ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Y DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

GAGAL GINJAL KRONIK

A. Pengkajian
Nomor RM : 1905xx
Tanggal Masuk: 17 April 2020
Tanggal Dikaji : 18 April 2020
Ruangan : ICU RSUD Sidoarjo
I. Identitas :
Nama : Tn. Y
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Sopir truk
Alamat : ds. Siwalanpanji RT.10 RW.4, Buduran, Sidoarjo
Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Alamat : ds. Siwalanpanji RT.10 RW.4, Buduran, Sidoarjo
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : istri
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : mual,muntah sejak 1minggu yang lalu
2. Riwayat penyakit sekarang : keluarga pasien mengatakan bahwan nafsu makan
pasien menurun sejak 1 minggu yang lalu. keluarga pasien juga mengatakan kalau
kakinya bengkak sudah 3hari yang lalu dan tidak ada
3. Riwayat kesehatan dahulu : keluarga pasien mengatakan jika pasien mempunyai
riwayat hipertensi dan diabetes. Pasien tidak mempunyai riwayat asam urat dan
penyakit paru serta jantung.
 4. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga pasien mengatakan bahwa di dalam anggota
keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi dari keluarga suami. Di anggot
keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat Diabetes dan asam urat.
III. Pola Aktivitas
1. Pola nutrisi :
SMRS : Keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari,habis 1 porsi dan minum air
putih ±1500cc
MRS : Makanan yang disediakan di RS tidak dihabiskan, hanya makan 2sendok.
Minum ± 1000cc
2. Pola istirahat tidur
SMRS : keluarga pasien mengatakan tidur 6-8 jam setiap harinya
MRS : keluarga pasien mengatakan tidur 6-10 jam setiap harinya
3. Pola eliminasi
SMRS : BAK 4-5x sehari, warna kuning jernih, bau khas kencing. BAB 1X sehari
MRS : BAK 1-2x sehari ±300cc, warna kuning jernih, bau khas. BAB 1x sehari
4. Pola aktivitas
SMRS : keluarga pasien mengatakan bekerja sebagai supir truk
MRS : keluarga pasien hanya berbaring di tempat tidur
IV. Data Spiritual : klien beragama islam, keluarga klien mengatakan sebelum sakit
tetap menjalankan sholat 5 waktu,dan setelah sakit hanya berdoa saja, keluarga klien
menyakini bahwa klien dapat sembuh dari penyakitnya.
V. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : delirium, GCS :334
Ttv :
TD : 150/80 mmHg
S : 36,50C
RR : 20x/mnt
N : 80x/mnt
1. Kepala
a. Kepala : tidak ada ketombe, kontribusi rambut baik, tidak mudah dicabut
b. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak icterus
 c. Hidung : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada tanda-tanda peradangan
d. Mulut : mukosa kering, caries +
e. Muka : ada sedikit oedema
f. Telinga : daun telinga simetris antara kanan dan kiri, fungsi pendengaran baik
2. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada lesi
3. Paru-paru :
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada tarikan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah dada
Auskultasi : terdengar suara vesikuler diseuruh lapang paru
Perkusi : terdengar suara sonor diseluruh lapang paru
4. Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak nampak
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara pekak
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni, gallops (-), murmur (-).
5. Abdomen :
Inspeksi : datar
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : bising usus normal 15x/mnt
6. Genetalia : terpasang kateter, tidak ada nyeri tekan
7. Ekstermitas
Atas : terpasang IV line di tangan kanan, tidak ada nyeri tekan, oedema (-)
Bawah : kaki kanan dan kiri oedema bagian telapak kaki dan pergelangan kaki
VI. Data Penunjang
Tanggal 17 april 2020
Pukul 11.40 WIB
HB 9,8 g/dl
Leukosit 13.400 mm3
ureum darah 206 mg/dl
kreatinin 3,4mg/dl
Natrium 12,2 mg/dl
Kalium 4,3 mg/dl
GDS 92 g/dl
Radiologi :
Ro. Thorax
USG Ginjal
Obat-obatan
Cefriaxone 1x2gr (IV)
Lasix 1x40 mg (IV)
Transfuse darah 3 kantong
 ANALISA DATA
Data Interpretasi Masalah
1. Ds : PenurUnan produksi urine Kelebihan volume cairan
Keluarga Klien
mengatakan kaki
bengkak selama 3
hari Deurisis ginjal
Do :
Turgor kulit jelek
Ekstermitas bawah
oedema Kelebihan volume cairan
Intake 1000cc,
output 300cc
Hb 9,8 g/dl
Kreatinin 3,4 mg/dl
Ureum darah 206
mg/dl

