1) PENGKAJIAN

Hari/tanggal: 18 Maret 2020

A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

1. Identitas Kepala Keluarga
1. Nama : Tn. D
a. Umur : 30 tahun
b. Jenis Kelamin : Laki – Laki
c. Agama : Islam
d. Pendidikan Terakhir : SLTA
e. Pekerjaan : Swasta
f. Alamat : Surabaya
g. Suku / Kebangsaan : Jawa
h. Jumlah Anggota Keluarga : 3 orang

2. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Umur Agama L/ Hub.Dgn.Kk Pendk. Pekerjaan Ket.
. P
1 Tn. D 30 th Islam L Kepala keluarga SLTA Swasta
2. Ny. H 25 th Islam P Istri SD IRT
3. An. Y 2 th Islam L Anak - -

3. Anggota Keluarga yang Meninggal

No. Nama Anggota Keluarga Hub.Dgn.Kk Umur Sebab Kematian Ket
1. Tn . k Ayah 89 th Stroke
2. Ny. P Ibu 75 th Gagal jantung
3. Tn. H Mertua 77 th Stroke

4. Tempat tinggal masing-masing anggota keluarga

No Nama Tinggal Bersama Orang Tua Tinggal Bersama Orang Lain
 1 Tn. D
2 Ny. H
3 An. Y √

5. Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki : menikah
: Perempuan : Keturunan
: Meninggal : Pisah
: Keluarga yang sakit

6. Struktur Keluarga
a. Matrikal ( ) c. Nuklear ( √ )
b. Patrikal ( ) d. Extended ( )

a. Jenis tipe keluarga

Keluarga ini termasuk ke dalam keluarga inti yang terdiri dari Tn D, Ny. H dan An. Y.

b. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut

Bila terdapat satu anggota keluarga yang sakit, anggota yang lain harus meluangkan waktu lebih
untuk merawatnya, sehingga tugas dan tanggung jawab sebagai anggota keluarga menjadi
tergantikan. Dalam artian Tn. D biasanya pergi ke pabrik untuk bekerja apabila anak sakit, Tn.D
harus membantu istrinya mengurus rumah tangga, atau apabila istrinya sakit, Tn. D harus
mengurus seluruh kebutuhan anaknya sehingga keadaan tersebut membuat keluarga lebih mudah
lelah apabila ada salah satu anggotanya yang sakit.

7. Fungsi keluarga
a. Afektif

2
 Semua anggota keluarga Tn.D saling menyayangi satu sama lain. An.Y selalu ditemani
hingga terlelap tidur. Tn.D selalu disiapkan sarapan sebelum pergi bekerja dan
menyiapkan minuman teh saat Tn. D membaca koran. Tempat tinggal saudara-saudaranya
berada dalam satu kota, komunikasi yang terjalin antar keluarga masih bagus, ditunjukkan
dengan apabila ada anggota keluarga yang sakit, maka saling mengabari satu sama lain.
Keluarga yang lain umumnya bila dimintai bantuan akan berusaha membantu sebisanya.

b. Sosialisasi
Keluarga Tn. D aktif bersosialisasi dengan lingkungan, ditunjukan dengan Ny. H dan Tn
D yang aktif sebagai anggota dan selalu hadir di pengajian dan kegiatan di kampung
setempat.

c. Reproduksi
Tn. D mempunyai seorang anak dan mengatakan ingin punya anak lagi. Ny. H berumur
25 tahun dan mengatakan belum berhenti haid tetapi pasangan ini mengikuti program KB
dengan jenis KB suntik.

d. Ekonomi
Penghasilan keluarga per bulan Rp. 800.000,- yang diperoleh dari hasil kerja Tn D. Ny H
mengatakan dari penghasilan yang ada cukup untuk biaya makan, minum, dan berobat
ketika sakit. Barang – barang yang dimiliki seperti TV berwarna 20 inch, meja, kursi
kayu, 2 buah tempat tidur busa, almari kayu 1 buah, dan 1 buah motor merk mio.

e. Perawatan
Ny.H mengatakan An.Y masih suka minum susu di dot, setelah dikaji ternyata cara
mencuci dot tersebut hanya di cuci sekedarnya saja, misal dot tersebut diisi ulang 5 kali,
yang dicuci dengan sabun hanya penggunaan dot yang terakhir. Proses pencucian hanya
menggunakan sabun sunlight yang diusapkan pada spons dan tidak direbus. Ny.H
mengatakan anaknya sebelumnya hanya pernah sakit batuk pilek biasa, tidak
diperiksakan ke petugas kesehatan karena sudah sembuh sendiri.

8. Tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan saat ini

Keluarga berada pada tahap perkembangan keluarga dengan anak usia pra sekolah.

b. Tugas perkembangan yang sudah sudah dijalankan

3
 Tn. D sudah mampu memberi nafkah keluarga ditandai dengan bekerja di pabrik dan
berpenghasilan 800.000. Sedangkan Ny. H sudah bisa merawat anaknya yang ditandai
dengan mampu menyuapi, memandikan, dan mengajak anaknya bermain.

c. Tugas perkembangan keluarga yang belum dijalankan

Tn. D dan Ny. H belum mengajarkan anak cuci tangan dengan benar, melatih megenakan
pakaian sendiri, dan cara mengutarakan sakit dengan benar. Ny. H belum bisa
mempertahankan hubungan perkawinan yang memuaskan. Sedangkan Tn. D belum bisa
menyesuaikan tugas baru seperti memandikan anak dan menggantikan popok.

9. Hobby masing- masing anggota keluarga

No Nama Macam Hobby Waktu Tempat Manfaat

yang Bermanfaat
1. Tn. D Membaca koran 06.00 – 07.00 Ruang tamu Mengetahui
peristiwa dan
informasi terkini
baik di dalam
maupun luar
negeri.

2. Ny. H -Berkebun 13.00 dan 15.00 -Kebun jarak -Membersihkan

-Menjahit 300m dari semak belukar
rumah yang berada di
-Rumah sekitar tanaman
peliharaan.
-Membuat baju
dan sarung
bantal guling

3. An. Y Bermain Tidak menentu Ruang keluarga Melatih kognitif

permainan blok anak
kayu

10. Hubungan antar anggota keluarga

a. Hubungan Suami – Isteri :( √ ) Harmonis ( ) Kurang Harmonis
Ditandai dengan Ny. H yang selalu menyiapkan minuman teh saat Tn. D membaca koran,
menyiapkan sarapan Tn.D sebelum pergi bekerja, dan selalu menyempatkan mengobrol
sebentar sebelum Tn. D berangkat kerja
Bila kurang harmonis, alasannya .............................................................................

b. Hubungan orang Tua – Anak : ( √ ) Harmonis ( ) Kurang Harmonis

4
 Ditandai dengan Ny. H yang selalu memenuhi kebutuhan anaknya, selalu menemani anaknya
sampai terlelap tidur, dan Tn. D yang berusaha untuk menyempatkan bermain dengan
anaknya ketika sedang berlibur.
Bila kurang harmonis, alasannya .............................................................................

d. Hubungan antar anggota baik dengan anggota keluarga dan keluarga lain :
( √ ) Harmonis ( ) Kurang Harmonis
Ditandai dengan Ny. H dan Tn. D yang selalu berusaha memenuhi tugas dan tanggung
jawabnya sebagai anggota keluarga dan An. Y yang mau bercerita apabila ada sesuatu yang
terjadi dengannya. Sedangkan hubungan Tn. D dan Ny. H dengan keluarga lain yaitu
biasanya apabila ada keluarga lain yang sakit, Tn. D dan Ny. H akan pergi membesuk.
Bila kurang harmonis, alasannya .............................................................................

8. Angota Keluarga yang berpengaruh dalam mengambil keputusan

( √ ) Ayah
( ) Ibu
( ) Anggota keluarga lain ......................................................................
Alasan ..............................................................................................

9. Kebiasaan Anggota Keluarga Sehari-hari

a. Nutrisi
- Frekuensi makan : 2 kali/hari
- Waktu Makan : ( √ ) teratur ( ) tidak teratur
- Porsi makan :( ) satu piring penuh
( √ ) satu piring rata
( ) 0 piring
( ) kurang 0 piring
Jenis Makanan :
- Makanan pokok : Nasi/Ubi Kayu/Sagu/Jagung/Gandum
- Porsi : Cukup/Kurang
- Lauk pauk : Ikan/Daging
- Porsi : 3-6 ekor
- Sayuran : Bayam/Kangkung/Tauge
- Porsi sayuran : Baik/Cukup/Kurang
- Buah-buahan :-
- Porsi buah :-
- Makanan tambahan/ : Ada / Tidak
Selingan
- Jika ada sebutkan : ............................................................................

Cara Pengolahan makanan

- Memenuhi syarat kesehatan :(√)

5
 - Kurang memenuhi syarat :( ) alasan ...........................................
Variasi menu dalam seminggu
- Bervariasi dalam susunan menu : ( )
- Monoton : ( √ ) alasan : kondisi keuangan yang kurang cukup jika
memperbanyak variasi makanan dalam seminggu
Cara Penyajian Makanan
- Disajikan langsung setelah selesai memasak (√)
- Sisa kelebihan makanan ( dibuang/disajikan kembali/dipanaskan, kemudian
disajikan )
- Cara makan di keluarga: ( lesehan /di meja makan / masing-masing )
- Suasana makan : ( tergesa-gesa/tenang/sambil bercakap)
- Alasan : ...........................................................................................................
Penggunaan alat makan : setiap keluarga memakai alat makan yang berbeda dan dicuci
setelah di gunakan

