
Australia (AUD)
Kiribati (AUD)
Nauru (AUD)
Tuvalu (AUD)
Azerbaijan (AZN)
Bosnia dan Herzegovina (BAM)
Barbados (BBD)
Bangladesh (BDT)
Bulgaria (BGN)
Bahrain (BHD)
Burundi (BIF)
Brunei Darussalam (BND)
Bolivia (BOB)
Brasil (BRL)
Bahama (BSD)
Bhutan (BTN)
Botswana (BWP)
Belarus (BYR)
Belize (BZD)
Kanada (CAD)
Republik Demokratik Kongo (CFD)
Liechtenstein (CHF)
Swiss (CHF)
Chili (CLP)
Kolombia (COP)
Kosta Rika (CRC)
Kuba (CUP)
Tanjung Verde (CVE)
Ceko (Republik Ceko) (CZK)
Djibouti (DJF)
Denmark (DKK)
Republik Dominika (DOP)
Aljazair (DZD)
Estonia (EEK)
Mesir (EGP)
Eritrea (ERN)
Ethiopia (ETB)
Andorra (EUR)
Austria (EUR)
Belanda (EUR)
Belgia (EUR)
Finlandia (EUR)
Irlandia (EUR)
Italia (EUR)
Jerman (EUR)
Luksemburg (EUR)
Malta (EUR)
Monako (EUR)
Montenegro (EUR)
Perancis (EUR)
Portugal (EUR)
San Marino (EUR)
Siprus (EUR)
Slovenia (EUR)
Slowakia (EUR)
Spanyol (EUR)
Yunani (EUR)
Fiji (FJD)
Britania Raya (GBP)
Georgia (GEL)
Ghana (GHC)
Gambia (GMD)
Guinea (GNF)
Guatemala (GTQ)
Guyana (GYD)
Honduras (HNL)
Kroasia (HRK)
Haiti (HTG)
Hongaria (HUF)
Israel (ILS)
India (INR)
Irak (IQD)
Iran (IRR)
Islandia (ISK)
Jamaika (JMD)
Yordania (JOD)
Jepang (JPY)
Kuwait (KD)
Kenya (KES)
Kirgizstan (KGS)
Kamboja (KHR)
Komoro (KMF)
Korea Utara (KPW)
Korea Selatan (KRW)
Kazakhstan (KZT)
Laos (LAK)
Lebanon (LBP)
Sri Lanka (LKR)
Liberia (LRD)
Lesotho (LSL)
Lituania (LTL)
Latvia (LVL)
Libya (LYD)
Maroko (MAD)
Moldova (MDL)
Madagaskar (MGA)
Makedonia (MKD)
Myanmar (MMK)
Mongolia (MNT)
Mauritania (MRO)
Mauritius (MUR)
Maladewa (MVR)
Malawi (MWK)
Meksiko (MXN)
Malaysia (MYR)
Mozambik (MZM)
Namibia (NAD)
Nigeria (NGN)
Nikaragua (NIO)
Norwegia (NOK)
Nepal (NPR)
Selandia Baru (NZD)
Oman (OMR)
Panama (PAB)
Peru (PEN)
Papua Nugini (PGK)
Filipina (PHP)
Pakistan (PKR)
Polandia (PLN)
Paraguay (PYG)
Qatar (QAR)
China (RMB)
Rumania (RON)
Serbia (RSD)
Rusia (RUB)
Rwanda (RWF)
Arab Saudi (SAR)
Samoa (SAT)
Solomon (Kepulauan Solomon) (SBD)
Seychelles (SCR)
Sudan (SDG)
Swedia (SEK)
Sierra Leone (SLL)
Somalia (SOS)
Suriname (SRD)
Sudan Selatan (SSD)
Sao Tome and Principe (STD)
El Salvador (SVC)
Suriah (SYP)
Swaziland (SZL)
Thailand (THB)
Tajikistan (TJS)
Turkmenistan (TMM)
Tunisia (TND)
Tonga (TOP)
Turki (TRY)
Trinidad and Tobago (TTD)
Tanzania (TZS)
Ukraina (UAH)
Uganda (UGX)
Ekuador (USD)
Marshall (Kepulauan Marshall) (USD)
Mikronesia (Federasi Mikronesia) (USD)
Palau (USD)
Timor Leste (USD)
Uruguay (UYU)
Uzbekistan (UZS)
Venezuela (VEB)
Vietnam (VND)
Vanuatu (VUV)
Afrika Tengah (XAF)
Chad (XAF)
Gabon (XAF)
Guinea Khatulistiwa (XAF)
Kamerun (XAF)
Republik Kongo (XAF)
Antigua dan Barbuda (XCD)
Dominika (XCD)
Grenada (XCD)
Saint Kitts and Nevis (XCD)
Saint Lucia (XCD)
Saint Vincent and the Grenadines (XCD)
Benin (XOF)
Burkina Faso (XOF)
Guinea Bissau (XOF)
Mali (XOF)
Niger (XOF)
Pantai Gading (XOF)
Senegal (XOF)
Togo (XOF)
Yaman (YER)
Afrika Selatan (ZAR)
Zambia (ZMK)
Zimbabwe (ZWD)