Metabolik pada gastrointestinal Ketidakseimbangan nutrisi

2. Ds : kurang dari kebutuhan
Klien mengatakan tubuh
badannya terasa
lemah selama 3hari Mual muntah
terakhir
Klien mengatakan
nafsu makan
menurun, setiap Intake nutrisi inadekuat
selesai makan
selalu muntah
Do :
Klien tampak
lemah,letih,lesu ketidakseimbangan nutrisi kurang
Makanan hanya dari kebutuhan tubuh
2sendok dari yang
disediakan RS
 D3 KEPERAWATAN SIDOARJO

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Ditemukan Masalah Dipecahkan
Tgl. Paraf Tgl. Paraf
1 Kelebihan volume cairan 18 April
b.d penurunan kemampuan filtrasi 2020
ginjal ditandai dengan oedema
pada kaki

2 Ketidakseimbangan nutrisi 18 April

kurang dari kebutuhan tubuh b.d 2020
intake makanan yang inadekuat
(mual, muntah, anoreksia dll)
ditandai dengan muntah setiap
selesai makan
 D3 KEPERAWATAN SIDOARJO

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Intervensi
. Keperawatan
Tujuan Tindakan Rasional
1 Kelebihan volume Setelah dilakukan 1. kaji tanda- 1. Dengan
cairan tindakan asuhan tanda vital mengukur
b.d penurunan keperawatan klien TTV dapat
selama 3x24 jam 2. Periksa fiting mengetahui
kemampuan
diharapkan edema dan keadaan
filtrasi ginjal kelebihan volume membrane umum
ditandai dengan cairan dapat mukosa pasien
oedema pada teratasi dengan 3. kaji intake 2. Dengan
wajah dan kaki kriteria hasil :
output memeriksa
Odem
4. Kolaborasi fiting edema
berkurang/hilang
Intake output dengan tim dan
berkurang medis membrane
lainnya mukosa
dapat
mengetahui
apakah klien
mengalami
gangguan
keseimbanga
n cairan
3. Dengan
mengukur
 intake output
mengetahui
apakah
cairan yang
masuk dan
keluar
seimbang
atau tidak
4. Dengan
kolaborasi
diharapkan
dapat
mempercepa
t proses
penyembuha
n
2 Ketidakseimbanga Setelah dilakukan 1. Kaji adanya 1. Untuk
n nutrisi kurang tindakan asuhan alergi mengetahui
dari kebutuhan keperawatan makanan apakah klien
selama 3x24 jam pasien memiliki
tubuh b.d intake
diharapkan 2. Monitor BB alergi
makanan yang ketidakseimbanga pasien,monit makanan
inadekuat (mual, n nutrisi kurang or turgor atau tidak
muntah, anoreksia dari tubuh teratasi kulit, mual 2. Untuk
dll) ditandai Kriteria hasil :
muntah mengetahui
dengan muntah Nafsu makan
3. Kolaborasi keadaan
setiap selesai meningkat
Klien tidak lemah dengan ahli pasien
makan gizi untuk 3. Untuk
dantidak muntah
lagi menentukan mempercepa
Porsi yang nutrisi yang t proses
disediakan habis kuat penyembuha
n
D3 KEPERAWATAN SIDOARJO