A.

Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskular (CVA) adalah kehilangan
fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak
(Smeltzer & Bare, 2002). Stroke adalah sindrom klinis yang awal
timbulnya mendadak, progesi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/
atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung
menimbulkan kematian, dan semata–mata disebabkan oleh gangguan
peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000). Menurut Price &
Wilson (2006) pengertian dari stroke adalah setiap gangguan neurologik
mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah
melalui sistem suplai arteri otak. Dari beberapa uraian diatas dapat
disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral
yang disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh
karena emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi
penurunan aliran darah ke otak yang timbulnya secara mendadak.
Stroke diklasifikasikan menjadi dua :
a. Stroke Non Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu
perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat
anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah,
pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan). Stroke non
haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke embolik dan stroke
trombotik (Wanhari, 2008).
b. Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya
perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang
terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat,
gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, dan kaku kuduk
(Wanhari, 2008).

1
B. Etiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002) stroke biasanya diakibatkan dari
salah satu empat kejadian yaitu:
a. Trombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau
leher.
b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang di
bawa ke otak dari bagian tubuh yang lain.
c. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak.
d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan
perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak.
Akibat dari keempat kejadian diatas maka terjadi penghentian suplai
darah ke otak yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen
gerakan, berpikir, memori, bicara, atau sensasi.
C. Tanda dan Gejala
Menurut Smeltzer & Bare (2002) dan Price & Wilson (2006), tanda
dan gejala penyakit stroke :
a. Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi
tubuh
b. Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran
c. Penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata
d. Pusing dan pingsan
e. Nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas
f. Bicara tidak jelas (pelo)
g. Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat
h. Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh
i. Ketidakseimbangan dan terjatuh
j. Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.

D. Patofisiologi
Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti
yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan metabolik,

2
kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan
10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena
ialah arteri serebral dan arteri karotis interna.
Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau
cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :
a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan
sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat,
selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak.
b. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke
kejaringan (hemoragi).
c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan
jaringan otak.
d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang
interstitial jaringan otak.
Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit
perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan
melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat.
Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana
jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang
baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang
ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh
darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran
darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi
edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya peristiwa ini, otoregulasi
sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala
perubahan tekanan darah arteri. Berkurangnya aliran darah serebral sampai
ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan
terjadi kerusakan jaringan secara permanen.

3
E. Pathway
a. Stroke Hemoragik
1) Definisi
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya
perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda
yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi
cepat, gejala fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk
(Wanhari, 2008).
2) Etiologi
a. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis
adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya
kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Dinding
arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang
mempunyai bentuk abnormal, terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk
vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan
perdarahan otak.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah.
3) Manefistasi Klinik
Kemungkinan kecacatan yang berkaitan dengan stroke
a) Daerah serebri media
(1) Hemiplegi kontralateral, sering disertai hemianestesi
(2) Hemianopsi homonim kontralateral
(3) Afasi bila mengenai hemisfer dominan
(4) Apraksi bila mengenai hemisfer nondominan

4
 b) Daerah Karotis interna
Serupa dengan bila mengenai a. Serebri media
c) Daerah Serebri anterior
(1) Hemiplegi (dan hemianestesi) kontralateral terutama di
tungkai
(2) Incontinentia urinae
(3) Afasi atau apraksi tergantung hemisfer mana yang terkena
d) Daerah posterior
(1) Hemianopsi homonim kontralateral mungkin tanpa
mengenai daerah makula karena daerah ini juga diperdarahi
oleh serebri media
(2) Nyeri talamik spontan
(3) Hemibalisme
(4) Aleksi bila mengenai hemisfer dominan
e) Daerah vertebrobasiler
(1) Sering fatal karena mengenai juga pusat-pusat vital di
batang otak
(2) Hemiplegi alternans atau tetraplegi
(3) Kelumpuhan pseudobulbar (disartri, disfagi, emosi labil)
b. Stroke Non Hemoragik
1) Definisi
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu
perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau
keempat anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual,
muntah, pandangan kabur dan dysfhagia (kesulitan menelan).
Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke
embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).
2) Etiologi
a. Trombosis (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
b. Embolisme cerebral (Bekuan darah atau material lain)
c. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak)

