KEGAWATDARURATAN UMUM DI KOMUNITAS

FORMAT PENGKAJIAN PADA PEMERIKSAAN PASIEN GAWAT DARURAT

PADA ANAK

Dosen Pengampu :Rusmilawaty, SKM.MPH

Disusun Oleh :

Kelompok 2

Fathul Jannah P07124118190

Fauziah Wahdah P07124118192
Ferananda Junaedi P07124118194
Fitria Nur Fadia P07124118196
Ghina Mahdiyah P07124118198
Gita Putri A. P07124118200
Iis Almaidah P07124118202
Islahul Annisa P07124118204
Mailinda Sari P07124118206
Maudy Miftahul J P07124118208
Maulida Hayati P07124118210

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III

JURUSAN KEBIDANAN

SEMESTER IVA

2020
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama pasien : Umur : Jenis kelamin:  L  P No. RM :

Nama keluarga : ……………………...............................

Agama : ………………………….......................
Pekerjaan : ………………………...........................
Alamat rumah : ................................................................................................................................
........................................................................................... Telp. ............................
Diagnosa Medis : ................................................................................................................................
Datang tanggal: Pukul :
Kendaraan:  Ambulan  Mobil pribadi  Lainnya : ...................................................
Keluhan utama: Riwayat penyakit:

Masalah/Diagnosa
Pengkajian Keperawatan Keperawatan Tindakan keperawatan

A. Airway  Aktual  Risiko  Membersihkan jalan napas

 Bebas Bersihan jalan napas tidak  Memasang collar neck
 Tidak bebas : efektif  Melakukan pengisapan/suction
 Pangkal lidah jatuh  Melakukan head tilt - chin lift
 Sputum  Melakukan jaw thrust
 Darah  Memasang oro/naso faringeal airway
 Spasme  Melakukan Heimlick Manuveur
 Benda Asing Suara napas:  Memberikan posisi nyaman fowler /
 Normal semi fowler
 Stridor  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Tidak ada suara napas
Lain-lain………………................. Lain-lain : ……………........................
...........................................................
..........................................................
B. Breathing  Aktual  Risiko  Mengobservasi frekuensi, irama, kedalaman
1. Pola napas: Pola napas tidak efektif pernapasan
 Apnea  Sesak  Mengobservasi tanda-tanda distres
 Aktual  Resiko pernapasan: penggunaan otot bantu, retraksi
 Bradipnea  Takipnea
Gangguan pertukaran gas interkosta, napas cuping hidung
 Orthopnea
 Memberikan posisi semi fowler jika tidak
2. Frekuensi napas: ……x/mnt ada kontra indikasi
3. Bunyi napas:  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
 Vesikuler  Whezing kontra indikasi
 Stridor  Ronchi  Kolaborasi:
4. Irama napas o Memberi oksigen........ltr/mnt
 Teratur  Tidak teratur via .......................................
5. Tanda distres pernapasan o Pemeriksaan AGD
 Penggunaan otot bantu
 Retraksi dada/interkosta Lain-lain: ………................................
 Cuping hidung ..........................................................
6. Jenis pernapasan: ...........................................................
 Pernapasan dada
 Pernapasan perut
7. Lain-lain………………................
C. Circulation  Aktual  Risiko  Mengkaji nadi: frekuensi, irama dan
1. Akral: Perfusi jaringan perifer tidak efektif kekuatan
 Hangat  Dingin  Menilai akral
2. Pucat :  Aktual  Risiko  Mengukur TD
 Ya  Tidak Defisit Volume Cairan  Memberikan cairan peroral
3. Sianosis :  Memonitor perubahan turgor, membran
mukosa dan capillary refill time
 Ya  Tidak
 Mengidentifikasi sumber perdarahan
4. Pengisian Kapiler :
 Memberikan penekanan langsung
 < 2 detik  > 2 detik
pada sumber perdarahan
5. Nadi:
 Memberi posisi syok (tungkai lebih tinggi
a. Frekuensi..................x/mnt dari jantung)
b. Irama:  Memasang kateter/kondom urin
 Reguller  Irreguler  Memonitor intake – output caitan
c. Kekuatan:
 Kuat  Lemah 6. TD Kolaborasi:
mmHg  Memasang infus IV, cairan
7. Kelembaban kulit : ..........., sebanyak cc
 Lembab  Kering  Tranfusi darah........................cc
8. Turgor: Lain-lain : .........................……..........
 Normal  Kurang