Tabel : Makanan Pantang Keluarga

Nama Anggota Makanan Pantang
No Keluarga Jenis Makanan Alasan
Ada Tidak

1. Tn. D √ -
2. Ny. H √ -
3. An. Y √ -

Tabel : Makanan Kesukaan Keluarga

No Nama Anggota Makanan Kesukaan
Keluarga Jenis Makanan Alasan
Ada Tidak
1. Tn. D √ Sayur asem Rasanya enak
2. Ny. H √ Sayur bayam Rasanya enak
3. An. Y √ Roti biskuat, Rasanya enak,
nasi+sayur kuah namun sudah 2
hari ini
makannya
hanya habis 1
porsi sekitar 8
sendok makan
saja.

b. Kebiasaan minum keluarga

Nama Anggota Jenis Jumlah cc Per Ket

6
 NO Keluarga Minuman Hari
1. Tn. D - Teh 200 cc Jenis teh yang dipakai
adalah teh tubruk dengan
gula ± 1.5 sendok teh
Perbandingan kopi
- Kopi 200 cc dengan gula 1 : 1
Air biasa, tidak dingin
- Air putih 700 cc tidak panas
Kadang air anget, tapi
2. Ny. H Air putih 900 cc lebih sering air biasa
Susu yang digunakan
3. An. Y Susu 500 cc adalah susu formula
tanpa tambahan gula.
Sudah 2 hari minumnya
hanya habis 1 botol
(sekitar 100cc) dalam
sehari, biasanya sekitar
3-4 botol.

c. Pola istirahat
Penggunaan Waktu
NO Nama Anggota Waktu Istirahat Istirahat Ket
Keluarga Cukup Kurang
1. Tn. D 22.00 – 04.00 √ Tidak tidur
siang
2. Ny. H 22.00 – 04.00 √ Kadang
tidur siang
3. An. Y 20.00 – 06.00 √ Disertai
tidur siang
± 1-2 jam
(jam tidak
menentu)

d. Rekreasi
Kesempatan untuk berkreasi : (√) ada ( ) tidak
Kapan : Saat memiliki waktu luang, Tn. D bermain di tempat
tetangga dengan membawa anaknya. Sesekali dalam
setahun, keluarga mengunjungi sanak famili di
Banyuwangi
Jenis Rekreasi : Mengunjungi tetangga dan sanak saudara
Berapa kali dalam seminggu /sebulan 3 kali dalam sebulan dan beberapa kali dalam
setahun. Bersama keluarga / hanya sekeluarga .....................................................

7
 Alasan : Perlu menabung karena tidak cukup dana jika sering berkunjung ke rumah sanak
famili di Banyuwangi.

e. Pemanfaatan waktu senggang : ( √ ) ada ( ) tidak

- Aktifitas yang dilakukan pada waktu senggang
( ) Olah raga ( √ ) Membaca ( ) Keterampilan
( √ ) Menjahit ( ) Menonton TV ( ) Mendengarkan radio
( √ ) Berkebun

- Penggunaan efisien waktu senggang

( ) baik ( √ ) cukup ( ) kuang

Alasan : Tn. D selalu memiliki waktu senggang sebelum pergi bekerja, dan Ny. H
menggunakan waktu senggangnya ketika anak tertidur

- Suasana waktu senggang

( √ ) senang ( ) gembira ( ) sedih

Alasan : Tn. D selalu termotivasi untuk meng-update perkembangan informasi, ia

membaca koran di pagi hari dengan ditemani hidangan teh hangat. Sedangkan Ny. H
sangat suka menjahit dan berkebun karena dapat menghilangkan kebosanan.

f. Pola Eliminasi
f.1. Miksi
No Nama Anggota Tempat Frekuensi Waktu Ket.
Keluarga
1. Tn. D WC 5 – 6 Kali 04.00 – 00.00 - Cair jernih,
agak kuning,
bau amonia,
setiap
berkemih ±
50-150 cc
2. Ny. H WC 5 – 6 kali 03.00 – 00.00 - Cair jernih,
tidak berbau,
setiap
berkemih ±
80-150 cc
3. An. Y Popok 4 - 6 kali Sewaktu- - Cair jernih,
waktu popok diganti
2-3 kali dan
selalu penuh.
Namun, sudah
dua hari ini,

8
 BAK nya
sedikit.

f.2. Defekasi
No Nama Anggota Tempat Frekuensi Waktu Ket
Keluarga
1. Tn. D WC 1 kali 05.00 -Feses kadang
lunak kadang
sedikit keras,
berwarna kuning,
berbau
2. Ny. H WC 1 – 2 kali 16.00 -Feses lunak,
berwarna kuning,
berbau
3. An. Y Popok 1 – 3 kali Sewaktu- -Feses biasanya
waktu lunak, namun
sudah 2 hari ini
encer dan banyak,
sehari bisa sampai
4 kali BAB

g. Hygiene Perorangan
- Kebiasaan mandi : 2 kali/hari
- Penggunaan sabun mandi : ya / tidak
- Menggosok gigi : ya / tidak
Frekuensi tiap hari : 3 kali
- Penggunaan pasta gigi : ya / tidak
- Mencuci rambut : ya / tidak
Frekuensi tiap hari : 3 kali seminggu
- Pakai sampo : ya / tidak
- Penggunaan alas kaki di rumah : ya / tidak
- Ganti pakaian : ya / tidak
Frekuensi tiap hari : 2 kali
- Kebiasaan mengguting kuku : ya / tidak
- Cuci tangan sebelum makan : ya / tidak
- Cuci kaki sebelum tidur : ya / tidak
- Penggunaan kamar mandi/WC umum : ya/ tidak
Alasan : Sudah punya kamar mandi/WC sendiri di rumah.

