ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN By.

P DENGAN
DIAGNOSA BCB + INFEKSI PERINATAL DI RUANG
PERINATOLOGI RSU GANESHA
TANGGAL 8-10 DESEMBER 2019

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tangga l8 Desember 2019 pukul 12.00 Wita di ruang
Perinatologi dengan Teknik wawancara orang tua, observasi, pemeriksaan fisik, dan
catatan medik.
1. Pengumpulan data
a. Identitas pasien
1) Anak
Nama : By. P
Umur : 8 Desember 2019
Agama : Hindu
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku : Bali
Alamat : Br. Tewel, Singakerta, Ubud, Gianyar
Tanggal MRS : 8 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 8 Desember 2019
No. Reg : 13.55.32
Diagnosa Medis : BCB + Infeksi perinatal
2) Identitas Penanggung Jawab Pasien (Keluarga/Orang tua bayi)
Nama :Tn. S
Umur : 27 th
Hubungan dengan pasien: Ayah Kandung
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Br. Tewel, Singakerta, Ubud, Gianyar
b. Riwayat kesehatan Keluarga

Keterangan :
: Laki- Laki
: Perempuan
: Menikah
: Keturunan
: Tinggal Serumah
: Pasien
c. Kedudukan Anak
Bayi P lahir pada tanggal 8 Desember 2019 di RSU Ganesha, lahir SC
dengan berat badan lahir 3000 gram, Panjang badan 50 cm, LK/LD : 31/32
cm. Bayi P berjenis kelamin perempuan dan bayi P merupakan anak pertama.
d. Alasan dirawat
1) Keluhan Utama
a) Saat Masuk Rumah Sakit
Bayi lahir SC dengan ketuban hijau
b) Saat Pengkajian
Wbc 20,0, tangis kuat , gerak aktif
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien lahir Sc tanggal 8 Desember 2019 pukul 11.25 wita dengan lahir Sc
segera menangis, ketuban hijau, dari dokter Suradhipa, Sp.A di
instruksikan untuk pemberian injeksi vitamin K 1 mg, gentamicin salep
mata dan pengecekan laboratorium DL, BS, CRP. Kemudian klien
 dipindahkan ke ruang perinatologi untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium. Hasil laboratorium menunjukkan WBC : 20,0 HCT : 54,9
HGB : 19,4 PLT : 248 GDA : 57 CRP negatif, hasil pemeriksaan fisik
antara lain S: 36,6° C, HR: 140 x/menit, RR: 40x/menit, SpO2: 97 %
kemudian dilaporkan ke dokter Suradhipa, Sp.A dan diinstruksikan untuk
rawat perinatologi di Box biasa, pasang stopper, Injeksi Cefotaxime 2x
150 mg, Diet PASI minimal 15-20 cctiap 2 jam. Klien di diagnosa BCB +
Infeksi perinatal.
e. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
1) Prenatal
a) Jumlah Kunjungan
Selama hamil Ny.P mengatakan melakukan kunjungan sebanyak 8x
ke dr. Darmaja,Sp.OG dan 2 kali ke Puskesmas Ubud II dan pada
kunjungan ketiga diberikan imunisasi TT yaitu tanggal 24 Juli 2019
b) Bidan/ Dokter
Ny. P mengatakan selama kehamilan selalu memeriksakan
kehamilannya ke Praktek dokter dan kePuskesmas.
c) Pendidikan Kesehatan yang didapat
Ny.P mengatakan mendapat penjelasan dari bidan tentang cara
perawatan bayi di rumah dan perawatan tali pusat.
d) HPHT
Ny.P mengatakan HPHT tanggal 10 Maret 2019
e) Kenaikan BB selama Hamil
Ny.P mengatakan selama hamil BB meningkat 10 kg
f) Komplikasi kehamilan
Ny. P mengatakan tidak ada komplikasi selama kehamilan.
g) Komplikasi Obat
Ny. P mengatakan tidak memiliki alergi obat
 h) Obat-obatan yang didapat
Ny. P mengatakan selama hamil mendapatkan vitamin Etabion
dosisnya 1x10mg
i) Riwayat Hospitalisasi
Selama hamil Ny. P tidak pernah MRS
j) Pemeriksaan kehamilan / Maternal Skrining
Ny. P mengatakan pernah melakukantes HIV dan Hepatitis B pada
tanggal 24 Juni 2019 di Puskesmas Ubud II
2) Intranatal
a) Awal persalinan Ny. P melahirkan bayinya di RSU Ganesha secara
SC dengan ditolong oleh dr.Darmaja,Sp.OG pada tanggal 8
Desember 2019 pukul 11.25 Wita. Dilakukan Sc oleh karena prolong
FaseAktif dan Susp. POPP. Diagnosa ibu saat itu G1P0000 UK 38-
39 Minggu preskep U puki T/H IU + Prolong Fase Aktif + Susp.
POPP.
b) Lama Persalinan
Persalinan SC berlangsung selama 30 menit
c) Komplikasi Persalinan
Tidak terdapat komplikasi selama persalinan
3) Post Natal
a) Usaha Nafas
By. P bernafas dengan spontan RR: 40 x/menit
b) Kebutuhan Resusitasi
Dilakukan pembersihan jalan nafas dengan penghisap lendir
(suction)
c) APGAR skor : 8-9
d) Obat-obatan yang diberikan pada neonatus
e) Vitamin K 1mg dan Gentamisin salep mata