Lain-lain……………….....................
D. Disability  Aktual  Risiko  Mengobservasi perubahan tingkat
Perfusi jaringan serebral tidak kesadaran
1. Tingkat kesadaran : efektif  Mengkaji pupil: isokor, diameter dan repon
2. Nilai GCS cahaya
E: M : V: =  Mengukur kekuatan otot
3. Pupil  Mengkaji karakteristik nyeri
 Isokor  Anisokor Respon  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada
kontraindikasi.
Cahaya : + / - Diameter :  1 mm  2
 Kolaborasi;
mm
 Memberikan terapi sesuai
 3 mm  4 mm indikasi: ............................
4. Ekstremitas Lain-lain :
Sensorik  Ya  Tidak Motorik  Ya  Tidak .......………………………...................
Kekuatan otot ...........................................................
...........................................................

E. Exposure  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri dengan

1. Adanya trauma pada daerah : Skala nyeri : PQRST.
...................................................  Mengajarkan teknik relaksasi.
...................................................  Membatasi aktivitas yang meningkatkan
2. Adanya jejas/luka pada daerah : intensitas nyeri
...................................................  Mengobservasi tanda-tanda adanya sindrom
kompartemen (nyeri lokal daerah cedera,
................................................... pucat, penurunan mobilitas, penurunan
 Kerusakan Mobilitas Fisik
3. Ukuran luka tekanan nadi, nyeri bertambah saat
:.................................................. digerakkan, perubahan sensori / baal &
4. Kedalaman luka: kesemutan)
...................................................  Melakukan pembalutan
5. Lain-lain :  Melakukan pembidaian
……………….............................  Kolaborasi :
. o Analgetik

Lain-lain: …………............................
...........................................................
Paraf dan nama jelas :

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Nama Pasien :
No. Medical Record :
Tanggal :
Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN
KASUS
An. K usia 19 bulan datang ke rumah sakit dengan keluhan demam dan kejang. Klien demam
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien kejang dirumah 2 kali selama ± 5 menit setiap
kejang. Saat pengkajian, klien mengalami kejang 1 kali, suhu tubuh 40C.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN GAWAT DARURAT PADA ANAK di

RUMAH SAKIT
PENGKAJIAN
Tanggal : 7 Januari 2020
Waktu pengkajian : 08.30 WIB

IDENTITAS
A. IDENTITAS ANAK
Nama An. K
Umur 1 tahun 7 bulan
Jenis kelamin Laki-laki
BB 8 kg
TB 76 cm
Agama Islam
Alamat Banjarbaru

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Ny. W
Umur 42 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SMP
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Alamat Banjarbaru
Hubungan dengan pasien Ibu