5
3) Manifestasi klinis
Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak
berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke
tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian
otak yang terganggu.
Gejala-gejala itu antara lain bersifat:
a. Sementara
Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai
beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan.
Hal ini disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa
muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah
menetap.
b. Sementara, namun lebih dari 24 jam
Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible
Ischemic Neurologic Defisit (RIND).
c. Gejala makin lama makin berat (Progresif)
Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama
makin berat yang disebut Progressing Stroke atau Stroke
Inevolution.
d. Sudah menetap/permanen

PATHWAYS STROKE

Thrombosis

Anoksia

Gangguan peredaran darah ke otak

6
Penebalan dinding Pecahnya dinding Pembesaran Edema serebri
arteri arteri serebral sekelompok
pembuluh darah

Perubahan metabolik

Kematian sel

Kerusakan permanen

F. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksaan medis menurut menurut Smeltzer & Bare (2002)
meliputi:
a. Diuretik untuk menurunkan edema serebral yang mencapai tingkat
maksimum 3 sampai 5 hari setelah infark serebral.
b. Antikoagulan untuk mencegah terjadinya thrombosis atau embolisasi
dari tempat lain dalam sistem kardiovaskuler.
c. Antitrombosit karena trombosit memainkan peran sangat penting
dalam pembentukan thrombus dan embolisasi.
G. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Pemasangan jalur intravena dengan cairan normal salin 0,9% dengan
kecepatan 20 ml/jam. Cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% sebaiknya
tidak digunakan karena dapat memperhebat edema serebri.
b. Pemberian oksigen melalui nasal kanul.
c. Jangan memberikan apapun melalui mulut.
d. Pemeriksaan EKG
e. Pemeriksaan rontgen toraks.

7
 f. Pemeriksaan darah: Darah perifer lengkap dan hitung trombosit, Kimia
darah (glukosa, ureum, kreatinin dan elektrolit), PT (Prothrombin
Time)/PTT (Partial Thromboplastin time).
g. Jika ada indikasi lakukan pemeriksaan berikut:

1) Kadar alkohol
2) Fungsi hepar
3) Analisa gas darah
4) Skrining toksikologi

H. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Doenges dkk, 1999) pemeriksaan diagnostik yang dapat
dilakukan pada penyakit stroke adalah:
a. Angiografi serebral: membantu menentukan penyebab stroke secara
spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusi/
ruptur.
b. CT-scan: memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan
adanya infark.
c. Pungsi lumbal: menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada
thrombosis, emboli serebral, dan TIA (Transient Ischaemia Attack)
atau serangan iskemia otak sepintas. Tekanan meningkat dan cairan
yang mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik
subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total
meningkat pada kasus thrombosis sehubungan dengan adanya proses
inflamasi.
d. MRI (Magnetic Resonance Imaging): menunjukkan daerah yang
mengalami infark, hemoragik, dan malformasi arteriovena.
e. Ultrasonografi Doppler: mengidentifikasi penyakit arteriovena.
f. EEG (Electroencephalography): mengidentifikasi penyakit didasarkan
pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang
spesifik.

8
 g. Sinar X: menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah
yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna
terdapat pada thrombosis serebral.

Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Diagnosa Stroke Hemoragik

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama,
alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, tanggal pengkajian
diambil, dan identitas penanggung jawab klien.
2. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan
adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak
dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat
mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya
terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,
disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi
otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat
kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial.
Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan
penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-
obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan
kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obatan yang sering digunakan
klien,seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, 
dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat

9
 mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan
data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan
selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Riwayat psikososiospiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas
mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian
mekanisme koping yang digunakan klien juga penting untuk menilai
respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan
peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada
klien yaitu timbul seperti ketakutan akan kecemasan, rasa cemas, rasa
tidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra tubuh).
Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi
dan konsep diri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada
harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan
stres, klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan
proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Dalam pola tata nilai dan
kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah spritual karena
tingkah laku yang tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah
satusisi tubuh.