h. Kebiasaan keluarga yang merugikan

9
 No. Nama Anggota Keluarga Kebiasaan Yang Merugikan Alasan/Ket.

1. Tn. D -
2. Ny. H -
3. An. Y -

B. FAKTOR SOSIAL, EKONOMI DAN BUDAYA

1. Penghasilan
a. Penghasilan Utama
No Nama Anggota Pekerjaan Tempat Waktu Pendapatan
Keluarga Kerja Rata-
Rata/Bln.
1. Tn. D Swasta Pabrik 09.00 – 800.000 ribu
(Pekerja di 16.00
pabrik)

b. Penghasilan sampingan/tambahan
( √ ) ada
kalau ada dalam bentuk usaha :
( ) hasil kebun
( ) hasil sawah
( ) hasil ternak
( ) tidak
( ) hasil warung
( ) hasil jualan
( √ ) hasil menjahit

2. Penggunaan / Pemanfaatan dana keluarga/bulan

- Biaya kebutuhan pokok : Rp 400.000
- Pendidikan anak :-
- Biaya kesehatan : Rp 100.000
- Pakaian : Rp 50.000 (tidak pasti setiap bulan membeli)
- Rekreasi :-
- Biaya perbaikan rumah : Rp 150.000
- Tabungan : Rp 50.000
- Biaya tak terduga : Rp 50.000

3. Penggunaan dana : terpenuhi/pas-pasan/kurang

4. Pengelolaan keuangan dikelola oleh : ayah/ibu
5. Hubungan anggota keluarga dalam masyarakat

10
 ( ) Ketua RT ( ) Ketua RW
( ) Ketua KKLKMD ( √ ) Anggota
- Partisipasi keluarga dalam masyarakat
( √ ) aktif ( ) tidak aktif
( ) .........

Alasan : Selalu mengikuti pengajian dan hadir dalam kegiatan di kampung

- Hubungan keluarga dengan masyarakat

( √ ) harmonis ( ) kurang harmonis
Alasan : Selalu menyempatkan bermain di tempat tetangga sekitar rumah dengan
membawa anaknya

6. Fasilitas untuk pertemuan masyarakat : ada / tidak kalau ada di :

( √ ) Balai Desa ( ) Rumah tokoh masyarakat
( ) Masjid ( ) .............................................................

7 Pendidikan Keluarga
No Nama Pendidikan Pendidikan Non Tamat/Tidak Ket
Formal Formal
1. Tn. D SLTA - Tamat
2. Ny. H SD Pernah mengikuti Tamat
kursus menjahit
saat umur 20
tahun
3. An. Y (Belum sekolah) - -

C. FAKTOR RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Rumah
a. Status Pemilikan
( √ ) sendiri ( ) sewa ( ) numpang ( ) ........

b. Dinding rumah
( √ ) permanen ( ) semi permanen ( ) kayu ( ) .........

c. Lantai
( √ ) semen ( ) tanah ( ) papan( ) ..........

d. Langit-langit
( ) eternit ( √ ) kayu ( ) bambu ( ) ........
( ) tidak ada

11
 e. Atap Rumah
( ) seng ( √ ) genting ( ) ilalang ( ) ..........

f. Ventilasi ruangan
( ) kurang dari 10 % kali luas lantai
( √ ) 10 – 20 % kali luas lantai
( ) lebih dari 20 % kali luas lantai
( ) tidak ada ventilasi

g. Jenis ventilasi
( √ ) melalui jendela ( ) pintu ( ) lubang langit ( ) ......

h. Pemanfaatan jendela
( √ ) dibuka setiap hari ( ) kadang-kadang dibuka
( ) tidak pernah dibuka ( ) ....................................

i. Penerangan
( √ ) Listrik ( ) lampu tembok ( ) ........................

j. Ukuran rumah : P = 11 m , L = 5 m , Luas = 55 m2

k. Pembagian ruang

 Ruang tamu : ( √ ) ada ( ) tidak : luas 6 m 2

 Ruang makan :( ) ada ( √ ) tidak : luas ...m 2
 Kamar tidur : ( √ ) ada ( ) tidak : luas 8 m 2
 Ruang keluarga : ( √ ) ada ( ) tidak : luas 12 m 2
 Dapur : ( √ ) ada ( ) tidak : luas 9 m 2
 Gudang :( ) ada ( √ ) tidak : luas … m 2
 Ruang ibadah keluarga : ( √ ) ada ( ) tidak : luas 6 m 2
 Kamar mandi : ( √ ) ada ( ) tidak : luas 6 m 2

l. Kebersihan rumah :( ) baik ( √ ) cukup ( ) kurang

2. Sarana memasak
a. Bahan bakar untuk memasak menggunakan :
Gas / minyak tanah / listrik / kayu bakar / .....................................................
b. Tempat menyimpan peralatan dapur :
di almari / rak piring ........................................................................................
c. Ventilasi atap dapur : ada / tidak
d. Kebersihan dapur : baik / cukup / kurang