PROLOG
Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 7 januari 2020, pukul 08.15 WIB dengan keluhan
demam dan kejang. Klien demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien kejang
dirumah 2 kali selama ± 5 menit setiap kejang. Ibu klien mengatakan pada saat klien kejang
akan mengalami penurunan kesadaran. Ibu klien mengatakan apabila klien kejang diberi
sendok yang dilapisi kain, untuk mencegah gigi patah. Dalam kelurgatidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit kronis dan kejang.
SUBJEKTIF
Keluhan utama : Demam dan kejang
OBJEKTIF
1. TTV :
TD : 100/65 mmHg S : 40°C
N : 108x/ menit RR : 30x/ menit
2. Antropometrik :
BB : 8 Kg LK : 45 cm LD : 46
cm
PB : 76 cm LA : 15,7 cm
3. Kepala :
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, kepala mesochepal,
sutura belum menutup sempurna.
Palpasi : tidak adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut lebat.
4. Mata :
Inspeksi :  warna konjungtiva pink dan sclera berwarna putih, konjungtiva anemis (-),
isokhor, pupil 3 mm, sklera anikterik.
5. Hidung :
Inspeksi  : Hidung simetris, hidung eksternal warna sama dengan warna kulit lain.
Tidak ada polip, tidak ada perdarahan, dan tidak ada sekret.
Palpasi  :Tidak ada nyeri tekan
6. Mulut :
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir kebiruan, tidak
ada lesi dan stomatitis, adanya sianosis.
Inspeksi dan palpasi strukur dalam  : gigi belum lengkap, tidak ada perdarahan/
radang gusi, lidah simetris, warna pink, tidak ada infeksi.
7. Telinga :
Inspeksi  :Tidak menggunakan alat bantu dengar, posisi simetris, jumlah dua (kanan
dan kiri), bersih , tidak ada serumen.
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
8. Leher
Inspeksi leher : warna sama dengan kulit lain, bentuk simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar gondok.
 Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Auskultasi:Bisingpembuluhdarah
9. Thorak
Paru- Paru
a) Inspeksi : Simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada kedalam.
b) Palpasi :Vokal fremitus kanan-kiri sama
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Bunyi paru normal ( vesikuler ).
Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : teraba ictus cordis di SIC V – VI
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2
10. Abdomen
Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan yang lainnya, tidak adalesi,
tidak ada distensi
Auskultasi : Suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian
diafragma dari stetoskop) terdengar setiap 13x/ menit.
Perkusi semua kuadran : Tidak ada nyeri saat ditekan.
Palpasi semua kuadran : Cubitan perut kembali cepat 2 detik.
11. Genitalia
Tidak terpasang kateter, bersih, tidak sianosis
12. Ekstremitas
Tidak ada odema, terpasang infus RL 10 tpm di ekstremits atas sinistra

ANALISA
An. K umur 1 tahun 7 bulan dengan Hipertermia dengan kejang

PENATALAKSANA

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada pasien dan keluarga pasien

Evaluasi : Pasien dan keluarga pasien sudah mengerti dan
paham
 2. Menjelaskan kepada keluarga bahwa keadaan pasien dalam keadaan darurat
Evaluasi : kelurga pasien mengatakan sudah mengerti
3. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk jangan memakikan selimut atau
pakaian tebal kepada pasien
Evaluasi : kelurga pasien mengerti
4. Menjelaskan Pemasangan infus yang akan dilakukan untuk mengembalikan
cairan pasien yang berkurang
Evaluasi : keluarga pasien mengerti
5. Menjelaskan terapi yang akan dilakukan
a. RL atau Ringer Laktat adalah cairan infus yang biasa digunakan pada pasien
dewasa dan anak-anak sebagai penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk
mengembalikan keseimbangannya, obat ini juga dapat bertindak sebagai
alkalisator yang mengurangi keasaman.
Rasionalisasi : Infus yang dipasang adalah RL dengan 20
tetes/menit.Untuk mengganti cairan yang
berkuran.

Evaluasi : Keluarga mengatakan sudah mengerti dengan infus

yang akan diberikan

6. Setelah dilakukan tindakan pemasangan infus dan pemberian injeksi pasien

diobservasi dengan hasil
Rasionalisasi : TD : 140/90, N: 68 x/m, Suhu : 36,5C, Respirasi :
24x/m. Panas dan kejang yang dialami pasien sudah mulai
berkurangdankeadaannya mulai stabil.
Evaluasi : Pasien mengatakan sudah mulai paham dan
mengerti

7. Memberitahu keluarga bahwa pasien harus dirawat inap dan dipantau kondisinya.
Evaluasi : Keluarga mengatakan sudah mengerti’.
1.