f. Riwayat Nutrisi
Bayi sementara diberikan minum PASI 15-20 cc tiap 2 jam
g. Status Imunisasi
Klien belum mendapatkan imunisasi Hepatitis B dan Polio
h. Riwayat Penyakit
Tidak ada
i. Riwayat Pertumbuhan
BBL : 3000 gram, PB : 50 cm, LK/LD : 31/32 cm, pada saat pengkajian
dilakukan pengukuran berat badan ulang dan berat badan sekarang 3000
gram PB: 50 cm, LK/LD : 31/32 cm
j. Riwayat Penyakit keluarga/ keturunan
Tidak ada
k. Pengetahuan Orang Tua
Ibu mengatakan tidak mengetahui tentang infeksi yang dialami oleh bayinya
l. Kebutuhan Bio- Psiko- Sosial-Spiritual
1) Biologis
a) Bernafas: tidak ada gangguan saat bernafas RR : 40x/menit
b) Makan dan Minum: Klien minum PASI 20 cc, muntah tidak ada,
reflek hisap kuat
c) Eliminasi: tidak ada gangguan saat BAB dan BAK klien BAB 2x
meconeal dan BAK warna kuning 1x ± 10cc
d) Gerak dan Aktifitas : Klien tampak bergerak aktif, tangis kuat
e) Istirahat dan Tidur : Klien tidak mengalami gangguan saat tidur dan
terbangun saat haus
f) Pengaturan Suhu Tubuh : Suhu tubuh klien normal 36,6°C akral
teraba hangat
g) Kebersihan Diri : Klien dimandikan 2 kali sehari, tali pusat sudah
dirawat dan tampak kering
2) Data Psikologis
a) Rasa Aman dan Nyaman
 1. Rasa Aman :Ibu mengatakan mempercayakan perawatan
anaknya secara penuh kepada perawat di ruang Perinatologi RSU
Ganesha.
2. Rasa Nyaman : -
3) Data sosial
a) Data sosial : Hubungan ibu dengan bayinya sudah terjalin baik dan
ibu selalu mengunjungi anaknya, terjadi kontak mata antara ibu dan
bayi
b) Bermain dan rekreasi: -
c) Prestasi : -
d) Pengetahuan : Ibu mengatakan tidak mengetahui tentang infeksi
yang dialami anaknya, ibu hanya mengetahui bahwa bayinya
beresiko infeksi karena riwayat lahir dengan ketuban hijau
4) Data spiritual : Bayi dan keluarga beragama Hindu, keluarga setiap hari
melakukan persembahyangan dan menghaturkan sesajen di Padmasana
RSU Ganesha.
m. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) KU : Stabil
b) Tanda-tanda Vital
Suhu : 36,6 °C
HR : 140 x/menit
RR: : 40 x/menit
SpO2 : 98 %
c) Antopometri
Saat Lahir Saat Pengkajian
Berat Badan 3000 gram 3000 gram
Panjang Badan 50 cm 50 cm
Lingkar Kepala 31 cm 31 cm
Lingkar Dada 32 cm 32 cm
 d) Reflek
Saat Pengkajian bayi sudah bisa reflek mencari (rooting reflek),
reflek menghisap (reflek suckling) , gerakan pada otot pipi dan
rahang kuat
e) Tonus/ Aktifitas
Saat pengkajian bayi tampak stabil, tangis kuat tanpa dirangsang,
gerak aktif
f) Kepala/ Leher
Inspeksi : bentuk kepala normal, kulit kepala tampak bersih, tidak
ada lesi, warna rambut hitam
Palpasi : Tidak terdapat massa pada daerah kepala
g) Mata
Inspeksi : kelopak mata simetris, konjungtiva merah muda,
pergerakan bola mata normal
Palpasi : Tidak ada pembengkakan pada mata
h) Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada sumbatan secret atau cairan, tidak ada
lesi
Palpasi : Tidak ada massa pada daerah hidung
i) Telinga
Bentuk simetris, serumen tidak ada
j) Mulut
Mukosa bibir lembab, reflek hisap kuat
k) Thorax/ dada
Paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada retraksi, RR : 40x/menit
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan
Jantung :
Inspeksi : tidak ada lesi
 Auskultasi : tidak terdengar suara nafas tambahan dan HR :
140x/menit
l) Abdomen
Inspeksi : bentuk simetris, warna kulit kemerahan, tidak ada perut
kembung
Palpasi : tidak teraba massa
Perkusi : Tidak ada distensi
Auskultasi : Terdengar bising usus
m) Ekstremitas
Atas : Gerak Aktif, oedema tida kada, sianosis tidak ada
Bawah : Gerak aktif, oedema tidak ada, sianosis tidak ada
n) Genetalia
Alat kelamin tampak bersih, labia mayora menutupi labia minora
o) Anus
Anus tampak bersih, kemerahan tidak ada, lubang anus ada
n. Data Penunjang
Data Laboratorium
PEMERIKSAAN DL, BS, CRP tanggal 8 Desember 2019
No Parameter Nilai Satuan Normal
1 WBC 20,0 109 /l 6,0 – 17,0
2 HGB 19,4 g/dl 11,5 – 13,5
3 HCT 54,9 % 34,0 – 40,0
4 PLT 248 109/l 150,0 – 450,0
5 Gula darah 57 mg/dl 40 - 80
6 CRP negatif Negative < 6

o. Data Tambahan
Therapy obattanggal 8 Desember 2019
No Nama Dosis Sediaan Rute
1 Cefotaxime Injeksi 2x 150 mg 1000 mg IV
p. Diagnosa Medis : BCB + INFEKSI PERINATAL