FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

A. Pengkajian
1. Identitas Klien :
Nama : …………………………………….
Umur : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Suku : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

2. Identitas Penanggung :
Nama : …………………………………….
Umur : …………………………………….
Agama : …………………………………….
Pekerjaan : …………………………………….
Suku : …………………………………….
Alamat : …………………………………….

3. Anamnese :hari/tanggal..................................pukul...................

4. Alasan kunjungan Saat ini :…………………………………….……………………

5. Riwayat kesehatan lalu

 Penyakit yang pernah diderita :
 Jantung : ...........................................................
 Hipertensi : ...........................................................
 Diabetes : ...........................................................
 Asma : ...........................................................

 Riwayat penyakit yang lalu / operasi : ...........................................................

 Riwayat penyakit keluarga dan keturunan :

 Jantung : ...........................................................
 Hipertensi : ...........................................................
 Diabetes : ...........................................................
 Asma : ...........................................................
 Gemeli : ...........................................................

6. Genogram (tiga generasi)

7. Riwayat Obstetri (Kebidanan)

 Riwayat Menstruasi :
 Menarche : ...........................................................
 Siklus : ...........................................................
 Lamanya : ...........................................................
 Banyaknya : ...........................................................
  Warna : ...........................................................
 Dismenorhoe : ...........................................................
 HPHT : ...........................................................
 HPL : ...........................................................

 Riwayat Perkawinan :
 Status perkawinan : ...........................................................
 Umur waktu kawin : ...........................................................
 Lama perkawinan : ...........................................................
 Riwayat kehamilan ini :
 Pergerakan anak dirasakan pertama
kali : ...........................................................
 Hamil muda :
 Rasa lelah : ...........................................................
 Mual muntah yang lama : ...........................................................
 Nyeri perut : ...........................................................
 Panas menggigil : ...........................................................
 Imunisasi : ...........................................................

 Hamil Tua :
 Sakit kepala : ...........................................................
 Perdarahan : ...........................................................
 Edema : ...........................................................
 Status Obstetri : G......P.... A.... usia kehamilan ........... minggu

 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Umur Jenis Anak Nifas

No Tahun Tempat Penolong Penyulit
kehamilan persalinan JK BB PB

 Riwayat keluarga berencana :

8. Riwayat Psikososial
 Kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ..............................................
 Respon terhadap kehamilan

9. Pola kegiatan sehari-hari :

 Pola Nutrisi
 Sebelum hamil : ...........................................................
 Hamil : ...........................................................

 Pola Eliminasi
 BAK : ...........................................................
 BAB : ...........................................................
  Pola aktivitas : ...........................................................

10. Pemeriksaan Fisik

 Tanda-tanda vital
 Keadaan umum : ...........................................................
 Kesadaran : ...........................................................
 Tekanan darah : ...........................................................
 Nadi : ...........................................................
 Suhu badan : ...........................................................
 Respirasi : ...........................................................
 BB : ...........................................................
 TB : ...........................................................

 Sistem penglihatan : ...........................................................

 Sistem pendengaran
 Sistem penciuman
 Sistem pencernaan
 Sistem pernapasan
 Sistem kardiovaskuler
 Sistem persyarafan
 Sistem endokrin
 Sistem urogenital
 Sisem integumen
 Sistem muskuloskeletal
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
: ...........................................................
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11. Pemeriksaan Obstetri

 Inspeksi
 Bekas luka operasi : ...........................................................
 Arah pembesaran : ...........................................................

 Palpasi
 LI : ...........................................................
 L II : ...........................................................
 L III : ...........................................................
 L IV : ...........................................................

 Auskultasi
 Djj : ...........................................................

 Perkusi
 Refleks patela : ...........................................................

12. Pemeriksaan laboratorium

  Urine : ...........................................................

 Darah : ...........................................................

13. Pengobatan : ...........................................................

B. Klasifikasi Data

 Data Subyektif : ...........................................................

 Data Obyektif : ...........................................................

C. Analisa Data

D. Asuhan Keperawatan