INSTANSI PEMERINTAH Lembar ke-1 : untuk pimpinan

UPTD SDN 2 PARAKANLIMA JATILUHUR KAB. PURWAKARTA

SIFAT RAHASIA FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2021

DATA PRIBADI

1. Nama lengkap : NPWP :

2. Nomor KTP :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Agama :
6. Status Perkawinan :
7. NIP :
8. Pangkat : Mulai tanggal
9. Jabatan : Mulai tanggal
10. Unit Kerja :
11. Alamat : :
- Kantor :
Kode Pos
- Rumah :
Kode Pos
12. No. Telepon :

I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Rp. -

I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. -

I.3. SURAT BERHARGA Rp. -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. -

I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. -

SUB TOTAL HARTA Rp. -

I.6. HUTANG (-) Rp. -

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -

II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. -

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. -

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. -

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA Rp. -

TOTAL PENGHASILAN Rp. -

(6)=(1+2+3+4+5)
II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp.
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp.

TOTAL PENGELUARAN (8) Rp. -

PENGHASILAN BERSIH Rp. -

(6) - (8)

____________, __________ 20xx

yang melaporkan

0
NIP
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Atas Nama
Luas Bangunan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.2 HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No Polisi/Merek/Model/ Tahun Atas Nama / Nilai Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Alat Transportasi
Pembuatan Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
Atas Nama / Omzet per bulan
No Jenis Usaha Jumlah/Satuan Nilai Saat Pelaporan (Rp)
Hubungan Keluarga (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
 Atas Nama / Harga Perolehan Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Harta Jumlah/Satuan
Hubungan Keluarga (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH - -

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama / Jumlah Lembar / Nilai Jual Saat Pelaporan
No Jenis Surat Berharga Nama Perusahaan
Hubungan Keluarga % Kepemilikan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

I.5. PIUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -
 I.6. HUTANG
Atas Nama / Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Nomor Rekening
Hubungan Keluarga Penyimpanan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II. PENGHASILAN

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4) (5)=(1+2+3)-(4)
-

JUMLAH -

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

No Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4)
1

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -
 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Alamat Pemberi Hibah Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

2 <-- Silahkan insert di sini

JUMLAH -

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

No Nama Suami/Istri Pekerjaan Total Penghasilan Bersih

(1) (2) (3) (4)

III.DATA KELUARGA

III.1. DATA ISTRI/SUAMI

Nama Istri/Suami Tempat/Tanggal Lahir Tempat/Tanggal Nikah Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5)

III.2. DATA ANAK

No Nama Anak Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

<-- Silahkan insert di sini

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : 0
No KTP : 0
Tempat/Tanggal Lahir : 0
Pangkat/Jabatan : ,
Alamat : 0

NPWP : 0

Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.

3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan
dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

____________, __________ 20xx

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

0
NIP
 A B C
1 PETUNJUK PENGISIAN FORMULI
2
3
4 Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya
5
6 1 Instansi Pemerintah :
7 2 Tahun :
8 3 Data Pribadi :
4 Harta Kekayaan :
9
10
11 I. HARTA KEKAYAAN
12 I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUN
13 Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang diduk
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
14 Kolom (1) :
15 Kolom (2) :
16 Kolom (3) :
17 Kolom (4) :
18 Kolom (5) :
19 Kolom (6) :
20
21
22 I.2. HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat
23
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan da
24
25 1.2.1 Alat Transportasi :
26 Kolom (1) :
27 Kolom (2) :
28 Kolom (3) :
Kolom (4) :
29
30 Kolom (5) :
31 Kolom (6) :
32
1.2.2 :
33
34 Kolom (1) :
35 Kolom (2) :
36 Kolom (3) :
37 Kolom (4) :
38 Kolom (5) :
39 Kolom (6) :
40
1.2. 3 :
41
42 Kolom (1) :
43 Kolom (2) :
44 Kolom (3) :
45 Kolom (4) :
 A B C
46 Kolom (5) :
47 Kolom (6) :
48
49 I.3. SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, o
50
berdasarkan harga perolehan.
51
52 Kolom (1) :
53 Kolom (2) :
54 Kolom (3) :
55 Kolom (4) :
56 Kolom (5) :
57 Kolom (6) :
58
59 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN
60 Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.
61
62 Kolom (1) :
63 Kolom (2) :
64 Kolom (3) :
65 Kolom (4) :
66 Kolom (5) :
67 Kolom (6) :
68
69 I.5. PIUTANG
70 Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
71 Kolom (1) :
72 Kolom (2) :
Kolom (3) :
73
74 Kolom (4) :
75 Kolom (5) :
76
77 I.6. HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas
78 maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pih
tanggung jawab ASN Pelapor
79 Kolom (1) :
Kolom (2) :
80