12
3. Sampah
a. Sarana pembuangan sampah : ada / tidak
b. Tempat pembuangan sampah : bak/lubang sampah/ halaman/kebun/ sawah/
sungai/diambil oleh petugas/ .........................
c. Letak pembuangan sampah : samping rumah/belakang rumah/depan rumah/……
c. Jarak tempat sampah dengan sumber air minum : 4 meter
d. Pengelolaan sampah : masukkan ke lubang sampah/ditimbun/dibakar/
kompos / ............................................................

4. Sumber air
a. Sumber air minum : sumur gali/PAM/SPT/Sungan/mata air/PAH/....
b. Jarak sumber air dengan WC : kurang / lebih 5 meter
c. Pencemaran air : ada/ tidak : kalau ada dari ................................
d. Kualitas air :
- Warna : ada /tidak (Ket. : (bening, jernih)
- Bau : ada /tidak (Ket. :..........................................)
- Rasa : ada /tidak (Ket. :..........................................)
- Kebersihan sumber Air : baik / cukup / kurang

5. Jamban keluarga
a. Pemilikan jamban
b. Jenis jamban
c. Letak jamban
d. Jarak jamban-sumur
e. Vektor
f. Kebersihan jamban
:
: punya/tidak : bila tidak buang hajat di .............
: cemplung/angsa latrine/multiple latrine/ ...............
: luar/dalam rumah
: lebih 10 m/cukup 10 m dari 10 m/tidak memiliki sumur
: ada/tidak; jenisnya : lalat/kecoa/tikus/nyamuk/...
: baik/cukup/kurang

6. Pembuangan Air Limbah :

a. Jenis limbah : rumah tangga/kandang/industri/ ......................
b. Bak limbah : ada/tidak, dibuang ke sungai/halaman /..........
c. Konstruksi : permanen/semi permanen/darurat/ .................
d. Saluran limbah : terbuka / tertutup
e. Jarak limbah dengan sumur : lebih/ kurang 10 m / tidak memiliki sumur
f. Letak : depan rumah/samping/belakang rumah
g. Vektor : ada/tidak ; lalat/nyamuk/kecoa/ ........................
h. Bau limbah : ada/tidak ; menguap/tidak
i. Kebersihan : baik / cukup / kurang
7. Kandang ternak :
a. Pemilikan : punya / tidak; luas ............................................
b. Jenis piaraan : ayam/kambing/sapi/ …………………………
c. Letak : depan rumah/samping rumah/belakang rumah/...
d. Kotoran dibersihkan : ........... kali/minggu

13
 e. Tempat pembuangan : sungai / dalam tanah / ......................................
f. Kebersihan kandang : baik / cukup / kurang

8. Halaman
a. Pemilikan : punya/tidak ; luas ........................................... m 2
b. Pemanfaatan : ya/tidak; berkebun/sayur/buah/beternak/...........
c. Letak : depan rumah/samping rumah/belakang rumah/ ..
d. Kebersihan : baik / cukup kurang

9. Kamar mandi
a. Pemilikan : punya/tidak; luas 6 m 2
b. Letak : dalam/luar rumah
c. Bak mandi : ada/tidak; terbuat dari semen dan batu bata.
d. Kebersihan : baik/cukup/kurang

10. Lingkungan
a. Geografi rumah : desa/kota/pinggiran/pantai / ............................
b. Jarak dengan tetangga : jauh/dekat/berhimpitan/ ...................................
c. Suasana : ramai/tenang / .................................................
d. Lokasi : tepi sungai/dekat rumah/dekat jalan raya / .....

11. Fasilitas pendidikan : TK/SD/SLTP/SLTA/PT

Jarak dari rumah : 700 m

12. Fasilitas perdagangan : warung/toko/pasar/ .......................................

Jarak dari rumah : 200 m

13. Fasilitas peribadatan : Masjid/Gereja/Pura/ ........................................

Jarak dari rumah : 50 m

14. Fasilitas kesehatan : BP/BKIA/puskesmas/RS/dokter praktek/

Jarak dari rumah : 800 m

15. Sarana hiburan : ada/tidak; bila ada : TV/video/radio/bioskop

16. Fasilitas Transportasi : ada/tidak; bila ada : mobil pribadi/sepeda motor/

sepeda/bus umum/ ...........................................

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan anggota keluarga
2. Kebiasaan memeriksakan diri
a. Waktu : rutin/ bila sakit/ .....................................................................

