KEGAWATDARURATAN UMUM DI KOMUNITAS

FORMAT PENGKAJIAN PADA PEMERIKSAAN PASIEN GAWAT DARURAT PADA ANAK

Dosen Pengampu :Rusmilawaty, SKM.MPH

Disusun Oleh :
Kelompok 2
Fathul Jannah P07124118190
Fauziah Wahdah P07124118192
Ferananda Junaedi P07124118194
Fitria Nur Fadia P07124118196
Ghina Mahdiyah P07124118198
Gita Putri A. P07124118200
Iis Almaidah P07124118202
Islahul Annisa P07124118204
Mailinda Sari P07124118206
Maudy Miftahul J P07124118208
Maulida Hayati P07124118210

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANJARMASIN

PROGRAM STUDI DIPLOMA III
JURUSAN KEBIDANAN
SEMESTER IVA
2020

1
v
RSUD KOTA LANGSA
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email:
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT IGD
Nama pasien : JK : � Lk � Pr RM
Tanggal lahir : - - Usia :
Nama keluarga : Ibu kandung: Ayah: Suami : Isteri :
Pekerjaan : No NIK/ SIM/ Passport:
Alamat rumah : No HP :
Jaminan : � JKN/BPJSK No Kartu � JR � Umum � Lainnya :
Datang tanggal : - - Pukul : WIB
Kendaraan : � Ambulance � Kendaraan pribadi � Lainnya
Jenis Kunjungan : � Datang sendiri � Rujukan dari � Diantar
Diantar oleh : Nama : Usia : Thn Alamat :
Status : Keluarga/polisi/lainnya*

Masalah/ Diagnosis Tindakan Keperawatan

A. AIRWAY Keperawatan
� Bebas � Bersihkan jalan nafas
� Tidak bebas
� Memasang collar neck
� pangkal lidah jatuh
� Sputum Jalan nafas tidak efektif � Suction/ penghisapan
� Darah � Aktual � Resiko � Melakukan head tilt- chin lift
� Spasm � Melakukan jaw thrust
� Benda asing � Melakukan oro/ nasofaringeal airway
Suara nafas:
� Melakukan Heimlick manuver
� Normal
� Stridor � Melakukan posisi nyaman fowler/semi fowler
� Tidak ada suara nafas � Mengajarkan tekhnik batuk efektif
Lain-lain � Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
B. BREATHING Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. Pola nafas : ʌ Observasi frekuensi, irama, kedalaman per-
� Apnea � Sesak � Bradipnea
nafasan
� Takipnea � Orthopnea
ʌ Observasi tanda-tanda distress pernafasan;
2. Frekuensi nafas : x/mnt ʌ Pola nafas tidak efektif
3. Bunyi nafas : penggunaan otot bantu; retraksi
� Aktual � Resiko
� Veskuler � Wheezing intercostae; nafas cuping hidung
� Stridor � Ronchi ʌ Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
ʌ Gangguan pertukaran gas
4. Irama nafas : kontra indikasi
� Aktual � Resiko ʌ Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
� Teratur � Tidak teratur
5. Tanda distress pernafasan kontra indikasi
� Penggunaan otot bantu ʌ Kolaborasi :
� Retraksi dada/ intercosta ʌ Berikan oksigen O² liter/mnt
� Cuping hidung Via:
6. Jalan pernafasan : ʌ Pemeriksaan
� Pernafasan dada AGD ʌ Lainnya:
� Pernafasan perut
Lainnya:

Masalah/ Diagnosis
C. CIRCULATION Keperawatan
Tindakan Keperawatan
1. Akral : � Hangat � Dingin ʌ Mengakaji nadi : frekuensi, irama dan kekua-
2. Pucat : � Ya � Tidak tan
3. Sianosis : � Ya � Tidak ʌ Perfusi jaringan perifer ʌ Menilai akral
4. Pengisian Kapiler: tidak efektif ʌ Mengukur TD
� < 2 detik � > 2 detik � Aktual � Resiko ʌ Memberikan cairan per oral
5. Nadi ʌ Memonitor perubahan turgor, membran mu-
a. Frekuensi : x/mnt ʌ Defisit volume cairan cosa, dan capillary refill time
b. Irama: � Reguler � Irreguler � Aktual � Resiko ʌ Mengidentifikasi sumber perdarahan
c. Kekuatan � Kuat � Lemah ʌ Memberikan penekanan langsung ke sumber
6. Tekanan Darah: mmHg perdarahan
7. Kelembaban Kulit: ʌ Memberi posisi shock (tungkai lebih tinggi
� Lembab � Kering dari jantung
8. Turgor ʌ Memasang kateter
� Normal � Kurang ʌ Memonitor intake-output
Lainnya cairan ʌ Kolaborasi
ʌ Memasang infus IV , cairan sebanyak: cc
ʌ Transfusi darah : cc
ʌ Lainnya:

2
 v
RSUD KOTA LANGSA PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Jl. Jend. A. Yani. No. 1. Kota Langsa
Telp. 0641-22051, email:

Masalah/ Diagnosis Tindakan Keperawatan

D. DISABILITY Keperawatan
Dewasa Anak-anak GCS
Spontan Spontan 4
EYE

Dengan suara Dengan suara 3 E:

ʌ Perfusi jaringan cereberal ʌ Observasi tingkat kesadaran
Dengan tekanan Dengan tekanan 2
Tidak terbuka Tidak terbuka 1 tidak efektif
MOTORIC VERBAL

Normal Berceloteh 5 ʌ Mengkaji pupil: isokor, diameter, dan

Bingung Menangis iritasi 4 � Aktual � Resiko
Berkata-kata Menangis thd nyeri 3
Erangan Mengerang thd nyeri 2 V: re- spon cahaya
Tidak ada suara Tidak ada respon 1 ʌ Intolerasi aktifitas
Mematuhi perintah Gerakan spontan 6 ʌ Mengukur kekuatan otot
Melokalisasi nyeri Menghindari sentuhan 5 � Aktual � Resiko ʌ
Fleksi Fleksi 4 ʌ Mangkaji karakteristik nyeri
Abnormal fleksi Abnormal fleksi 3 Kendala komunikasi verbal
Ekstensi thd nyeri Ekstensi thd nyeri 2 M:
Tidak ada gerakan Tidak ada gerakan 1 � Aktual � Resiko ʌ Meninggikan kepala 15 - 30º jika tidak

ʌ Kejang ulang ada kontra indikasi

� Aktual � Resiko ʌ Kolaborasi

� Penurunan kesadaran ʌ Memberikan terapi sesuai indikasi
� Aktual � Resiko
ʌ Lainnya
Σ:
ʌ Kesadaran: � Compos mentis
� Apatis � Somnolen � Sopor
� Coma
ʌ Pupil :
ʌ Isokor �
Anisokor Respon cahaya
:+/ -
Diameter : O 1 mm O 2 mm
O 3 mm O 4 mm
ʌ Ekstremitas :
Sensorik : � Ya � Tidak
Motorik : � Ya � Tidak
ʌ Kekuatan otot :
Masalah/ Diagnosis
E. EXPOSURE Keperawatan Tindakan Keperawatan

1. Deformitas: � Tidak � Ya, daerah: � Nyeri ʌ Mengkaji karakteristik nyeri

Skala nyeri : ʌ Perawatan luka
2. Contusion: � Tidak � Ya, daerah: ʌ Hecting
ʌ Mengajarkan teknik relaksasi
ʌ Membatasi aktivitas yang
3. Abrasi: � Tidak � Ya, daerah: meningkatkan nyeri
ʌ Mengobservasi tanda-tanda adanya
4. Penetrasi: � Tidak � Ya, daerah: sindrome kompartmen (nyeri lokal da-
erah cidera, pucat, penurunan mobili-
tas, penurunan tekanan nadi, nyeri
5. Laserasi: � Tidak � Ya, daerah: � Kerusakan mobilitas fisik saat bergerak, perubahan sensori/ baal
� Aktual � Resiko dan kesemutan
6. Edema: � Tidak � Ya, daerah: � Kerusakan integritas jarin- ʌ Melakukan pembalutan
gan ʌ Melakukan pembidaian
� Aktual � Resiko ʌ Kolaborasi : �
7. Kedalaman luka : Analgetik ʌ lainnya :
8. Lainnya :

JAM TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF JAM EVALUASI KEPERAWATAN PARAF

Tanggal : Jam : WIB
Perawat pengkaji : Tanda tangan :

Nama dan TTD perawat penerima

Diterima perawat ruang :
Tanggal : - - Jam: WIB
()

KASUS
An. K usia 19 bulan datang ke rumah sakit dengan keluhan demam dan kejang. Klien demam
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien kejang dirumah 2 kali selama ± 5 menit setiap
kejang. Saat pengkajian, klien mengalami kejang 1 kali, suhu tubuh 40C.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN GAWAT DARURAT PADA ANAK di

RUMAH SAKIT
PENGKAJIAN
Tanggal : 7 Januari 2020
Waktu pengkajian : 08.30 WIB

IDENTITAS
A. IDENTITAS ANAK

Nama An. K
Umur 1 tahun 7 bulan
Jenis kelamin Laki-laki
BB 8 kg
TB 76 cm
Agama Islam
Alamat Banjarbaru

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama Ny. W
Umur 42 tahun
Jenis kelamin Perempuan
Agama Islam
Pendidikan SMP
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Alamat Banjarbaru
Hubungan dengan pasien Ibu

PROLOG
Klien datang ke Rumah Sakit pada tanggal 7 januari 2020, pukul 08.15 WIB dengan keluhan
demam dan kejang. Klien demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Klien kejang
dirumah 2 kali selama ± 5 menit setiap kejang. Ibu klien mengatakan pada saat klien kejang
akan mengalami penurunan kesadaran. Ibu klien mengatakan apabila klien kejang diberi
sendok yang dilapisi kain, untuk mencegah gigi patah. Dalam kelurgatidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit kronis dan kejang.

