ENDOKRIN

GANGGUAN TIROID

Tirotoksikosis paling sering disebabkan oleh penyakit Graves, yang merupakan kelainan
autoimun di mana antibodi perangsang tiroid (TSAb) yang diarahkan melawan reseptor thyrotropin
menimbulkan respons biologis yang sama dengan hormon perangsang tiroid (TSH).
Hipotiroidisme paling sering disebabkan oleh gangguan autoimun yang dikenal sebagai Hashimoto
(Dipiro edisi 10).

Berdasarkan bentuk:
1. Difus: Pembesaran kelenjar merata, bagian kanan dan kiri kalenjer sama-sama membesar dan disebut
strauma
2. Nodul: terdapat benjolan seperti bola, bias tunggal/banyak, bias padat/berisi cairan (kista), dapat
berupa tumor jinak/ganas
Berdasarkan kelainan fungsi:
1. Hipertiroid: Tirotoksisitas, kelebihan hormon tiroid
2. Hipotiroid: kekurangan atau berhentinya hormon tiroid
3. Eutiroid: bentuk kelenjar tidak normal, tapi fungsi normal

Diagnosis Total T3 dan T4 TSH Plasma Manifestasi Klinik

Hipertiroidisme Tinggi Rendah Hipertiroid
Hipotiroidisme Rendah Tinggi Hipotiroid
 Respon terhadap MMI dan PTU terlihat dalam 4 sampai 6 minggu dan oleh karena itu terapi β-
blocker dapat dilakukan secara bersamaan untuk mengurangi gejala adrenergik. Respon maksimal
biasanya terlihat dalam 4 hingga 6 bulan; pengobatan biasanya berlanjut selama 1 hingga 2 tahun, dan
terapi dipantau oleh tanda-tanda dan gejala klinis dan dengan mengukur konsentrasi serum TSH dan
tiroksin bebas (T4).
Terapi ajuvan dengan β-blocker mengontrol gejala adrenergik tirotoksikosis tetapi tidak
memperbaiki gangguan yang mendasarinya; yodium juga dapat digunakan sebagai tambahan dalam
persiapan untuk operasi dan akut untuk badai tiroid.
 Kondisi Obat Mekanisme Dosis Kontraindikasi Efek samping
Levotiroksim Kontrol transkripsi 1,7 mcg / kg / hari pada Hipersensitivitas Angina,
DNA dan sintesis orang dewasa yang sehat <50 terhadap aritmia,
protein; terlibat dalam tahun, anak-anak yang levothyroxine tekanan darah
metabolisme; pertumbuhan dan sodium atau meningkat,
mempromosikan pubertasnya lengkap komponen apa serangan
glukoneogenesis, pun dari jantung,
meningkatkan Titrasi dosis setiap 6 minggu. formulasi; Kecemasan,
pemanfaatan dan MI baru atau emosi labil,
mobilisasi simpanan Catatan: Untuk pasien> 50 tirotoksikosis; kelelahan,
glikogen, dan tahun atau pasien dengan insufisiensi demam, sakit
merangsang sintesis penyakit jantung, rujuk ke adrenal yang kepala,
protein, meningkatkan dosis lansia. tidak terkoreksi hiperaktif,
laju metabolisme basal susah tidur,
Alopecia
Hipotiroid Leothironin Menggantikan hormon Hipotiroidisme Ringan: Pasien dengan Pembengkakan
tiroid endogen dan -Dosis awal: 25 mcg/hari diagnosis pada wajah,
memberikan efek sekali sehari; dapat adrenal kortikal bibir, lidah,
fisiologisnya dengan ditingkatkan hingga 25 mcg adrenal yang atau
mengendalikan setiap 1 atau 2 minggu belum dikoreksi, tenggorokan
transkripsi DNA dan -Dosis pemeliharaan: 25 tirotoksikosis Anda, rambut
sintesis protein. Efek ini hingga 75 mcg / hari yang tidak rontok
pada DNA diperoleh diobati dan sementara
dengan mengikat Hipotiroidisme Bawaan: hipersensitif (terutama pada
liothyronine ke reseptor -Dosis awal: 5 mcg/hari terhadap salah anak-anak)
tiroid yang melekat sekali sehari; tingkatkan satu dari
pada DNA. peningkatan 5 mcg per hari konstituen aktif.
setiap 3 hingga 4 hari sampai
respons yang diinginkan
tercapai
Methimazole Menghambat sintesis Awal: 15 mg/hari dalam 3 Hipersensitif; Edema,
hormon tiroid dengan dosis terbagi (kira-kira setiap menyusui (per vaskulitis,
menghalangi oksidasi 8 jam) untuk hipertiroidisme produsen; depresi,
yodium di kelenjar ringan; namun, analisis kantuk,
tiroid, menghalangi 30-40 mg/hari pada ahli dan AAP demam, sakit
kemampuan yodium hipertiroidisme cukup berat; menyatakan kepala,
untuk bergabung 60 mg / hari pada obat ini dapat vertigo,
dengan tirosin untuk hipertiroidisme berat; digunakan pada lopecia,
membentuk tiroksin dan ibu menyusui) dermatitis,
triiodothyronine (T3), Pemeliharaan: 5-15 mg/hari pruritus, ruam
tidak menonaktifkan (dapat diberikan sebagai kulit, urtikaria
sirkulasi T4 dan T3 dosis harian tunggal pada
Hipertiroid
banyak pasien)
PTU Berikatan dengan Oral: 300-400 mg/hari dalam Hipersensitivitas Sakit kepala,
peroksidase tiroid dan dosis terbagi setiap 6-8 jam. , cedera hati sakit perut atau
dengan demikian Pada pasien dengan yang muntah,nyeri
menghambat konversi hipertiroidisme berat, goiter mengakibatkan otot atau sendi,
iodida menjadi iodin. yang sangat besar, atau gagal hati, pusing, merasa
Tiroid peroksidase keduanya, dosis awal transplantasi ngantuk,
biasanya mengubah biasanya 400 mg/hari; hati, atau rambut rontok.
iodida menjadi iodin Pemeliharaan: 100-150 kematian,
(melalui hidrogen mg/hari dalam dosis terbagi
peroksida sebagai setiap 8-12 jam.
kofaktor).
 DIABETES MELLITUS

