ASSESMEN RISIKO JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY HARIAN

Nama Pasien :
Bulan :
KRITERIA SKOR Tanggal Tanggal Tanggal

Usia < 3 tahun 4

Usia 3 – 7 tahun 3
Usia 7 – 13 tahun 2
Usia ≥ 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki - laki 2
Jenis kelamin Perempuan 1
Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi ( Respiratorik, dehidrasi, anemia, 3
anoreksia, sinkop, pusing )
Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Lupa akan keterbatasan dirinya 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4
Pasien menggunakan alat bantu/bayi dilettakkan dalam 3
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan/sedasi/anastesi dalam 24 jam 3
Pembedahan/sedasi/anastesi dalam 48 jam 2
Pembedahan/sedasi/anastesi dalam > 48 jam atau tidak 1
menjalani pembedahan/sedasi/anastesi
Penggunaan multiple: sedative,obat hipnosis, barbiturate, 3
fenotiazi, anti depresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
KLASIFIKASI RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY DAN TINDAKAN YANG HARUS DILAKUKAN

Risiko Tinggi : Skor ≥ 12 Risiko Rendah : Skor 7 - 11

1.Beri Penanda risiko jatuh dan pasang kancing kuning 1.Lakukan Observasi secara berkala setiap
shift
2.Lakukan Observasi secara berkala setiap 2 jam 2.Bed site rel tempat tidur selalu terpasang
3.Bed site rel tempat tidur selalu terpasang 3.Letakkan bel pasien dengan baik
sehingga mudah dijangkau oleh pasien
4.Letakkan bel pasien dengan baik sehingga mudah 4.Lantai jangan sampai licin
dijangkau oleh pasien
5.Lantai jangan sampai licin
6.Libatkan keluarga,berikan edukasi pencegahan risiko
jatuh
Nama Petugas : Nama Petugas :
Nama Keluarga Pasien: Nama Keluarga Pasien:

IMC/CM/RM/152
IMC/CM/RM/152