14
 b. Tempat : Puskesmas/RS/Dokter Praktek/dukun/perawat / bidan desa
Alasan : pelayanan kesehatan yang paling dekat dan sudah terkenal di
desanya.
Kebiasaan minum obat
a. Waktu : rutin/bila perlu/bila sakit/ ......................................................
b. Asal obat yang diminum : warung/dokter/tradisional/ fasilitas kesehatan

3. Kesehatan Ibu dan Anak

a. Riwayat kehamilan yang lalu
No Kehamilan Umur Keluhan Cara Hamil
Kehamilan Mengatasi
1. Kehamilan 9 bulan 1 hari Morning Menghindari Perkembangan
pertama sickness yang makanan sesuai dengan
dirasakan yang berbau umur
sampai pada merangsang kehamilan
umur
kehamilan 22
minggu

b. Ibu Hamil : ada / tidak

Umur kehamilan : ..... minggu
Kehamilan ke : .........
Periksa hamil : ya / tidak ( )
Frekuensi pemeriksaan : ......... kali

Tempat periksa : Puskesmas/RS/BKIA/Dokter Praktek/

Posyandu/Bidan/Perawat/ .................
Alasan memilih tempat periksa : ...........................................................
Tujuan pemeriksaan kehamilan : tahu/ tidak tahu
Tahu dari : dokter/bidan/perawat/TV/Radio/ ........
Pola makan ibu hamil : nasi,bubur,sayur,lauk, ........................
 Komposisi makan :
nasi,bubur,sayur,lauk, ........................
 Porsi :
kurang/cukup
 Frekuensi
: ............... kali/hari
Makanan pantangan : ada/ tidak
Status gizi ibu hamil : baik/cukup/kurang
Obat yang diminum selama hamil : ada / tidak

15
 Jenisnya : ............................................................

c. Persalinan
Pesalinan terakhir
Tempat bersalin
Ditolong oleh
Proses persalinan
Bila tidak ditolong dengan
: 2 tahun yang lalu
: BKIA/Puskesmas/RS/Rumah
: Dokter/bidan/perawat/dukun
: Normal/tidak normal
: alat / operasi/ .....................................

d. Masa nifas
ASI : ada/tidak,lancar/tidak
Lama laktasi : 1.5 tahun umur bayi
PASI : ada/tidak, jenis : SGM/Susu perah/....
Perawatan masa nifas : tahu/tidak
Jika tahu dari : dokter/bidan/perawat/ ........................
Keluhan masa nifas : ada / tidak
Macam keluhan : ............................................................
Cara mengatasi : ............................................................
Nafsu makan : tetap/menurun/meningkat
Bayi dirawat oleh : ibu sendiri/perawat/bidan/babby sister/
pembantu/ ...........................................
Gangguan kesehatan bayi : ada / tidak
Jenis gangguan : Batuk, pilek
Cara mengatasi : Dibiarkan sampai sembuh sendiri
Lama nifas : 35 hari
Makanan pantang selama nifas : ada / tidak
Kalau ada jenisnya : ............... Alasan :

e. Keluarga Berencana
Pasangan Usia Subur
Umur pasangan usia subur
Pernah mendengar KB
Kalau pernah mendengarkan dari
Telah ikut KB
: ada / tidak
: ..............................................................
: ..............................................................
: dokter/perawat/bidan/petugas kesehatan
Lain/tetangga/radio/TV
: sudah / lama

16
 Data Keluarga Berencana
No Nama Alat Jenis Cara Tempat Jumlah
Anggota Kontrasepsi
1. Ny. H Hormonal Suntik Disuntikkan Pantat sebelah 1 kali (1
langsung melalui kanan ml) per
intra muskuler 3 bulan

f. Pemeriksaan bayi dan balita :

 Mempunyai bayi : ya / tidak, berapa orang ...................................
 Mempunyai balita : ya / tidak, berapa orang : 1 orang
 Pemeriksaan : ya / tidak
Kunjungan ke : Posyandu / Puskesmas / RS
Alasan : Ny. H selalu membawa An. Y pergi ke posyandu
namun hanya pada saat ada cek kesehatan rutin massal,
vaksin, dan pemberian vitamin A.
 Kapan dilakukan pemeriksaan : secara rutin/kalau sakit/kontrol
 Frekuensi pemeriksaan : 1 kali/bulan
 KMS diisi oleh : Kader/perawat/bidan/ .....................................
 Menimbangkan bayi : teratur/tidak
 Tumbang bayi/balita : normal / tidak

Jenis Imunisasi
No Nama Bayi/Balita Umur L/P Ket.
BCG DPT Polio Campak
1. An. Y 2 tahun L √ √ √ √ Lengkap

 Status Gizi bayi : baik/cukup/kurang

 Status Gizi Balita
 Status kesehatan bayi
 Satus kesehatan balita
 Pemberian tablet Vit. A
 Pemberian makanan tambahan
Jika ada, jenis PMT
 Makanan pantangan bayi/balita : ada / tidak
Bila ada, jenis
Alasan
: baik/cukup/kurang
: ............................
: Tumbang balita normal sesuai usianya. Jika sakit
biasanya hanya sakit batuk dan pilek biasa.
: sudah/belum;kalau sudah, 2 kali/tahun
: ada / tidak
: bubur/susu/bubur kacang hijau/roti/nasi+sayur kuah
: .....................................................................
: ....................................................................