Gejala: polifagi (banyak makan), poliuria (banyak buang air kecil), dan polidipsi
(banyak minum).
Diabetes digolongkan menjadi dua tipe utama, yaitu tipe I dan tipe II.
Keterangan: Pada tipe I, pasien lebih cenderung memiliki berat badan rendah dan mengalami
ketoasidosis, sedangkan pada tipe II cenderung obesitas.

Klasifikasi penyakit diabetes

Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut
- Autoimun
- Idiopatik
Tipe 2 Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin
relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin
DM Diabetes melitus kehamilan
gestasional
Untuk pasien berumur >60 tahun, disarankan kadar glukosa darah lebih tinggi dari pada biasa
(puasa <150 mg/dL and sesudah makan <200 mg/dL), demikian pula kadar lipid, tekanan darah,
dll mengacu pada batasan kriteria pengendalian sedang.
 DAFTAR HIPOGLIKEMIK ORAL DI INDONESIA
Lam
Dosis
a
Golongan Mekanisme Obat Mg/tab harian Frek/hari Efek samping Manfaat Resiko Waktu
kerja
(mg)
(jam)
Sulfonilurea Meningkatka Glibenklamid 2,5 dan 5 2,5-20 12-24 1-2 Hipoglikemia, 1. Efek 1. Risiko
n sekresi Glipizid 5. 10 5-20 12-16 1 terutama obat hipoglikemik hipoglikemia 2.
insulin Gliklazid 30,60,80 40-320 10-20 1-2 longacting; kuat Berat badan ↑
Glikuidon 30 15-120 6-8 1-3 peningkatan berat 2.
Glimepirid 1, 2, 3,4 1-8 24 1 badan; ruam, Menurunkan
hepatotoksik; komplikasi Sebelum
intoleransi alkohol mikrovaskula makan
dan hiponatremia r
(jarang terjadi)
Glinid Meningkatka Repaglinid* 0,5;1;2 1-16 4 2-4 Hipoglikemia, Glukosa 1. Resiko
n sekresi Nateglinid* 60-120 180-360 4 3 peningkatan berat postprandial ↓ hipoglikemia
insulin badan 2. Berat badan ↑
Tiazolidinedion Menambah Pioglitazone 15. 30 15-45 24 1 Anemia ringan; 1. Tidak 1. Berat badan ↑
sensitifitas retensi cairan dan menyebabkan 2. Edema, gagal Tidak
terhadap edema; Hipokalemia jantung bergantu
insulin peningkatan berat 2. HDL ↑ 3. 3. Risiko fraktur ng
badan; edema TG ↓ 4. CVD meningkat pada jadwal
makula; fraktur event ↓ wanita makan
pada wanita menopaus
Penghambat Menghambat Akarbose 50, 100 100-300 3 Gangguan 1. Tidak 1. Efektivitas
Alfa- absorpsi pencernaan: perut menyebabkan penurunan A1C
Glukosidase glukosa kembung, diare. hipoglikemia sedang
Peningkatan tes 2. Glukosa 2. Efek samping Bersama
fungsi hati terlihat darah gastrointestinal suapan
pada dosis >50 mg postprandial ↓ 3. Penyesuaian pertama
pada pemberian 3. CVD event dosis harus
tiga kali sehari ↓ sering dilakukan
akarbosa
Biguanid Menekan Metformin 500, 850, 500- 6-8 1-3 Gangguan 1. Tidak 1. Efek samping Bersama/
produksi 1000 3000 pencernaan: mual, menyebabkan gastrointestinal sesudah
glukosa hati kram, diare; Hipoglikemia 2. Risiko makan
 dan asidosis laktat 2. asidosis laktat
menambah (jarang terjadi) Menurunkan 3. Defisiensi vit.
sensitifitas kejadian CVD B12 4.
terhadap Kontraindikasi
insulin pada CKD,
asidosis,
hipoksia,
dehidrasi

Penghambat Modulator Vildagliptin* 50 50-100 24 1-2 Sakit kepala, 1. Tidak 1.angioedema,

