IDENTITAS RUMAH SAKIT

RSUD Dr. Soetomo

APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

Nabilla Andasari Putri, S. Farm., Apt

SURAT PESANAN
Nomor : SPSLO/201911/13318 Surabaya, 24 April 2020

Kepada : PBF PT. HARI SEHAT

Di Jl. Genteng Kali No.67, Genteng, Kec. Genteng, Kota SBY, Jawa Timur 60275

Nama Obat Bentuk dan Kekuatan Sediaan Satuan Jumlah

Domperidone tablet 10 mg x 50's Box 30

Lisinopril tablet 10 mg x 30's Box 50

Dextrose infus 40% 25 mLx 10's Box 300

Vaksin Influenza suspensi 0,5 mL syringe Box 50

Tamoxifen tablet 20 mg x 30's Box 50

Asam traneksamat tablet 500 mg x 100's Box 30

Azithromycin injeksi 500 mg Vial 30

Bag Valve Mask Alat Kesehatan Pcs 10

(BVM) anak

Alcohol Swabs Alat Kesehatan Box 50

Foley catheter No. Alat Kesehatan Pcs 30

14

(Nasogastrik) NG Alat Kesehatan Pcs 100

tube No. 6 Fr
 Needle 23 G Alat Kesehatan Box 30

Endotracheal Tube Alat Kesehatan Pcs 100

(ETT) No. 4

Apoteker Penanggung jawab

TTD
CAP RSUD Dr.
Nama : Nabilla Andasari Putri, S. Farm., Apt
Soetomo
SIPA No : 18011886/SIPA_25.05/2024/1788
Rangkap : 3
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA
Nomor : SPSLO/201912/02168

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nabilla Andasari Putri, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Rumah Sakit

Mengajukan pesanan psikotropika kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat : Jl. Raya Jemursari No.41, Jemur Wonosari Kec. Woncolo, Kota Surabaya, Jawa
Timur 60237
Telepon : (031) 8477836

Dengan psikotropika yang dipesan adalah :

1. Diazepam injeksi 5 mg/mL 2 mL x 30 30 box

Psikotropika tersebut akan digunakan untuk :

Nama Sarana : Instalasi Farmasi Rumah Sakit RSUD Dr. Soetomo
(Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Instalasi Farmasi Klinik)*
Alamat Sarana : Jl. Mayjen Prof. Dr. Moetopo No. 6-8, Airlangga, Kec. Gubeng, Kota Surabaya, Jawa
Timur 60286
Surabaya, 24 April 2020
Apoteker Penanggung jawab

CAP RSUD
Dr. Soetomo
TTD
Rangkap : 3 Nama : Nabilla Andasari Putri, S. Farm., Apt
SIPA No : 18011886/SIPA_25.05/2024/1788
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor : SLO3-12/19

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nabilla Andasari Putri, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Rumah Sakit

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat : Jl. Raya Jemursari No.41, Jemur Wonosari Kec. Woncolo, Kota Surabaya, Jawa
Timur 60237
Telepon : (031) 8477836

Dengan narkotika yang dipesan adalah :

1. Codein tablet 10 mg 250's 10 botol

Narkotika tersebut akan digunakan untuk :

Nama Sarana : Instalasi Farmasi Rumah Sakit RSUD Dr. Soetomo
(Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Instalasi Farmasi Klinik)*
Alamat Sarana : Jl. Mayjen Prof. Dr. Moetopo No. 6-8, Airlangga, Kec. Gubeng, Kota Surabaya, Jawa
Timur 60286
Surabaya, 24 April 2020
Apoteker Penanggung jawab

CAP RSUD Dr.

TTD
Soetomo

Nama : Nabilla Andasari Putri, S. Farm., Apt

Rangkap : 3 SIPA No : 18011886/SIPA_25.05/2024/1788
 SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor : SLO3-12/19

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Nabilla Andasari Putri, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Rumah Sakit

Mengajukan pesanan narkotika kepada :

Nama Distributor : PBF Kimia Farma
Alamat : Jl. Raya Jemursari No.41, Jemur Wonosari Kec. Woncolo, Kota Surabaya, Jawa
Timur 60237
Telepon : (031) 8477836

Dengan narkotika yang dipesan adalah :

1. Morfin injeksi 10 mg/mL 1 mL x 10's

Narkotika tersebut akan digunakan untuk :

Nama Sarana : Instalasi Farmasi Rumah Sakit RSUD Dr. Soetomo
(Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Instalasi Farmasi Klinik)*
Alamat Sarana : Jl. Raya Jemursari No.41, Jemur Wonosari Kec. Woncolo, Kota Surabaya, Jawa Timur
60237
Surabaya, 24 April 2020
Apoteker Penanggung jawab

CAP RSUD Dr.

TTD
Soetomo

Nama : Nabilla Andasari Putri, S. Farm., Apt

Rangkap : 3
SIPA No : 18011886/SIPA_25.05/2024/1788