10
7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Mengalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/
afaksia.Tanda- tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
a. B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan
produksisputum, sesak napas, penggunaan obat bantu napas,
dan peningkatan frekuensi pernapasan.Pada klien dengan
tingkat kesadaran compas mentis, peningkatan inspeksi
pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi toraks didapatkan
taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi tidak
didapatkan bunyi napas tambahan.
b. B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan
(syok hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke.
Tekanandarah biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi 
hipertensi massif (tekanan darah >200 mmHg.
c. B3 (Brain)
Stroke yang menyebabkan berbagai defisit neurologis,
tergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersum
bat), ukuranarea yang perfusinya tidak adekuat, dan aliran
darah kolateral(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak
dapat membaiksepenuhnya. Pengkajian B3 (Brain) merupakan
pemeriksaan fokusdan lebih lengkap dibandingkan pengkajian
pada sistem lainnya.
d. B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinesia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan
mengomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
mengendalikan kandung kemih karena kerusakan kontrol

11
 motorik dan postural. Kadangkontrol sfingter urine eksternal
hilang atau berkurang.
Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan te
knik steril. Inkontinesia urine yang berlanjut menunjukkan
kerusakan neurologis luas.
e. B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu
makanmenurun, mual muntah pada pasien akut. Mual sampai
muntah disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung
sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola
defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus. Adanya inkontinesia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
f. B6 (Bone)
Pada kulit, jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat
dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.Selain 
itu, perlu juga tanda-
tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya
kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensori atau paralise/hemiplegi, serta mudah lelah
menyebabkan masalah pada pola aktivitas dan istirahat.
2) Pengkajian tingkat kesadaran
Pada klien lanjut usia tingkat kesadaran klien stroke biasanya
berkisar pada tingkat latergi, stupor, dan semikomantosa.
3) Pengkajian fungsi serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
4) Pengkajian saraf kranial
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

12
 5) Pengkajian sistem motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan / kelemahan pada salah
satu sisi tubuh.
6) Pengkajian reflex
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
Setelah beberapa hari refleks fisiologi akan muncul kembali
didahului dengan refleks patologis.
7) Pengkajian sistem sensori
Dapat terjadi hemihipertensi.
B. Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik
actual maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Perfusi jaringan tidak efektif berhubungan dengan edema serebral atau
penyumbatan aliran darah
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol
otot facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler.
(NANDA, 2015)

C. Perencanaan Keperawatan
1. Ketidakefektif NOC : NIC :
1. Circulation status 1. Monitor TTV
an perfusi
2. Neurologic status 2. Monitor AGD,
jaringan 3. Tissue Prefusion : ukuran pupil,
cerebral ketajaman,
berhubungan
kesimetrisan
dengan edema Setelah dilakukan asuhan dan reaksi
selama……… 3. Monitor
serebral atau
ketidakefektifan perfusi adanya
penyumbatan jaringan cerebral teratasi diplopia,
dengan kriteria hasil: pandangan
aliran darah
- Tekanan sistol dan diastol kabur, nyeri
dalam rentang yang kepala

13
 diharapkan 4. Monitor level
- Tidak ada kebingungan
ortostatikhipertensi dan orientasi
- Komunikasi jelas 5. Monitor tonus
- Menunjukkan konsentrasi otot
dan pergerakan
orientasi 6. Monitor
- Pupil seimbang dan tekanan
reaktif intrkranial dan
- Bebas dari aktivitas respon
kejang nerologis
7. Catat
perubahan
pasien dalam
merespon
stimulus
8. Monitor status
cairan
9. Pertahankan
parameter
hemodinamik
10.  Tinggika
n kepala 45
derajat
tergantung pada
konsisi pasien
dan order medis

2. Gangguan NOC : NIC :

komunikasi -Anxiety self control 1. Gunakan
verbal -Coping penerjemah
berhubungan -Sensory function: hearing jika diperlukan
dengan & vision 2. Beri satu
kehilangan -Fear sef control kalimat simple
kontrol otot setiap
facial atau Setelah dilakukan tindakan bertemu, jika
oral. keperawatan diperlukan
selama….gangguan 3. Konsultasikan
komunikasi verbal teratasi dengan dokter
dengan kriteria hasil: kebutuhan
-Komunikasi: penerimaan, terapi bicara
intrepretasi dan ekspresi 4. Dorong pasien
pesan lisan, tulisan, dan untuk
non verbal meningkat berkomunikasi
-Komunikasi ekspresif secara
(kesulitan berbicara) : perlahan dan