DPP-IV inkreatin, Sitagliptin* 25,50,100 25-100 12-24 1 nasofaringitis, menyebabkan urtica atau efek
meningkatkan Saxagliptin* 5 5 24 1 hipoglikemia hipoglikemia dermatologis
sekresi insulin Linagliptin* 5 5 24 1 (dengan 2. Ditoleransi lain yang Tidak
yang Sulfonilurea), dengan baik dimediasi bergantu
diperlukan ruam (jarang respon imun ng
saat makan terjadi) 2. Pancreatitis jadwal
akut makan
3. Hospitalisasi
akibat gagal
jantun
Penghambat Menghambat Dapagliflozin* 5, 10 5-10 12-24 1 hipoglikemia. 1. Tidak 1. Infeksi
SGLT-2 penyerapan vulvovaginitis, menyebabkan urogenital
kembali balanitis, infeksi Hipoglikemia 2. Poliuria
glukosa di saluran kemih, 2. Berat 3. Hipovolemia /
Tidak
tubuli distal pusing, nyeri badan ↓ 3. hipotensi pusing
bergantu
ginjal punggung, disuria, Tekanan 4. LDL ↑
ng
poliuria, darah ↓ 4. 5. Creatinin ↑
jadwal
peningkatan Efektif untuk
makan
hematokrit, semua fase
penurunan klirens DM
kreatinin ginjal,
dislipidemia
Keterangan : * Tidak terdapat dalam Formularium Nasional 2018 (FORNAS)
  Insulin
DM tipe I : penggunaan insulin sebelum merencanakan kehamilan. Human insulin adalah pilihan
dalam pengobatan ini. Insulin lispro dan aspart tidak boleh diganti selama masa kehamilan, sedanglan
long-acting analogs bagaimanapun harus dihentikan dan diganti.
DM tipe II atau GDM yang gula darahnya tidak dapat terkontrol dengan baik melalui diet, harus
mendapatkan terapi insulin. Penggunaan glukokortikoid dan tokolitik harus dibatasi agar tidak terjadi
toleransi karbohidrat, disamping itu pengontrolan kondisi metabolik sangat disarankan ketika obat ini
diberikan.

Algorithm For Adding/Intensifying Insulin

 TULANG DAN SENDI

ACUTE PAIN

Definisi: Istilah 'nyeri akut' mengacu pada rasa sakit yang telah ada kurang dari tiga bulan

Patofiologi: interaksi kompleks antara jaringan saraf dan imun dalam sistem saraf perifer dan pusat
(SSP) sebagai respons terhadap rangsangan sensorik aferen yang menghasilkan conscious experience
yang kita kenal sebagai nyeri.

Assestment nyeri:

P Paliative factors Apa yang membuat nyeri terasa

lebih baik?
Provocative faktor Apa yang membuat nyeri terasa
makin buruk?
Q Quality Deskripsikan nyeri
R Radiation Lokasi nyeri?
S Severity Kekuatan nyeri?
T Temporal factor Apakah intensitas nyeri berubah
pada waktu tertentu?

Gejala
Dapat digambarkan sebagai tajam, kusam, seperti kejutan, kesemutan, menembak, memancar,
berfluktuasi intensitas, dan bervariasi di lokasi (ini terjadi dalam hubungan yang tepat waktu dengan
yang jelas
rangsangan berbahaya)
Tanda-tanda
Hipertensi, takikardia, diaforesis, midriasis, dan pucat, tetapi tanda-tanda ini tidak bersifat diagnostik
■ Dalam beberapa kasus tidak ada tanda-tanda yang jelas
■ Kondisi komorbiditas biasanya tidak ada
■ Hasil pengobatan umumnya dapat diprediksi

Tes laboratorium
■ Nyeri selalu subyektif
■ Ada tes laboratorium khusus untuk rasa sakit
■ Nyeri paling baik didiagnosis berdasarkan deskripsi pasien dan
sejarah

Algoritma
Terapi
NONFARMAKOLOGI
FARMAKOLOGI
Analgesik non opioid Acetaminophen, NSAID
Analgesik opioid Mophin (first line)
Adjuvant analgesia Bila pelu, biasanya pada kronis pain

NONFARMAKOLOGI
• penggunaan terapi nonfarmakologis  (kalau bisa) menjadi terapi lini pertama, baik tunggal
atau dalam kombinasi dengan analgesik yang sesuai.
• Aplikasi panas atau dingin, pijatan, relaksasi, akupunktur, dan olahraga.
• Transcutaneous electrical nerve stimulation(TENS), terapi nonfarmakologis yang umum
digunakan, dapat mengurangi rasa sakit dengan meningkatkan jalur decending inhibitory secara
alami di dalam SSP.

FARMAKOLOGI
1. Analgesik non opioid
a. Acetaminophen terapi lini pertama pada beberapa keadaan penyakit yang berhubungan
dengan nyeri, seperti osteoartritis

Mekanisme Menghambat sintesis prostaglandin di sistem saraf pusat dan secara

periferal menghambat pembentukan impuls nyeri
Dosis 325-1000 mg setiap 4-6 jam
ESO Hepatotoksik, ruam
Antidotum NAC

b. NSAID manajemen nyeri tulang yang berhubungan dengan kanker dan untuk pengobatan
jangka pendek dalam manajemen low back pain kronis
  pilihan tergantung  ketersediaan, biaya, farmakokinetik, karakteristik farmakologis,
dan profil efek samping.
 Beralih dari satu ke obat lain (minimal 1 bulan)
 NSAID topikal  efektivitas yang sama seperti NSAID oral dengan keamanan dan
tolerabilitas dalam terapi artritis sendi kecil atau superfisial

Mekanisme Menghambat aktivitas COX1 dan COX2

ESO GI (gastritis, perdarahan, perforasi), ginjal (nekrosis papiler ginjal,
penurunan bersihan kreatinin), sistem kardiovaskular (retensi natrium
dan cairan, peningkatan tekanan darah), dan sistem saraf pusat (SSP)
(gangguan) fungsi kognitif, sakit kepala, pusing).
Dosis Ibuprofen: 200-400 mg tiap 4-6 jam
**lainnya terlampir