17
4. Riwayat kesehatan mental-psikososial-spiritual
a. Memenuhi kebutuhan jiwa
- Pemenuhan rasa aman : terpenuhi / tidak
- Perasaan bangga/senang : ada / tidak
- Semangat untuk maju : ada / tidak

b. Pemenuhan status sosial

- Perasaan dilayani : ada / tidak. Alasan : setiap Tn. D bermain ke
tempat tetangga dengan membawa anaknya,
Tn. D selalu dipersilahkan duduk dan
mengobrol dengan tetangga yang ditemui,
kadang-kadang anaknya disuguhi roti dan Tn.D
selalu diberi tahu oleh tetangganya jika ada
informasi yang belum ia ketahui.
- Perasaan dibenci : ada / tidak. Alasan : Tn.D merasa dirinya
diterima dengan baik di masyarakat karena
selalu aktif dan ikut berperan dalam kegiatan
masyarakat.
- Perasaan diasingkan/dikucilkan : ada/tidak. Alasan : Tn. D mengatakan
hubungan keluarga dengan orang-orang
setempat tidak pernah bermasalah dan
masyarakatpun selalu membesuk apabila ada
anggota keluarga Tn. D yang sakit parah
misalnya setelah dirawat di rumah sakit.
c. Riwayat kesehatan mental keluarga
- Anggota keluarga yang pernah : ada/tidak, jika ada berapa lama .....
dirawat di RS Jiwa
- Jenis gangguan kesehatan mental : Stress/depresi/psikocurosa/
yang dialami psikosomatic/schizophrenia/......

d. Gangguan mental pada anggota keluarga

- Anggota keluarga yang merasa : ada /tidak, kapan ...................
bersalah
- Anggota keluarga yang merasa gagal : ada /tidak, kapan ..................
- Anggota keluarga yang merasa kecewa : ada/tidak, kapan ...................
- Anggota keluarga yang merasa tertekan : ada /tidak, kapan .................
- Anggota keluarga yang sering bertengkar : ada /tidak, masalah ..........

e. Penampilan tingkah laku anggota keluarga yang menonjol

 Agresif : ada / tidak, siapa ....... kapan .............
berapa lama .....................................
 Ekstrim : ada / tidak, siapa ....... kapan .............
berapa lama ......................................

18
  Peminum alkhohol : ada / tidak, siapa ....... kapan .............
berapa lama ......................................
 Suka melamun : ada / tidak, siapa ....... kapan .............
berapa lama ......................................
 Suka menyendiri : ada / tidak, siapa ....... kapan .............
berapa lama................................
 Senang pergi tanpa tujuan : ada / tidak, siapa ....... kapan .............
berapa lama ......................................
 Suka menangis tanpa sebab : ada / tidak, siapa ....... kapan .............
berapa lama ......................................
 Suka mencuri tanpa sengaja : ada / tidak, siapa ....... kapan .............
berapa lama ......................................

5. Riwayat Spiritual Anggota Keluarga

No. Nama Kegiatan Menjalankan Ibadah Ket.
1. Tn. D -Sholat 5 waktu. Taat
-Subuh dan Maghrib di Masjid beribadah
-Dzuhur, Ashar di Pabrik
-Isya, di Rumah
-Jarang mengikuti kajian di
masjid-masjid karena kendala
pekerjaan
-Jarang berpuasa sunnah

2. Ny. H -Sholat 5 waktu Taat

-Subuh, dzuhur, ashar, maghrib, beribadah
isya selalu di rumah
-Jarang pergi ke masjid karena
kendala mengurus anak
-Kadang berpuasa sunnah

3. An. Y -Kadang suka mengikuti gerakan Suka

2. sholat ibunya. beribadah
-Sering diajarkan menghafal doa-
doa

6. Tanggapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan : baik/cukup/kurang

Kesan/pesan keluarga : keluarga sangat berterimakasih terhadap pelayanan keluarga yang
diberikan ketika berkunjung dan berharap agar selalu dapat memanfaatkan fasilitas
kesehatan dengan baik.

8. Keadaan kesehatan keluarga saat kunjungan

19
 No Nama Umur L/P Keadaan Kesehatan Saat Ini Perawat/Pen
1 Tn. D 30 th L Normal, tidak sakit apapun
2. Ny. H 25 th P Normal, tidak sakit apapun
3. An. Y 2 th L Mengalami diare, kehilangan nafsu
makan sejak 2 hari.