SUBJ EKTIF
Keluhan utama : Demam dan kejang

OBJEKTIF
1. TTV :
TD : 100/65 mmHg S : 40°C
N : 108x/ menit RR : 30x/ menit
2. Antropometrik :
BB : 8 Kg LK : 45 cm LD : 46
cm
PB : 76 cm LA : 15,7 cm
3. Kepala :
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada lesi, warna rambut hitam, kepala mesochepal,
sutura belum menutup sempurna.
Palpasi : tidak adanya pembengkakan/penonjolan, dan tekstur rambut lebat.
4. Mata :
Inspeksi :  warna konjungtiva pink dan sclera berwarna putih, konjungtiva anemis (-),
isokhor, pupil 3 mm, sklera anikterik.
5. Hidung :
Inspeksi  : Hidung simetris, hidung eksternal warna sama dengan warna kulit lain.
Tidak ada polip, tidak ada perdarahan, dan tidak ada sekret.
Palpasi  :Tidak ada nyeri tekan
6. Mulut :
Inspeksi dan palpasi struktur luar : warna mukosa mulut dan bibir kebiruan, tidak ada
lesi dan stomatitis, adanya sianosis.
Inspeksi dan palpasi strukur dalam  : gigi belum lengkap, tidak ada perdarahan/
radang gusi, lidah simetris, warna pink, tidak ada infeksi.
7. Telinga :
Inspeksi  :Tidak menggunakan alat bantu dengar, posisi simetris, jumlah dua (kanan
dan kiri), bersih , tidak ada serumen.
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
8. Leher
Inspeksi leher : warna sama dengan kulit lain, bentuk simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar gondok.
Inspeksi dan palpasi kelenjer tiroid : Tidak ada nyeri, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe
Auskultasi:Bisingpembuluhdarah
9. Thorak
Paru- Paru
a) Inspeksi : Simetris, tidak terlihat tarikan dinding dada kedalam.
b) Palpasi :Vokal fremitus kanan-kiri sama
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Bunyi paru normal ( vesikuler ).
Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b) Palpasi : teraba ictus cordis di SIC V – VI
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : terdengar bunyi S1 dan S2
10. Abdomen
Inspeksi : Simetris, warna kulit sama dengan yang lainnya, tidak adalesi,
tidak ada distensi
Auskultasi : Suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran (bagian
diafragma dari stetoskop) terdengar setiap 13x/ menit.
Perkusi semua kuadran : Tidak ada nyeri saat ditekan.
Palpasi semua kuadran : Cubitan perut kembali cepat 2 detik.
11. Genitalia
Tidak terpasang kateter, bersih, tidak sianosis
12. Ekstremitas
Tidak ada odema, terpasang infus RL 10 tpm di ekstremits atas sinistra

ANALISA
An. K umur 1 tahun 7 bulan dengan Hipertermia dengan kejang

PENATALAKSANAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada pasien dan keluarga pasien

Evaluasi : Pasien dan keluarga pasien sudah mengerti dan

paham

2. Menjelaskan kepada keluarga bahwa keadaan pasien dalam keadaan darurat

Evaluasi : kelurga pasien mengatakan sudah mengerti

3. Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk jangan memakikan selimut atau

pakaian tebal kepada pasien

Evaluasi : kelurga pasien mengerti

4. Menjelaskan Pemasangan infus yang akan dilakukan untuk mengembalikan

cairan pasien yang berkurang

Evaluasi : keluarga pasien mengerti

5. Menjelaskan terapi yang akan dilakukan

a. RL atau Ringer Laktat adalah cairan infus yang biasa digunakan pada pasien
dewasa dan anak-anak sebagai penambah cairan dan elektrolit tubuh untuk
mengembalikan keseimbangannya, obat ini juga dapat bertindak sebagai
alkalisator yang mengurangi keasaman.

Rasionalisasi : Infus yang dipasang adalah RL dengan 20

tetes/menit.Untuk mengganti cairan yang

berkuran.

Evaluasi : Keluarga mengatakan sudah mengerti dengan infus

yang akan diberikan

6. Setelah dilakukan tindakan pemasangan infus dan pemberian injeksi pasien

diobservasi dengan hasil

Rasionalisasi : TD : 140/90, N: 68 x/m, Suhu : 36,5C, Respirasi :

 24x/m. Panas dan kejang yang dialami pasien sudah mulai

berkurangdankeadaannya mulai stabil.

Evaluasi : Pasien mengatakan sudah mulai paham dan

mengerti

7. Memberitahu keluarga bahwa pasien harus dirawat inap dan dipantau kondisinya.

Evaluasi : Keluarga mengatakan sudah mengerti’.

1.