2. Analgesik opioid
Mophin Banyak klinisi menganggap morfin sebagai agen lini pertama pengobatan nyeri
sedang hingga berat

Mekanisme Mengikat reseptor opiat di SSP, menyebabkan penghambatan jalur nyeri;

menghasilkan depresi SSP
ESO Semua obat opioid berpotensi menyebabkan efek samping termasuk
sembelit, retensi urin, sedasi, depresi pernapasan, mual dan muntah

Dosis Morphin: drug of choice severe pain

PO 5–30 mg tiap 3–4 jam
IM 5–10 mg tiap 3–4 jam
IV 1–2.5 mg tiap 5 min prn

Overdosis opioid
“Opioid overdose triad” 3 gejala (WHO):
• Pin point Pupils
• Koma
• Depresi Pernafasan.
• Antidotum: NALOXONE (Dosis awal 0,4 mg-2 mg diberikan secara intravena)

KEHAMILAN
• Paling aman acetaminophen

• Untuk meminimalkan risiko janin dosis efektif terendah, terutama pada akhir kehamilan, dan
pilih analgesik hanya setelah peninjauan yang cermat terhadap riwayat medis atau pengobatan.

• HINDARI penggunaan NSAID setelah kehamilan 32 minggu, karena kemungkinan antiplatelet

atau efek perdarahan yang berkepanjangan.

• Opioid juga harus digunakan dengan hati-hati, terutama dalam dosis yang lebih tinggi pada akhir
kehamilan

DOSIS
 GOUT
Definisi: Merupakan penyakit pada sendi yang disebabkan karena deposisi atau penumpukan krista
asam urat pada ruang sendi, menyebabkan reaksi inflamasi yang menghasilkan rasa sakit yang hebat,
erythema (kulit kemerahan) dan pembengkakan sendi.

Patofisiologi: a) overproduksi asam urat, b) underekskresi asam urat

Obat- obat penyebab GOUT: diuretik thiazide, niacin, pirazinamid, siklosporin, aspirin dosis rendah
(jarang), ethanol, etambutol, levodopa memblokir sekresi asam urat di ginjal

Presentasi klinis:

Umumnya ditandai timbulnya nyeri, pembengkakan, dan inflamasi akut pada sendi
metatarsophalangeal ("podagra"), dan kemudian, dalam urutan frekuensi, punggung kaki, pergelangan
kaki, tumit, lutut, pergelangan tangan, jari, dan siku. Hingga 90% pasien dengan gout akan mengalami
podagra

Gejala dan tanda

Demam ringan, nyeri, eritema, hangat, pembengkakan, dan radang pada sendi yang terlibat.

Tes laboratorium
Peningkatan kadar asam urat serum; leukositosis.

Tes diagnostik lain

radiografi  menunjukkan pembengkakan asimetris dalam sendi atau kista subkortikal tanpa erosi

Terapi
Tujuan dalam pengobatan asam urat adalah untuk menghentikan serangan akut, mencegah
serangan artritis gout berulang, dan mencegah komplikasi yang terkait dengan deposisi kronis kristal
urat dalam jaringan

o Untuk sebagian besar pasien, serangan akut  antiinflamasi nonsteroid (NSAID),

kortikosteroid, atau colchicine.
o Dalam kasus yang lebih parah, pengaruhi beberapa sendi atau menyebabkan nyeri intensitas
tinggi kombinasi terapi obat

NONFARMAKOLOGI
• Imobilisasi.
• Aplikasi es adalah yang paling efektif.
• tetapi aplikasi panas dapat memperburuk
FARMAKOLOGI
Gout akut • NSAID (indomethacin paling fave~)
• Colchicine
• Kortikosteroid
Jangka panjang • Allopurinol
(hiperurisemia) • Probenesid
Agen lain: losartan (dengan hipertensi), sulfinpirazone dan
Fenofibrat (Gout dengan dislipidemia)
Algoritma terapi

1. Serangan akut
a. NSAID

Mekanisme Menghambat aktivitas COX1 dan COX2

ESO GI (gastritis, perdarahan, perforasi), ginjal (nekrosis papiler ginjal,
penurunan bersihan kreatinin), sistem kardiovaskular (retensi natrium dan
cairan, peningkatan tekanan darah), dan sistem saraf pusat (SSP) (gangguan)
fungsi kognitif, sakit kepala, pusing).
Dosis indometacin: 25-50 mg 4 kali sehari selama 3 hari, lalu diturunkan selama 4-
7 hari

perhatian Tidak disarankan untuk tukak lambung, gagal jantung kongestif,

hipertensi tidak terkontrol, insufisiensi ginjal, penyakit arteri koroner,
penggunaan bersama antikoagulan atau antiplatelet.
b. Clocichine

Mekanisme Mengurangi motilitas leukosit, menurunkan fagositosis pada sendi dan

produksi asam laktat, sehingga mengurangi pengendapan kristal urat yang
sebabkan respon inflamasi.
ESO anorexia, diarrhea, nausea, vomiting
Dosis Dosis: PO 1,2 mg initially, diikuti oleh 0,6 mg 1 jam kemudian
perhatian • Pregnancy risk C (po), D (parenteral)
• Pengurangan dosis diperlukan pada pasien dengan insufisiensi
ginjal

c. Kotikosteroid

Mekanisme Mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit

polimorfonuklear dan membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler;
menekan sistem kekebalan dengan mengurangi aktivitas dan volume sistem
limfatik
ESO anorexia, diarrhea, nausea, vomiting
Dosis PO 30–60 mg prednison setiap hari × 3–5 hari, lalu diturunkan dalam 5 mg
selama 10-14 hari sampai penghentian