14
 ekspresi pesan verbal dan untuk
atau non verbal yang mengulangi
bermakna permintaan
-Komunikasi reseptif 5. Dengarkan
(kesutitan mendengar) : dengan penuh
penerimaan komunikasi perhatian
dan intrepretasi pesan 6. Berdiri
verbal dan/atau non verbal didepan pasien
-Gerakan Terkoordinasi : ketika
mampu mengkoordinasi berbicara
gerakan dalam 7. Gunakan kartu
menggunakan isyarat baca, kertas,
-Pengolahan informasi : pensil, bahasa
klien mampu untuk tubuh, gambar,
memperoleh, mengatur, daftar
dan menggunakan kosakata
informasi bahasa asing,
-Mampu mengontrol computer, dan
respon ketakutan dan lain-lain untuk
kecemasan terhadap memfasilitasi
ketidakmampuan berbicara komunikasi
-Mampu memanajemen dua arah yang
kemampuan fisik yang di optimal
miliki 8. Ajarkan bicara
-Mampu dari
mengkomunikasikan esophagus,
kebutuhan dengan jika diperlukan
lingkungan sosial 9. Beri anjuran
kepada pasien
dan keluarga
tentang
penggunaan
alat bantu
bicara
(misalnya,
prostesi
trakeoesofagus
dan laring
buatan
10. Berikan
pujian positive
jika diperlukan
11. Anjurkan
pada
pertemuan
kelompok

15
 12. Anjurkan
kunjungan
keluarga
secara teratur
untuk
memberi
stimulus
komunikasi
13. Anjurkan
ekspresi diri
dengan cara
lain dalam
menyampaika
n informasi
(bahasa
isyarat)

3. Gangguan NOC : NIC :

-Joint Movement : Active Exercise
mobilitas fisik
-Mobility Level therapy :
berhubungan -Self care : ADLs ambulation
-Transfer performance 1. Monitoring
dengan
vital sign
kerusakan Setelah dilakukan tindakan sebelm/sesuda
keperawatan h latihan dan
neuromuskule
selama….gangguan lihat respon
r. mobilitas fisik teratasi pasien saat
dengan kriteria hasil: latihan
-Klien meningkat dalam 2. Konsultasikan
aktivitas fisik dengan terapi
-Mengerti tujuan dari fisik tentang
peningkatan mobilitas rencana
-Memverbalisasikan ambulasi
perasaan dalam sesuai dengan
meningkatkan kekuatan kebutuhan
dan 3. Bantu klien
kemampuan berpindah untuk
-Memperagakan menggunakan
penggunaan alat bantu tongkat saat
untuk mobilisasi berjalan dan
(walker) cegah terhadap
cedera
4. Ajarkan pasien
atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik

16
 ambulasi
5. Kaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLs secara
mandiri sesuai
kemampuan
7.  Dampingi dan
Bantu pasien
saat mobilisasi
dan bantu
penuhi
kebutuhan
ADLs ps.
8. Berikan alat
Bantu jika
klien
memerlukan.
9. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah
posisi dan
berikan
bantuan jika
diperlukan

D. Pelaksanaan
Implementasi adalah tahap pelaksanaan terhadap rencana tindakan
keperawatan yang telah ditetapkan untuk perawat bersama pasien.
Implementasi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan
validasi, disamping itu juga dibutuhkan keterampilan interpersonal,
intelektual, teknik yang dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi
yang tepat dengan selalu memperhatikan keamanan fisik dan psikologis.
Setelah selesai implementasi, dilakukan dokumentasi yang meliputi

17
 intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien (Bararah &
Jauhar, 2013).
E. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dari proses keperawatan. Kegiatan
evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan. Perawat mempunyai 3 alternatif dalam menentukan sejauh
mana tujuan tercapai:

1. Berhasil : perilaku pasien sesuai pertanyaan tujuan dalam waktu

tanggal yang ditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian : pasien menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik
yang ditentukan dalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai : pasien tidak ammpu sama sekali menunjukkan
perilaku yang diharapkan sesuai dengan pernyataan tujuan (Bararah &
Jauhar, 2013).

18
 DAFTAR PUSTAKA

-Bararah, Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi

Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustaka Publisher
-Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
-Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Bandung: FkUI
-Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017
Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru, Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC
-Nuranif, Amin Huda. 2015. Aplikasi Nanda Nic-Noc; Asuhan
Keperawatan Berdasarka Diagnosa Medis Jilid 1. Palembang: Mediaction
-Price, Sylvia A & Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis
dan Proses-Proses Penyakit. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
-Smeltzer, Suzzane. C & Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth, ed. 8, cet. 1. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC

19