E. PENGKAJIAN 5 TUGAS KESEHATAN KELUARGA ( setiap masalah)

1. Mengenal masalah
Keluarga belum mengenal masalah kesehatan yang dialami An.Y (diare). Keluarga
menganggap An.Y hanya sakit biasa, tidak perlu dibawa ke petugas kesehatan.
2. Mengambil keputusan dengan tepat
Keluarga belum memiliki pemikiran bahwa anaknya sakit diare karena masih
memperlakukan anaknya dengan perlakuan yang biasa setiap harinya. Keluarga tidak
mengetahui cara penanganan khusus pada anak yang menderita diare.
3. Merawat anggota keluarga
Keluarga belum melakukan tindakan perawatan apapun mengenai diare yang dialami
anaknya. Keluarga hanya memberinya makanan dan minuman sesuai yang An. Y mau. Jika
dalam sehari hanya habis 1 porsi makan nasi, dan satu botol susu saja, keluarga tidak
memaksakan.
4. Menciptakan lingkungan yang kondusif
Keluarga menganggap sakit An. Y sebagai sakit yang tidak mengancam, sehingga
tidak perlu membatasi pergerakan anaknya dan membiarkan anaknya tetap bermain. Ny. H
beraktivitas seperti biasanya seperti menyapu rumah dan menyikat kamar mandi sekali dalam
seminggu karena sudah dianggap sebagai pekerjaan harian, sehingga kegiatan tersebut
dianggapnya sudah menciptakan lingkungan yang bersih dan sehat.
5. Memanfaatkan sumber-sumber kesehatan
Keluarga belum membawa An. Y ke fasilitas pelayanan kesehatan, tidak ke dukun,
tidak pula ke posyandu dikarenakan keluarga juga belum pernah mendapat penyuluhan
tentang diare pada anak sehingga tidak tahu jika An. Y harus segera mendapatkan
pertolongan.

F. PERSEPSI DAN TANGGAPAN KELUARGA TERHADAP MASALAH

1. Persepsi keluarga terhadap masalah yang dihadapi :

Menurut Tn. D, sebenarnya keluarga memikirkan keadaan yang tidak biasa dialami
anaknya sejak 2 hari terakhir ini, tetapi Tn.D dan Ny.H mengatakan tidak terlalu cemas
karena anaknya terlihat baik-baik saja dengan keadaannya seperti itu, hanya kadang saat BAB
An. Y nangis sebentar.

2. Tanggapan / mekanisme coping keluarga terhadap masalah :

20
 Tn.D bersama istri selalu berdiskusi ketika ada masalah serius, mereka akan saling
mengutarakan pendapat dengan santai kemudian memecahkannya bersama, kadang-kadang
juga melibatkan saudaranya yang ada di Banyuwangi dengan berbicara melalui telepon.

Peta PHBS Tatanan Rumah tangga: (indikator mengikuti pengembangan masing-masing kabupaten/kota)

Faele T.E

2) ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 Data Subyektif :
- Ny. H mengatakan An. Y BAB Terpapar kontaminan, Diare
encer mulai 2 hari yang lalu dan perubahan air dan (SDKI, 2017)
menangis saat BAB makanan
berlangsung.. (SDKI, 2017)
- Ny, H mengatakan An. Y nafsu
makannya berkurang, hanya
habis 1 porsi atau sekitar 8
sendok makan, dan minum satu
botol dot susu.
- Ny. H mengatakan dot susu yang
telah digunakan setelah diisi
ulang 5 kali, yang dicuci dengan
sabun hanya penggunaan dot
yang terakhir dan mencucinya
hanya menggunakan sabun
sunlight yang diusapkan pada
spons dan tidak direbus.
Data Obyektif :
- Mukosa bibir An.Y kering
- Mata An.Y cekung
- BAB An. Y encer dan tidak
berbentuk
- Turgor kulit An.Y menurun
- Dot tampak kotor, terdapat
bercak kuning kecoklatan, dan
berbau
- Spons cuci piring rusak dan
sudah berubah bentuk.
2.
Data Subyektif : Kurang terpapar Defisit pengetahuan
- Keluarga belum memiliki informasi (Diare)
pemikiran bahwa An. Y sakit (SDKI, 2017) (SDKI, 2017)
diare karena masih
memperlakukan anaknya dengan
perlakuan yang biasa setiap
harinya dan menganggap
anaknya hanya sakit biasa
- Keluarga mengatakan tidak tahu
cara penanganan khusus pada
anak yang menderita diare.

21
 - Keluarga mengatakan belum
pernah mendapatkan penyuluhan
tentang diare.
Data Obyektif :
- Keluarga tampak menunjukkan
persepsi yang keliru terhadap
masalah saat dilakukan
pengkajian
- Keluarga tampak bingung dan
salah pada saat menjawab
pertanyaan seputar diare

3. Data Subyektif :
- Ny. H mengatakan An. Y hanya Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
minum susu satu botol saja, (SDKI, 2017) (SDKI, 2017)
padahal biasanya habis 3-4 botol.
- Ny. H mengatakan An. Y BAB
encer dan banyak sejak 2 hari
yang lalu
- Ny. H mengatakan An. Y BAK
nya sedikit
Data Subyektif :
- Volume urine terakhir An. Y
sekitar 100cc ditimbang dari
berat popok terakhir
- Mukosa bibi An. Y kering
- Turgor kulit An. Y menurun

3) DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Diare berhubungan dengan terpapar kontaminan, perubahan air dan
makanan
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Defisit pengetahuan (Diare) berhubungan dengan kurang terpapar
informasi

22