IM Triamcinolone acetonide 60 mg IM sekali, atau methylprednisolone

100–150 mg / hari × 1–2 hari

Intraartikular Triamcinolone acetonide 10–40 mg (sendi besar), 5–20 mg

(sendi kecil)
perhatian • Pregnancy risk C (po), D (parenteral)
• Pengurangan dosis diperlukan pada pasien dengan insufisiensi
ginjal
 2. Hiperurisemia jangka panjang
a. Allopurinol

Mekanisme menghambat xanthine oksidase, enzim yang bertanggung jawab untuk

konversi hipoksantin menjadi xantin menjadi asam urat.
ESO reaksi hipersensitivitas (segera hentikan bila adanya tanda rash/ ruam),
bone marrow suppression, hepatotoksik
Dosis 100-800 mg setiap hari untuk mencapai serum konsentrasi <6 mg / dL
(<357 μmol / L)
Kontraindikas Hipersensitivitas terhadap allopurinol
i
b. Probenecid

Mekanisme Secara kompetitif menghambat reabsorpsi asam urat pada tubulus

proksimal, sehingga meningkatkan ekskresi dan mengurangi kadar serum
asam urat
Dosis 250 mg twice daily, titrasi sampai 500-2.000 mg / hari (target serum urate
konsentrasi <6 mg / dL [<357 mol / L])
Kontraindikas Hipersensitivitas terhadap probecid atau komponen formulasi; terapi aspirin
i dosis tinggi; diskrasia darah; batu ginjal asam urat; anak-anak <2 tahun

KEHAMILAN
Gout akut jarang terjadi pada wanita hamil. Lebih umum hiperurisemi

Allopurinol (Gout During Pregnancy and Lactation, 2012; Gout in pregnancy: a case report and review
of the literature,2015)
 SAKIT KEPALA/NYERI KEPALA

Menurut kriteria HIS (International Headache Society) yang diadopsi oleh PERDOSSI, nyeri kepala
dibedakan menjadi: nyeri kepala primer dan sekunder

1. Nyeri kepala primer: apabila tidak ditemukan adanya kerusakan struktural maupun metabolik
yang mendasari nyeri kepala. Contoh: nyeri kepala migren, nyeri kepala tipe tegang atau TTH
(Tension Type Headache), nyeri kepala klaster dan sefalgia trigeminal-otonomik yang lain
2. Nyeri kepala sekunder: apabila nyeri kepala didasari oleh adanya kerusakan struktural atau
sistemik. Contoh: nyeri kepala karena adanya gangguan struktural seperti HIV, kanker,
meningitis, tumor metastasis, dan gangguan intra kranial
MIGREN TTH KLASTER
Lokasi Unilateral Bilateral unilateral

Karakteristik Berdenyut atau rasa menekan atau nyeri yang

menusuk mengikat band- membosankan,
like atau seperti dibor,
holocephalic pedih atau hebat
Intensitas Sedang-berat Ringan-sedang Berat
Durasi 4–72 jam 30 menit sampai 7 15 sampai 180
hari menit
Gejala bertambah berat Nyeri tidak lakrimasi, kongesti
dengan aktivitas bertambah pada nasal, rhinorrhoea,
fisik yang rutin aktivitas fisik berkeringat di
dan diikuti dengan rutin, tidak kening dan wajah,
nausea dan atau didapatkan mual miosis, ptosis,
fotofobia dan tapi bisa ada edema. Selama
fonofobia fotofobia atau serangan sebagian
fonofobia besar pasien
gelisah atau agitasi