Kolom (3) :
81
82 Kolom (4) :
83 Kolom (5) :
84
85
86 II. PENGHASILAN
87 II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
88 Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunja
89
90 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER T
 A B C
91 Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan d
Honor Kegiatan/Tim, dsb.
92
93 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHU
Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan d
94
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.
95
96 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
97 Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain sepe
98
99 II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA
Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suam
100
atau hasil usahanya
101
102 II.7. PENGELUARAN (PER TAHUN)
103 II.7.1. PENGELUARAN RUTIN
104
105 II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA
106
 D
1 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR
2
3
Pribadi diisi sesuai dengan
4 kondisi sebenarnya
5
6 Isilah nama Instansi Saudara
7 Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan
8 No. 1 sd. 12 cukup jelas
Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta pegawai, Isteri/Suami dan Anak
9
yang masih dalam tanggungan
10
11
12HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)
13Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti kepemilikan. Nilai harta
tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
14 Nomor Urut
15 Jenis harta adalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun perolehan
16 Nama
cukup yang
jelas tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual beli/kwitansi) dan sebutkan
17 hubungan keluarga
18 Harga pada saat pembelian/diperoleh
19 cukup jelas
20
21
22HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi; peternakan, perikanan,
23
perkebunan, pertanian, kehutanan, pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.
24
25 Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan tidak bermesin lainnya
26 Nomor Urut
27 Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
28 cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan sebutkan hubungan
29
keluarga
30 Harga pada saat pembelian/diperoleh
31 cukup jelas
32
Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
33
(merupakan nilai harta yang dimiliki dalam usaha di atas)
34 Nomor Urut
Misal: Peternakan (Sapi), Perikanan (Ikan Lele dll), Perkebunan (Kelapa sawit), Usaha lainnya
35
(kontrakan rumah/kamar) dll.
36 Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan hubungan keluarga
37 seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
38 cukup jelas
39 cukup jelas
40
Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang seni dan antik, benda bergerak
41
lainnya)
42 Nomor Urut
43 cukup jelas
44 Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan hubungan keluarga
45 seperti Gram, Karat, dan lain-lain
 D
46 cukup jelas
47 cukup jelas
48
49SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa dana, dsb yang dinilai
50
berdasarkan harga perolehan.
51
52 Nomor Urut
53 cukup jelas
54 Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan hubungan keluarga
55 Rumah, Bank, Deposit Box.
56 cukup jelas
57 cukup jelas
58
59UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
60Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.
61
62 Nomor Urut
63 cukup jelas
64 Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas lainnya
65 Rumah, Bank, Deposit Box.
66 cukup jelas
67 cukup jelas
68
69PIUTANG
70Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
71 Nomor Urut
72 Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu) yang
73
dijadikan media pemberian piutang (jika ada)
74 Cantumkan No rekening (jika ada).
75 cukup jelas
76
77HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang diterima oleh ASN Pelapor,
78maupun Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi
tanggung jawab ASN Pelapor
79 Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara angsuran (baik a.n ASN
80 Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab
ASN Pelapor
Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan Lainnya atau Individu)
81
82 Cantumkan No rekening (jika ada).
83 cukup jelas
84
85
86
87PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)
88Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang diterima secara berkala/rutin
89
90PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
 D
91Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1. Seperti Honor Narasumber,
Honor Kegiatan/Tim, dsb.
92
93PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)
Adalah penghasilan lain yang berasal dari kegiatan di luar jabatan seperti pendapatan dari sewa
94
rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli, dsb.
95
96PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
97Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan, pemberian, dsb
98
99PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA
Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara berkala/rutin atas pekerjaan
100
atau hasil usahanya
101
102PENGELUARAN (PER TAHUN)
103II.7.1. PENGELUARAN RUTIN
104 Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya seperti, biaya listrik, air,
transportasi, dan biaya hidup lainnya.
105II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA
106 Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti, rekreasi, asuransi, biaya
pengobatan, dsb.