MIGRAIN

A. Terapi Migrain Akut

Dosis ESO KI Mekanisme

Analgetik dan OAINS (Migrain akut ringan-sedang)
Aspirin (A) 500 -1000 iritasi saluran anak dan remaja di inhibitor selektif dan
mg per 4-6 cerna dengan bawah usia 16 ireversibel enzim
jam perdarahan tahun dan ibu siklooksigenase-1 (COX-1)
ringan yang menyusui, tukak yang mengakibatkan
asimptomatis; saluran cerna, penghambatan langsung dari
memanjangnya asma biosintesis prostaglandin dan
bleeding time; tromboxan dari asam
bronkospasme; arakidonat. Selain itu, juga
dan reaksi kulit menghambat agregasi
 pada pasien trombosit.
hipersensitif
Ibuprofen (A) 400 –800 pusing, sakit Kehamilan menghambat siklooksigenase-1
mg per 6 kepala, trimester akhir, dan 2 sehingga menghambat
jam dispepsia, diare, pasien dengan sintesis prostaglandin.
mual, muntah, ulkus peptikum
nyeri abdomen, (ulkus duodenum
konstipasi, dan lambung),
hematemesis, hipersensitivitas,
melena, polip pada hidung,
perdarahan angioedema,
lambung, ruam. asma, rinitis, serta
urtikaria
Parasetamol (B) 500 -1000 hipersensitivitas, gangguan fungsi Paracetamol menunjukkan aksi
mg per 6-8 ruam kulit, hati berat, analgesik dengan penyumbatan
jam kelainan darah hipersensitivitas. perifer pada generasi impuls
(termasuk nyeri.
trombositopenia,
leukopenia,
neutropenia),
hipotensi
Kalium 50 -100 mg
diklofenak per hari
(powder) dosis
tunggal
Antimuntah
Antimuntah oral atau per rektal dapat digunakan untuk mengurangi gejala mual dan muntah dan
meningkatkan pengosongan lambung (B)
Metokloperamid 10mg efek obstruksi Metoklopramid adalah
Anak-anak ekstrapiramidal gastrointestinal, benzamida tersubstitusi dengan
maks. 0,5 (terutama pada perforasi atau sifat prokinetik dan antiemetik.
mg/kgbb anak-anak dan perdarahan; 3-4 Ini merangsang motilitas
sehari. dewasa muda), hari setelah saluran pencernaan bagian atas
Suppositori
hiperprolaktine operasi dan mempercepat peristaltik
a 2-3x
mia, tardive gastrointestinal; lambung tanpa merangsang
sehari 20
dyskinesia pada feokromositoma; sekresi lambung, bilier atau
mg. pemakaian epileptik, gejala pankreas, yang mengarah pada
lama; ekstrapiramidal peningkatan pengosongan
mengantuk, dari tipe lambung dan waktu transit
gelisah, diare, parkinson, usus. Ini memblokir reseptor
depresi, sindrom menyusui dopamin dan reseptor serotonin
neuroleptik (pada dosis yang lebih tinggi)
malignan, ruam di zona pemicu kemoreseptor
kulit, pruritus, SSP.
udem
Domperidone 10mg oral kadar prolaktin prolaktinoma, meningkatkan peristaltik
dan 30mg naik Hipokalaemia, esofagus, menurunkan tekanan
rektal (kemungkinan hipomagnesaemia, sphincter esofagus, motilitas
galaktore dan hiperkalemia, lambung dan peristaltik, dan
ginekomasti), CHF, perdarahan meningkatkan koordinasi
penurunan saluran cerna,gastroduodenal, sehingga
libido, ruam dan obstruksi mekanis memfasilitasi pengosongan
reaksi alergi atau perforasi. Ggnlambung dan mengurangi
lain, reaksi hati sedang sampai waktu transit usus halus.
distonia akut berat.
Agonis 5HT1
Golongan Triptan oral dapat digunakan pada semua migran berat jika serangan sebelumnya belum dapat
dikendalikan dengan analgesik sederhana (A)
Sumatriptan 100mg (50 mengantuk, pernah menderita menyebabkan vasokonstriksi
mg efektif kenaikan kecelakaan arteri kranial dan / atau
pada tekanan darah serebrovaskular penghambatan proses inflamasi
beberapa yang menetap, atau serangan neurogenik di SSP. Penundaan
pasien) hipotensi, iskemik menetap; pengosongan lambung yang kecil
maksimal braditardia atau penyakit vaskular namun signifikan juga terjadi.
300 mg takikardia, perifer; hipertensi
sehari gangguan sedang dan berat.
penglihatan, LANSIA di atas
kolitis iskhemik, 65 tahun, ANAK
sindroma dan REMAJA di
Raynoud, bawah 18 tahun,
kejang (seizure); tidak
eritrema pada direkomendasikan
lokasi .
penyuntikan;
iritasi hidung
dan gangguan
pengecap pada
penggunaan
semprot hidung.
Eletriptan 40-80 mg, mulut kering, kecelakaan yang menyebabkan penyempitan
maks. 80 dispepsia, nyeri mempengaruhi pembuluh darah intrakranial
mg sehari abdominal, cerebrovaskular dan pengurangan peradangan
takikardi, yang pernah steril terkait dengan transmisi
astenia, terjadi atau neuron antidronik, sehingga
mengantuk, serangan iskemik mengurangi migrain
ataksia, transient (transient
gangguan ischaemic);
berbicara, penyakit vaskular
miastenia, perifer. ANAK
mialgia, dan REMAJA di
faringitis, bawah 18 tahun,
berkeringat tidak
direkomendasikan
Naratriptan 2,5 mg bradikardi atau Menyebabkan vasokonstriksi
maksimal 5 takikardi, dan pengurangan pembentukan
mg sehari gangguan edema pada meninges sehingga
penglihatan, mengurangi migrain, serta
kolitis iskemik. menghambat aktivitas saraf
trigeminal.
Ergotamin tidak direkomendasikan untuk migrain akut (A).

B. Terapi profilaksi migrain:

Prinsip umum :
- Obat harus dititrasi perlahan sampai dosis efektif atau maksimum untuk meminimalkan efek
samping.
- Obat harus diberikan 6 sampai 8 minggu mengikuti dosis titrasi.
- Pilihan obat harus sesuai profil efek samping dan kondisi komorbid pasien.
- Setelah 6-12 bulan profilaksi efektif, obat dihentikan secara bertahap.
•Beta bloker
 a. Propanolol 80-240 mg per hari sebagai terapi profilaksi lini pertama (A).
b. Timolol 10-15 mg dua kali/hari, dan metropolol 45-200 mg/hari, dapat sebagai obat profilaksi
alternatif (A)
•Antiepilepsi
a. Topiramat 25-200 mg per hari untuk profilaksi migrainepisodik dan kronik (A).
b. Asam valproat 400-1000 mg per hari untuk profilaksi migrain episodik (A).
•Antidepresi
a. Amitriptilin 10-75mg, untuk profikasi migrain (B).
•Obat antiinflamasi non steroid
a. Ibuprofen 200 mg 2 kali sehari (B)
 CHRONIC PAIN

Nyeri kronis adalah nyeri yang terus-menerus terjadi selama 3 bulan atau lebih.

Penyebab : cedera, infeksi, radang sendi, obesitas, kerusakan pada saraf, kelainan bentuk tulang
belakang

Pengobatan :
1. Analgesik :
Nama obat Mekanisme Dosis Efek samping Kontraindikasi
Parasetamol Menghambat Dewasa dan geriatri : Oral, Penggunaan jangka Hipersensitivitas
sintesis rektal: 325-650 mg tiap 4-6 panjang dan dosis
prostaglandin jam atau 1000 mg 3-4 berlebihan atau
dalam sistem x/hari; jangan melebihi 4 overdosis dapat
saraf pusat g/hari menyebabkan
dan secara kerusakan hati, lihat
periferal Pediatri : usia <12 tahun: pengobatan pada
menghambat 10-15 mg/kg/ dosis setiap 4- keadaan darurat
pembentukan 6 jam sesuai kebutuhan; karena keracunan.
impuls nyeri; jangan melebihi 5 dosis (2,6
g) dalam 24 jam
Ibuprofen Menghambat Dewasa dan geriatric : Oral: Pusing, sakit kepala,
enzim 200-400 mg/ dosis setiap 4- dispepsia, diare,
cyclooxygena 6 jam mual, muntah
se-1 dan 2
(COX-1 dan Pediatri : Oral: 4-10
2) secara mg/kg/dosis setiap 6-8 jam
Aspirin reversibel, Dewasa dan geriatric : Oral: Iritasi saluran cerna
yang 325-650 mg setiap 4-6 jam
menghasilkan hingga 4 g / hari
penurunan
pembentukan Pediatri : Oral, rektal: 10-15
prekursor mg / kg / dosis setiap 4-6
prostaglandin jam, hingga total 4 g / hari
;
Kodein Mengikat Dewasa dan geriatric : oral : Mual, muntah, Hipersensitivitas
reseptor opiat 30 mg setiap 4-6 jam sesuai konstipasi, dan rasa , kehamilan
di SSP, kebutuhan mengantuk. Dosis
menyebabkan yang lebih besar
penghambata Pediatri : dosis > 1,5 mg / menimbulkan
n jalur nyeri kg berat badan tidak depresi napas dan
yang dianjurkan hipotensi
Morfin meningkat, Oral : 5-20 mg tiap 4 jam;
mengubah dosis dapat ditingkatkan
persepsi dan sesuai dengan kebutuhan
Oksikodon respons Dewasa dan geriatric : Oral:
terhadap 0,6-1,5 mL / dosis setiap 3-4
nyeri jam

Pediatri : Oral : 0,01-0,02

mL / kg / dosis setiap 3-4
jam
2. Antidepresan : amitriptyline, imipramine, clomipramine, desipramine, doxepin, dan nortriptylin.
3. SNRIs (Serotonin and Norepinephrine Reuptake Inhibitor) : venlafaxine, duloxetine.
4. Antikonvulsan : carbamazepine, phenytoin.
 RHEUMATOID ARTHRITIS

Rheumatoid arthritis adalah gangguan inflamasi kronis dan progresif pada sendi.

Algoritma rheumatoid arthritis pada awal penyakit

Algoritma rheumatoid arthritis pada pasien >6 bulan

(Dipiro ed.9, hal. ketik 28)

I. DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs)
Semua DMARD memiliki beberapa ciri yang sama yaitu bersifat relatif slow acting yang
memberikan efek setelah 1-6 bulan pengobatan kecuali agen biologic yang efeknya lebih awal.
Pasien AR yang diagnosisnya sudah tegak harus mendapatkan DMARD sedini mungkin kecuali ada
kontra indikasi. Idealnya dalam waktu 3 bulan sejak timbulnya gejala. Pengobatan AR dengan
DMARD belum terbukti keamananya sehingga tidak bisa diberikan pada pasien hamil.

Catatan : Pemberian loading dose pada leflunomide sudah tidak dianjurkan lagi
(Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)
a. Methotrexat
 Dewasa : Oral: 7,5 mg seminggu sekali atau 2,5 mg setiap 12 jam selama 3 dosis /
minggu, tidak melebihi 20 mg / minggu
 Pediatri : Oral, I.M.:10 mg / m2 sekali seminggu, kemudian 5-15 mg / m2 / minggu
sebagai dosis tunggal atau sebagai 3 dosis terbagi yang diberikan 12 jam terpisah
 Geriatri : Oral: Awal: 5-7,5 mg / minggu, tidak melebihi 20 mg / minggu
 KI : Hipersensitif terhadap metotreksat; gangguan ginjal/hati yang parah;, penyakit hati
alkoholik, AIDS, diskrasia darah yang sudah ada sebelumnya; kehamilan; menyusui
(DIH ed.17)

b. Sulfasalazine
 Dewasa dan geriatri : Oral (tablet salut enterik): Awal: 0,5-1 g / hari; naikkan dosis
mingguan menjadi 2 g / hari dalam 2 dosis terbagi; maksimum: 3 g / hari (jika respons
terhadap 2 g / hari tidak memadai setelah 12 minggu perawatan) (DIH ed.17).
 Pediatri : usia >2 tahun, serangan akut 40-60 mg/kg bb sehari, pemeliharaan 20-30
mg/kg bb/hari (pionas.pom.go.id).
 KI : Hipersensitivitas terhadap salisilat dan sulfonamida; anak usia < 2 tahun
(pionas.pom.go.id).
c. Klorokuin basa
  Dewasa dan geriatri : Oral: 250 mg (150 mg basa) sekali sehari; kurangi dosis setelah
respons maksimal; umumnya membutuhkan 3-6 minggu. Catatan: Tidak dianggap
sebagai agen lini pertama (DIH ed.17).
 Pediatri : 3 mg/kg/hari. Hentikan penggunaan jika selama 6 bulan tidak terjadi
perubahan (honestdocs.id)
 KI : Hipersensitivitas terhadap klorokuin (DIH ed. 17)
d. Siklosporin
 Dewasa : Oral: awal: 2,5 mg / kg / hari, dibagi dua kali sehari; dapat ditingkatkan 0,5-
0,75 mg / kg / hari jika respon yang tidak cukup terlihat setelah 8 minggu pengobatan;
peningkatan dosis tambahan dapat dilakukan lagi pada 12 minggu (dosis maksimum: 4
mg / kg / hari). Hentikan jika tidak ada manfaat yang terlihat setelah 16 minggu terapi
(DIH ed.17)
 Usia <18 tahun tidak dianjurkan (pionas.pom.go.id).
 KI : pada fungsi ginjal yang abnormal, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi yang
tidak terkendali, dan malignansi (pionas.pom.go.id).

II. Agen Biologik

Beberapa DMARD biologik dapat berkaitan dengan infeksi bacterial yang serius, aktif
kembalinya hepatitis B dan aktivasi TB. Mengingat hal ini, perlu pemeriksaan awal dan
pemantauan serius untuk infeksi. Efek samping DMARD biologik yang lain adalah reaksi infus,
gangguan neurologis, reaksi kulit dan keganasan.

(Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014)

a. Etanercept
 Dewasa dan geriatric : Dosis 1x seminggu: 50 mg 1x seminggu
Dosis 2x seminggu: 25 mg diberikan 2x seminggu (tiap 72-96 jam) (DIH ed.17)
 Pediatri : Dosis 1x seminggu: 0,8 mg / kg (max: 50 mg / dosis) 1x seminggu
Dosis 2x seminggu: 0,4 mg / kg (max: 25 mg / dosis) 2x seminggu (tiap 72-96 jam) (DIH
ed.17)
 KI : kehamilan, menyusui, infeksi aktif (pionas.pom.go.id).
b. Infliximab
 Dosis : 3 mg/kg bb infus intravena diulang pada minggu ke 2 dan 6 serta ke-8. Jika respon
tidak memadai dapat dipertimbangkan untuk dilakukan penyesuaian dosis sampai 10
mg/kg bb atau pemberian obat diulang setiap 4 minggu (pionas.pom.go.id).
  KI : kehamilan, menyusui, infeksi yang berat
(pionas.pom.go.id)
c. Rituximab
 Dewasa dan geriatric : 1000 mg pada hari 1 dan 15 dalam kombinasi dengan metotreksat
 KI : Tidak ada kontraindikasi yang tercantum dalam label pabrikan
(DIH ed.17)

III. Kortikosteroid
Berikan kortikosteroid dalam jangka waktu sesingkat mungkin dan dosis serendah mungkin
yang dapat mencapai efek klinis.
 Dosis rendah kortiksteroid setara prednison < 7,5 mg sehari dan dosis sedang 7,5 mg – 30
mg sehari.
 Mengurangi peradangan dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan
membalikkan peningkatan permeabilitas kapiler
 Efek samping yang dapat ditimbulkannya seperti hipertensi, retensi cairan, hiperglikemi,
osteoporosis, katarak dan kemungkinan terjadinya aterosklerosis dini
(Perhimpunan Reumatologi Indonesia, 2014).

IV. OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid)

OAINS menghambat sintesis prostaglandin, yang hanya sebagian kecil dari inflamasi. Memiliki
sifat analgesik dan anti-inflamasi dan mengurangi kekakuan, tetapi tidak memperlambat
perkembangan penyakit atau mencegah erosi tulang atau deformitas sendi.

(Dipiro ed.9, hal. ketik 44)

 OSTEOARTHRITIS
Osteoartritis (OA) adalah kelainan progresif umum yang mempengaruhi sendi diarthrodial yang
menahan berat badan, ditandai dengan penurunan progresif dan hilangnya tulang rawan artikular,
pembentukan osteofit, nyeri, keterbatasan gerak, deformitas, dan kecacatan.

Rekomendasi pengobatan untuk osteoartritis pinggul dan lutut (OA)

Rekomendasi pengobatan untuk osteoartritis tangan (OA)

Keterangan :
1st : Parasetamol (Tidak mengiritasi lambung. Drug of choice bagi pasien dengan masalah ginjal)
2nd : AINS (Memberikan rasa nyaman pada pasien dengan masalah persendian kronis, tetapi juga
menimbulkan masalah GI yang serius. PPI dan misoprostol dapat mengatasi GI yang merugikan
pada NSAID)
3rd : COX-2 inhibitor (Mengatasi ESO dari NSAID, tetapi dikontraindikasikan terhadap pasien dengan
riwayat kardiovaskuler)
(Dipiro ed.9, hal. ketik 10-13)